陳 凱，姚 婧，楊 華 ，包永生

(1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肺病科，江蘇 蘇州 215101；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流持續(xù)受限，呼吸道癥狀持續(xù)存在為主要臨床特征的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，患病率及致殘致死率均較高[1]。中國(guó) COPD 患病率和傷殘損失壽命年率呈上升趨勢(shì)[2]。西醫(yī)治療雖能有效緩解癥狀和并發(fā)癥，但難以有效阻止COPD肺功能的下降和疾病的持續(xù)進(jìn)展。COPD較多在中醫(yī)的“肺脹”“久咳”喘證”等疾病的范圍。孟景春教授是江蘇省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，從事臨床工作60余年。孟老師強(qiáng)調(diào)研讀經(jīng)典要和臨床實(shí)踐工作緊密結(jié)合，在集各名家之長(zhǎng)和不斷研巧總結(jié)中融會(huì)貫通，對(duì)于COPD的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下，為防治COPD提供借鑒。

1 COPD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

COPD發(fā)病機(jī)制并未完全明確。西醫(yī)認(rèn)為 COPD 的發(fā)病與吸煙、吸入職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，空氣污染，呼吸道感染、遺傳因素以及肺發(fā)育不良相關(guān)。慢性氣道炎癥、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化物/抗氧化物失衡、自身免疫、細(xì)胞凋亡、基因多態(tài)性等均參與了慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[3]。孟老認(rèn)為COPD的發(fā)病主要有以下幾個(gè)方面：①外邪侵襲：《河間六書(shū)·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣皆令人咳嗽”。久咳、喘證、哮病等病證歷久不愈，痰濁潴留，壅阻肺氣，氣之出納失常。②肺脾腎虛：《醫(yī)學(xué)入門》謂：“痰源于腎，動(dòng)于脾，客于肺”。肺脾腎虛損而以肺虛為初、脾虛為源、腎虛為基，氣虛為本，直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸。肺氣虛為COPD 的始發(fā)病機(jī)。肺虛不固，復(fù)為邪所乘，宣發(fā)肅降失司，肺不布津，痰濁滋生內(nèi)阻于肺。肺病及脾，脾失運(yùn)化則不能正常的運(yùn)化水液，痰濁可上蘊(yùn)于肺中，升降不利，發(fā)為咳痰喘。腎主水，腎氣衰微則攝納無(wú)權(quán)，腎陽(yáng)虛弱，蒸化水液失職，水邪泛濫，聚而成痰。現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為治節(jié)失司，機(jī)體肺、脾、腎三臟正氣虛弱，給病邪以可乘之機(jī)，而無(wú)法發(fā)揮正氣的固護(hù)作用，為痰飲的產(chǎn)生提供了環(huán)境[4-5]。③痰飲、痰瘀互結(jié)：《血證論》曰“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道。不得升降，氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。臟腑氣化功能失調(diào)，津液輸布障礙，或內(nèi)外合邪，肺氣郁閉，氣虛則血行無(wú)力，無(wú)以助心行血，內(nèi)生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物。痰瘀阻滯氣道，遇感引觸，易發(fā)展成肺脹之咳嗽喘息，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿疾病發(fā)展的始末。宋康教授認(rèn)為COPD病機(jī)為痰瘀互結(jié)、肺脾腎虧虛，彼此之間互相影響，互相作用，從而使病情呈漸進(jìn)性加重[6]。

2 辨證論治

COPD病因復(fù)雜，孟老師強(qiáng)調(diào)辨證論治，重視分期辨證、整體辨證論治。其認(rèn)為COPD急性期多為痰、瘀、熱互結(jié)，應(yīng)先以治標(biāo)，以清熱、祛痰、化瘀為治則，以期肺司宣肅，外邪得除；緩解期則為本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)緩則治本，或標(biāo)本兼顧，補(bǔ)肺脾腎，以期肺得散布津液，脾得運(yùn)化精微，腎得蒸化水液，痰飲得化。

2.1 疏風(fēng)宣肺、清解外邪 肺氣充盛則宗氣旺，氣機(jī)通暢，血液暢行。肺失宣肅致氣機(jī)不暢，津液不布，凝聚成痰，痰凝日久，阻遏脈絡(luò)，阻滯氣血而成瘀。故臨床COPD患者多見(jiàn)喘息氣粗、咳嗽、咳白黏痰、喉間痰鳴，氣促動(dòng)則尤甚[7]。孟景春教授認(rèn)為COPD 患者久患肺病，肺氣衛(wèi)外功能不足，衛(wèi)表不固，外邪更易入侵機(jī)體。疏散外邪，肺氣得宣，肅朝百脈，通泄腑氣。在臨床上選用炙麻黃、杏仁、桔梗、枳殼、延胡索。

2.2 補(bǔ)氣溫陽(yáng)、活血化瘀 《丹溪心法·咳嗽篇》曰：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。肺病日久，直接影響臟腑氣血的功能，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，陰虛則肺血脈失于濡養(yǎng)而滯澀，陽(yáng)虛則血脈失于溫煦而凝滯，導(dǎo)致水濕停滯，痰飲內(nèi)生，痰阻氣血而終至血瘀，痰瘀互結(jié)而發(fā)病。肺蘊(yùn)伏痰，遇感引觸，成為COPD 反復(fù)發(fā)作的重要原因。近年來(lái)的研究結(jié)果顯示[8]，COPD急性期患者體內(nèi)存在著顯著的高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進(jìn)，改善凝血狀態(tài)可防治肺部血栓的形成，有助于改善肺循環(huán)、降低肺部支氣管痙攣，改善肺功能。孟景春教授認(rèn)為陽(yáng)氣得復(fù)，溫煦功能正常，使瘀血得除，通腑泄?jié)?，肺氣通調(diào)，咳喘乃平。臨證多采用當(dāng)歸、川芎、丹參、葶藶子、桃仁、紅花、赤芍，伍以黨參、陳皮、白術(shù)，化瘀而不傷正?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為[9]活血化瘀祛痰法的實(shí)質(zhì)是改善肺器官血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)，使瘀血得除，氣血調(diào)和，痰濁隨之而泄，肺之生理功能得以恢復(fù)，故咳喘自愈。

2.3 清熱化痰、降氣平喘 虛則生痰。肺虛可致肺失宣降，水津不能布散輸布，停聚為痰；脾主運(yùn)化，各種原因?qū)е缕⑽高\(yùn)化失常，水濕不化聚而成痰；腎主水，久病腎虛或勞欲傷腎，腎陽(yáng)衰微，失于蒸化，水液不得溫化聚而為痰。痰飲形成，貯存肺間，阻遏氣機(jī)，影響血行，則咳逆、短氣持續(xù)難已?！度遽t(yī)精要》曰“痰能生火，火能生痰”。清熱使痰無(wú)助長(zhǎng)之因，痰消而熱無(wú)孕育之源。孟教授重視痰與熱之間的關(guān)系，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，久而生熱，痰隨火而升降，火引痰而橫行，強(qiáng)調(diào)氣順降火以清利其痰，痰氣舒則咳者止，在臨床中經(jīng)常選用桑白皮、麻黃、半夏、瓜蔞、茯苓、桔梗、陳皮、杏仁、甘草、白術(shù)、魚(yú)腥草。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明[10-11]，清熱化痰法具有明顯的清熱滌痰、降氣平喘作用，治療COPD急性期患者臨床療效確切，在祛痰效果、降低痰液黏度、改變痰液性質(zhì)方面效果良好，通過(guò)整體調(diào)節(jié)機(jī)體不適，能更好地改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，提高患者肺功能水平，改善患者炎癥水平、氣道黏液高分泌狀態(tài)及血液流變學(xué)指標(biāo)。

2.4 補(bǔ)肺固表，溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi) 肺主宣發(fā)肅降，為氣之主。肺病日久導(dǎo)致肺氣虧虛，肺氣虛弱則宗氣不濟(jì)，肌表不固，感受外邪后誘發(fā)其急性發(fā)作。同時(shí)肺虛無(wú)力貫心脈則血運(yùn)無(wú)力而生血瘀，臨床可見(jiàn)心悸、胸悶、甚至唇青舌紫等癥狀。肺氣虛失治節(jié)是COPD的基本病機(jī)，導(dǎo)致肺血管重構(gòu)。肺主治節(jié)是對(duì)氣、血、水的治理調(diào)節(jié)，使之發(fā)揮正常生理功能，通過(guò)益氣固本為主來(lái)恢復(fù)其主治節(jié)功能[12]。孟景春教授認(rèn)為COPD 的病位主要在肺，患者久患肺病，肺氣虧虛，衛(wèi)外功能減弱，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢。若津液不足或?qū)崯醾?，凝聚成痰飲隨肺氣上逆。治療以補(bǔ)肺溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)為綱領(lǐng)，扶補(bǔ)臟腑虛弱，選用桂枝、干姜、人參、白術(shù)，以溫藥和之，使得升降有序，氣血通暢，攻而不傷正，伐而不傷本。

2.5 健脾益氣，升降相宜 “脾為生痰之源”，脾氣虧虛，氣血乏源。肺病及脾，子盜母氣，終致肺脾兩虛。脾運(yùn)的強(qiáng)弱影響肺氣的盛衰，脾氣虛而失健運(yùn)，不得濡養(yǎng)肺臟，肺氣上逆發(fā)咳喘。脾臟受納、腐熟、化生水谷精微，生成衛(wèi)氣，固護(hù)全身肌表。扶助脾土，既益氣健脾又能充養(yǎng)肺氣，達(dá)到土旺金生。培土生金法補(bǔ)益脾臟為核心，從肺脾論治，通過(guò)補(bǔ)脾益氣的方法補(bǔ)益肺氣，減緩氣道重構(gòu)，改善肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量，阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展[13-14]。孟景春教授重視調(diào)理中焦氣機(jī)，脾升降輔肺之宣降，在臨床中經(jīng)常采用培土生金法治療本病，臨證時(shí)多采用人參、黨參、白術(shù)、茯苓、麥冬、山藥、半夏、陳皮、木香、砂仁等以健脾助運(yùn)。

2.6 補(bǔ)益腎氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng) 肺腎金水相生，肺傷及腎，金不生水，氣機(jī)水液運(yùn)動(dòng)遲緩，水濕不化，水飲上犯而為痰，痰阻氣道，加重肺脹?！夺t(yī)貫》云：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無(wú)火者也?！狈尾恢鳉?，腎不納氣，會(huì)出現(xiàn)嗽咳，氣脹，喘息，氣促難續(xù)，動(dòng)則益甚[15]。孟景春教授認(rèn)為在腎則以氣陽(yáng)虛為主，氣虛之漸則致陽(yáng)虛。采用金水相生之法從腎療治兼顧肺臟，肺腎之陰互為其用。選用的臨床常用藥物有：黨參、熟地黃、茯苓、菟絲子、五味子、山萸肉、丹參。金水相生法借助五行相生相克理論，補(bǔ)益振奮腎中之陰陽(yáng)，以助肺生氣、生陰，對(duì)改善COPD患者癥狀、提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)肺功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量及預(yù)后具有積極的影響[16-17]。

3 典型病例

錢某，男，72歲。初診日期：2018年11月17日?；颊叻磸?fù)咳嗽咯痰20余年，伴氣促8年，2011年于外院診斷“慢性阻塞性肺疾病”。既往有吸煙史35年。近兩周患者因氣候變化受涼感冒誘發(fā)咳嗽、咳痰加重，痰較多，白黏，咯痰不利，清晨明顯，喘息憋氣，動(dòng)則尤甚，面色晦暗，呼吸急促，口渴喜飲，納差，眠可，大便干結(jié)，小便短赤。唇紺，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈細(xì)滑數(shù)。兩肺叩之呈過(guò)清音，呼吸音低，呼氣延長(zhǎng)，雙中下肺可聞及散在濕性啰音。在門診行心電圖、胸部CT檢查。肺CT檢查示有慢性支氣管炎表現(xiàn)或肺氣腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。中醫(yī)診斷為肺脹，證屬痰熱壅肺證。治療上應(yīng)清肺化痰，散結(jié)通瘀，降氣平喘。方藥：瓜蔞、桑白皮、魚(yú)腥草各20 g，浙貝母、黃芪、杏仁、桔梗、連翹、半夏、葶藶子、前胡各10 g，甘草6 g。15劑，水煎溫服。二診：患者自述咳嗽咳痰減輕，咯痰利，喘勢(shì)漸平，且思納食，二便調(diào)，繼服5劑。三診：患者無(wú)明顯咳嗽、咯痰，活動(dòng)后偶有氣短氣喘，精神胃納明顯改善，生活亦能自理，處方：黃芪30 g，熟地20 g，茯苓、白術(shù)各15 g，黨參、蛤蚧、五味子、山茱萸、麥冬、北沙參各10 g。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，無(wú)急性加重。

按：本案患者病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，實(shí)乃肺脾腎三臟俱虛，加之常易感外邪，進(jìn)而導(dǎo)致痰濁水飲、瘀血互阻。喘息憋氣，動(dòng)則加劇，此為元衛(wèi)二氣不足，導(dǎo)致肺氣壅滯。苔白膩為表寒肺熱征象。唇紺，舌質(zhì)暗紅苔白，脈弦滑結(jié)為陽(yáng)虛寒凝、痰瘀阻絡(luò)之象。感冒誘發(fā)COPD急性發(fā)作，出現(xiàn)邪郁化熱，灼傷肺津，痰熱蘊(yùn)伏于肺，阻塞氣道，氣機(jī)不利，削弱肺的宣降和主治節(jié)的功能，直接影響肺的布津行血以致津停成痰，血行淤滯，以痰濁瘀熱互結(jié)標(biāo)實(shí)為主。急則治其標(biāo)，法以宣肺化痰，散結(jié)通瘀為主。初診瓜蔞、浙貝母清化痰熱，桑白皮清泄肺熱，葶藶子、桔梗、杏仁宣肺化痰、寬胸降氣平喘，半夏、魚(yú)腥草燥濕化痰，下氣降逆，散結(jié)除痞，黃芩、連翹清熱化痰，甘草祛痰止咳，調(diào)和諸藥。二診患者癥狀減輕，續(xù)用前法。三診患者癥狀明顯改善，在喘息平定，寒熱消退，癥狀平穩(wěn)或癥狀輕微，則采用“緩則治其本”?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，脾虛則水濕內(nèi)停，積聚成痰。腎虛水液氣化不利，成痰成飲。治療宜健脾、益腎、調(diào)肺氣。方中黃芪入脾肺經(jīng)，益元?dú)?、壯脾胃；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，與黃芪合用則衛(wèi)表固肺氣盛；黨參、北沙參、麥冬益氣健脾、益胃生津，養(yǎng)陰清肺；茯苓淡滲利濕；熟地滋腎水而潤(rùn)肺金；蛤蚧、山茱萸溫補(bǔ)腎陽(yáng)；五味子性酸甘溫，上斂肺氣，下滋腎陰，諸藥合用，共奏補(bǔ)肺納腎健脾之功。穩(wěn)定期積極調(diào)治，使正氣回復(fù)，從而可提高本病的臨床治療效果。

4 小 結(jié)

中國(guó) COPD 患病率和傷殘損失壽命年率呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)藥治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效。孟景春教授認(rèn)為外邪侵襲、肺脾腎虛、痰飲、痰瘀互結(jié)為本病的主要病機(jī)，探求病機(jī)根本，臨證強(qiáng)調(diào)辨證論治，重視分期辨證、整體辨證論治。急性期多為痰、瘀、熱互結(jié)，應(yīng)先以治標(biāo)，以清熱、祛痰、化瘀為治則，主張“疏風(fēng)宣肺、清解外邪”以肅朝百脈，通泄腑氣，“補(bǔ)氣溫陽(yáng)、活血化瘀”使瘀血得除，通腑泄?jié)幔瑲庋{(diào)和，肺之生理功能得以恢復(fù)，“清熱化痰、降氣平喘”，強(qiáng)調(diào)氣順降火以清利其痰，痰氣舒則咳者止。緩解期則為本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)緩則治本，或標(biāo)本兼顧，補(bǔ)肺脾腎，“補(bǔ)肺固表，溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)”，使得升降有序，氣血通暢，“健脾益氣，升降相宜”，則運(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)肺氣，“補(bǔ)益腎氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)”則補(bǔ)腎填精，蒸化水液，痰飲得化。臨床實(shí)踐證明，孟景春教授在辨證論治指導(dǎo)下聯(lián)合西醫(yī)方案治療各階段COPD，療效可靠，改善患者的臨床癥狀及肺功能，且提高其生存質(zhì)量。