隋艷波，凌麗云，劉 莉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)簡稱“心衰”，是由于心臟結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致以心輸出量減少、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血、組織器官灌注不足等為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是臨床上的常見病、多發(fā)病,是眾多心血管疾病常見的直接死亡原因之一[1-2]。伴隨著老齡化的加劇，我國的心力衰竭發(fā)病率死亡率也逐年上升中。中醫(yī)學(xué)傳承已久，主張從整體出發(fā)，辨證施治，在降低心衰患者的發(fā)病率和死亡率，提高其生活質(zhì)量等方面有著大量臨證經(jīng)驗(yàn)和深厚的理論基礎(chǔ)，起著不可替代的作用，越來越受到人們的重視。心力衰竭病機(jī)是以氣虛為本，血瘀、水停為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)益氣、活血、利水結(jié)合論治的重要性。因其病因病機(jī)與氣、血、水關(guān)系密切，故本文結(jié)合仲景“血不利則為水”的理論，探討益氣活血利水法論治心衰，茲介紹如下。

1 “血不利則為水”的內(nèi)涵

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》：“寸口脈沉而遲……經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”仲景提出“血不利則為水”理論,闡述了血水相因?yàn)椴〉膬?nèi)在聯(lián)系，血不利代表的是血瘀的多種狀態(tài)，包括血液運(yùn)行不暢，流動(dòng)受到阻礙或血液郁結(jié)于經(jīng)脈或臟器之內(nèi)的一種病理狀態(tài);“血不利則為水”是指血瘀可導(dǎo)致津液輸布、代謝失常而致痰飲或水腫[3]。該理論斷闡明了血瘀致水的病機(jī)。

生理狀態(tài)下，津血同源。津血都是由脾胃氣化而來，同源于水谷精微，血和津液,都屬于陰，是液態(tài)樣物質(zhì)，都有濡潤的作用，生理?xiàng)l件下他們能相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。津液滲于脈中,即成為血液的組成部分，《靈樞·邪客》曰:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”，血液在脈道中從容和緩流利的運(yùn)行，不溢出脈外，依賴心氣的溫煦和推動(dòng)，肺氣在充沛的條件下條暢全身氣機(jī)，助心行血。脾所化生的水谷精微，上輸于肺，與吸入肺中之清氣相結(jié)合形成宗氣，宗氣盛則貫心脈行氣血，腎陽充則溫煦全身水液，共同推動(dòng)血液在脈道內(nèi)正常運(yùn)行。正所謂“血主濡之，水主潤之”，只有血和水在生理功能正常的情況下，才能各司其職，使得五臟六腑得以充養(yǎng)，四肢百骸得到滋潤[4]。病理狀態(tài)下，瘀血內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣滯則水停，另一方面，瘀血阻滯脈絡(luò)，血不循經(jīng)，一部分津液溢出脈外，輸布代謝異常，水液潴留，此為“病水”，日久形成有形的水腫。《靈樞·百病始生》中有云：“凝血蘊(yùn)里而不散……著而不去，而積成矣”，這是在記載中對(duì)血瘀致水最早的認(rèn)識(shí)。水停于內(nèi)，阻滯氣血運(yùn)行，進(jìn)一步加重瘀血，所以血、水二者既為病理產(chǎn)物，也可以是致病因素，更可相因?yàn)椴?。如《血證論》中所主張，血病與水停密切相關(guān)，長久的血瘀狀態(tài)，必將導(dǎo)致水液的停聚[5]。所以在治療上活血與利水并用可事半功倍。

2 心力衰竭病因的認(rèn)識(shí)

心力衰竭的病因主要是飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、感受外邪等因素導(dǎo)致心之氣血受損或不能通暢運(yùn)行，遷延日久，發(fā)為心力衰竭。或有臟腑功能失調(diào)，也可傳于心，與心合病，如肺脾腎的失常都可累及心。

飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，或素體肥胖，則易生痰濁。痰濁阻塞于脈道，則致血行瘀滯，日久可損及心氣，心氣虧虛與血瘀相互影響，逐漸出現(xiàn)氣虛血瘀水停的心力衰竭諸證。勞倦內(nèi)傷，傷及氣血，或情志失于調(diào)達(dá)，亦可導(dǎo)致心氣受損，無以運(yùn)血養(yǎng)心發(fā)為心力衰竭。心力衰竭也可由外邪犯心誘發(fā)，《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……發(fā)為心痹”描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中感染所引發(fā)的心力衰竭相似。

同時(shí)，其他臟腑病變也可導(dǎo)致心力衰竭，如《諸病源候論》中有記載，久咳肺病不愈，可至“腹?jié)M”“頭面腫”等心力衰竭的表現(xiàn)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺心病。由此可見，心力衰竭的病因較繁雜，不僅飲食、勞倦、外感、內(nèi)傷都可導(dǎo)致心力衰竭，其他臟腑病變也可并發(fā)心力衰竭[6]。

3 心力衰竭病機(jī)探討

隨著對(duì)慢性心力衰竭的深入了解，中醫(yī)對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸趨于一致，但稍有側(cè)重，張軍芳等[7]提出心力衰竭的主要病機(jī)是絡(luò)瘀水停、氣陽虛乏而后絡(luò)息成積，指出HF的病情發(fā)展與營衛(wèi) “由絡(luò)以通，交會(huì)生化”關(guān)系密切，并由此創(chuàng)立了“氣、水、血同治分消”的治療原則。戴雁彥等[8]認(rèn)為水飲，氣虛，血瘀三者相互作用，互相影響，都是心力衰竭的重要病理因素，而水飲的產(chǎn)生又與肺脾腎相互之間聯(lián)系緊密，孫靜等[9]通過體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)只是相對(duì)穩(wěn)定，并非絕對(duì)，慢性心力衰竭患者的體質(zhì)分布多為氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)，考慮與本病本虛的病機(jī)密切相關(guān)，是心力衰竭的始動(dòng)因素，并貫穿整個(gè)病程，影響心力衰竭的進(jìn)展。方顯明教授認(rèn)為HF病機(jī)以心的陽氣虛損為本，陽虛是在氣虛基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，是心力衰竭病機(jī)中不可或缺的因素，五臟虧虛也可與心合病，遷延至后期誕生瘀、痰、水等病理產(chǎn)物使心陽日衰，產(chǎn)生惡性循環(huán)[10]。

綜上各家所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛可兼有陽虛、陰虛,標(biāo)實(shí)為血瘀、痰飲、水停。筆者認(rèn)為，其核心病機(jī)可概括為“虛”“瘀”“水”。所謂“心主血脈”，心主血、心主脈生理機(jī)能的發(fā)揮都是以心氣的充沛為基礎(chǔ)。心力衰竭患者多是由一些原發(fā)病對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，如高血壓、冠心病等長期增加心臟負(fù)荷，遷延日久，必然心氣不足，心氣虛對(duì)應(yīng)可出現(xiàn)心悸、喘息、氣短、乏力等癥，并于活動(dòng)后明顯加重。因心力衰竭患者在心血管原發(fā)病的基礎(chǔ)上首先形成心氣的虧虛，而氣血津液是密切相關(guān)的，氣為血之帥，血為氣之母，心主血脈，只有心氣充盈才可推動(dòng)血液在脈管中正常運(yùn)行，發(fā)揮其營養(yǎng)和滋潤作用，全身的五臟六腑、四肢百骸才能得到血液的濡養(yǎng)，以維持正常的生命活動(dòng)。若心氣衰竭，則不能推動(dòng)血行,血運(yùn)不暢,漸致脈道不利，日久成瘀。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摗軣o氣,必停留而瘀?！彼曰颊咭部梢娦募?唇甲色澤紫暗，胸背刺痛,面色晦暗,舌有瘀斑,頸靜脈怒張等癥[10];氣虛無力統(tǒng)攝，血溢脈外也可成瘀，各種瘀血狀態(tài)即為“血不利”,血水皆屬陰，它們相互倚行，互宅互生，血不利則化為水，水津不布,流溢到脈外出現(xiàn)水飲和痰濁，表現(xiàn)為肢體水腫甚或胸腔積液，而水飲、痰濁兼雜瘀血可進(jìn)一步加重氣虛，患病日久,陽損及陰,還會(huì)出現(xiàn)陰陽俱損的惡候,又使瘀血、水飲、痰濁相互為患,最終形成惡性循環(huán),導(dǎo)致正氣愈虛,邪氣愈實(shí)。在心力衰竭的末期,形成陰陽兩虛兼瘀血內(nèi)阻、水飲內(nèi)停的本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之候。正如“水病累血,血病累氣”,可見心力衰竭主要循氣虛-兼有血瘀(或兼陰陽虛)-瘀血內(nèi)阻兼有水飲-陽衰陰絕的發(fā)展規(guī)律[11]。

4 心力衰竭的治療

近些年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的治療方法不斷取得進(jìn)步和完善，在理論研究和臨床實(shí)踐上都取得了很大的成就。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)在心衰的治療中也在發(fā)揮更多的作用，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)的特色是整體觀與辨證施治，大多以改善癥狀及預(yù)后為導(dǎo)向。所以在在心衰的中醫(yī)治療上，當(dāng)貼合本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，依據(jù)益氣活血利水法的大綱，各有側(cè)重，總結(jié)歸納其臨床治法特點(diǎn)如下。

4.1 益氣以治其本 《素問》記載:“百病生于氣也?！币蛲庑扒忠u、久病體虛、過度勞累等誘因使得心衰總以氣虛為先，氣屬陽，主推動(dòng)，人體正常生命活動(dòng)維持的關(guān)鍵之一在于氣的充沛，氣的充沛和通暢運(yùn)轉(zhuǎn)能激發(fā)和促進(jìn)人體臟腑功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)，亦能推動(dòng)全身血液的生成和運(yùn)行，故曰“氣為血之帥”，即氣能生血、氣能行血、氣能攝血。若心氣不足則血液無以運(yùn)行流動(dòng)，形成血瘀的病理狀態(tài)，心的功能也會(huì)受到影響，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中也提到：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管……亦發(fā)水腫”。王清任重視元?dú)?，提出元?dú)馓搫t心氣虛，心氣虛無力推動(dòng)血行，血行遲滯，遂出現(xiàn)血瘀，瘀血化水，則出現(xiàn)水腫[12]。

由此可見益氣在心衰的治療中當(dāng)屬于根本的地位，也是活血、利水法的基礎(chǔ)。心衰的患者病程遷延，心氣不足，此時(shí)在治療上應(yīng)先益心氣，心氣足則得以行血，血行則水行，才能從源頭上治療心力衰竭[13]。

常用治療HF的益氣藥有人參、黃芪等，組方上參芪益心湯與益氣強(qiáng)心飲等方劑在臨床試驗(yàn)中都取得了不錯(cuò)的療效，臨床實(shí)際上，根據(jù)患者陰陽偏虛也可以在此基礎(chǔ)上增加滋陰助陽的藥物。研究指出，人參皂苷是人參中的主要有效成分，可增強(qiáng)SOD活性、強(qiáng)心、清除超氧陰離子自由基等[14],蔡鎮(zhèn)[15]證實(shí)人參煎劑可以在一定程度上改善心功能、擴(kuò)血管、降低BNP水平,對(duì)慢性心力衰竭有不錯(cuò)的療效。李敏等[16]用可見分光光度法測(cè)定黃芪蛋白對(duì)自由基的清除能力,證實(shí)黃芪蛋白良好的抗氧化性。此外黃芪還有強(qiáng)心、調(diào)節(jié)微循環(huán)、擴(kuò)冠等作用,對(duì)于HF的預(yù)后及癥狀改善有明顯效果。宋婷婷等[17]采取腹主動(dòng)脈縮窄法建立慢性心力衰竭大鼠模型，并分成假手術(shù)組、模型組、西藥組、中藥組，結(jié)果表明，益氣強(qiáng)心飲能干預(yù)模型大鼠的Ca敏感受體激活，一定程度上阻止心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而延緩CHF的發(fā)生發(fā)展，其療效與西藥組基本相同。劉晶梅等[18]將94例CHF患者分為中醫(yī)治療組及西醫(yī)治療組，中醫(yī)組予參芪益心湯，觀察患者治療前后心臟彩超、BNP的不同，結(jié)果得出，參芪益心湯能改善慢性心力衰竭患者的心功能、增加活動(dòng)耐受力。

4.2 活血利水以治其標(biāo) 心力衰竭可由多種疾病發(fā)展而來，病程多遷延，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，所以活血法在心力衰竭的治療中也是該貫徹始終的，暢通血脈，可使心脈氣血調(diào)和。只有血運(yùn)行的暢通，才能營養(yǎng)周身，維持生命活動(dòng)。心力衰竭中瘀血可致心悸,胸悶胸痛,面色晦暗,唇甲青紫,瘀點(diǎn)瘀斑舌，活血法的運(yùn)用可使血瘀諸證得以改善。心力衰竭后期多兼有水腫。論治心力衰竭之水腫，應(yīng)結(jié)合“血不利則為水”的理論，兼用活血利水之法，在治療上，活血與利水法是相互配合相輔相成的，所以心力衰竭當(dāng)益氣活血利水并用,益氣的基礎(chǔ)上，又加以活血利水的方法，氣為血帥，氣足則血行，血行則水利。多管齊下使氣、血、水三者各司其職、各安其位。如此，既照應(yīng)了本虛，又處理了外在表現(xiàn)的實(shí)證，不但能夠使臨床癥狀好轉(zhuǎn)，減慢疾病進(jìn)程，亦可以改善其生活質(zhì)量[19]。

臨床常用活血與利水的藥物有川芎，丹參、三七、益母草、葶藶子等，方劑可見益氣活血利水方，它們?cè)趯?shí)際臨床中取得了較好的療效。川芎有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效,其提取物川芎嗪,可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善血管通透性改善微循環(huán),增加心泵血輸出量,降低心臟負(fù)荷,改善心功能[20],且川芎中的阿魏酸有較強(qiáng)的抗氧化作用,在心臟病、關(guān)節(jié)病及婦科病中被廣泛運(yùn)用。董順福等[21]通過測(cè)定丹參中抗氧化性及其清除自由基的能力,證實(shí)丹參抗氧化性及清除超氧陰離子自由基的能力最強(qiáng),且丹參素鈉使心力衰竭大鼠左室射血分?jǐn)?shù)提高,改變心臟超微結(jié)構(gòu)[22]。益母草可以營養(yǎng)心肌、對(duì)增加冠脈血流量也有一定作用，對(duì)水腫也有療效。谷屹松[23]觀察益氣活血利水方對(duì)冠心病心力衰竭患者心功能指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)益氣活血利水方組患者心功能指標(biāo)改善顯著。陳青等[24]發(fā)現(xiàn)結(jié)合益氣溫陽和活血利水法中藥湯劑(黃芪、葶藶子、益母草、丹皮、澤瀉、炒棗仁、太子參等)對(duì)HF治療能夠起到輔助作用,在聯(lián)合西藥治療時(shí)可有效改善神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低血中AngⅡ、BNP及ET等神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平。

由此可見，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究也證實(shí)了在心力衰竭的治療中益氣活血利水的重要性,益氣是治其根本,活血利水為治其標(biāo)。心力衰竭初期,心氣虛弱，推動(dòng)無力，氣虛是主要的病理基礎(chǔ)。這時(shí)治療應(yīng)當(dāng)益氣為主，若兼有陰陽虛者，可在益氣的基礎(chǔ)上有所側(cè)重。隨著疾病的發(fā)展，血瘀、水停的臨床證候發(fā)生及加重，治療上也應(yīng)當(dāng)著重活血利水，解除患者的主要癥狀，有所偏重。補(bǔ)氣、活血、利水,三法并用，互相促進(jìn)。同時(shí)應(yīng)注意扶正與祛邪的關(guān)系，做到扶正不留邪，祛邪不傷正[25]。

5 結(jié) 語

目前我國已進(jìn)入并將長期處于人口老齡化社會(huì),心血管疾病發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì),而心力衰竭是各種心血管疾病的最終階段，發(fā)病率也在持續(xù)升高[26-28]。中醫(yī)在治療心力衰竭時(shí),有其優(yōu)勢(shì)和特色,中醫(yī)注重整體觀,注重個(gè)體差異，在提高生活質(zhì)量,改善臨床癥狀等方面體現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢(shì)。本文從“血不利則為水”的理論入手探討心力衰竭，結(jié)合氣、血、水的關(guān)系，認(rèn)為心力衰竭病機(jī)是以氣虛為本，血瘀，水停為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了益氣、活血、利水結(jié)合論治的重要性，加深了對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)，為臨床治療和相關(guān)研究提供理論依據(jù)。