楊懷興，李 玲，趙相雨，雷 歡，鄧 媛，何俊安

（1．四川省第二中醫(yī)醫(yī)院兒科，四川 成都 610031；2．四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620010）

毛細(xì)支氣管炎是下呼吸道感染性疾病，高發(fā)年齡為1～6個(gè)月，主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促甚至進(jìn)行性的呼吸困難。是一種比較特殊的肺炎［1］。主要由病毒感染引起，治療包括氧療、控制喘憋、病原治療和免疫療法。解除氣道痙攣梗阻、改善通氣功能、改善癥狀是治療的關(guān)鍵。本病多在發(fā)病3～5天后癥狀加重，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重喘憋，病理改變?yōu)槊?xì)支氣管壁水腫、增厚、腺體增生，黏液分泌增多，分泌物排出困難，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管不同程度的阻塞［2］。治療關(guān)鍵在于快速清除黏液，暢通氣道，改善通氣功能，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作時(shí)霧化和口服用藥患兒都不易接受，故對(duì)治療產(chǎn)生一定影響。中藥塌漬外敷結(jié)合中藥保留灌腸可改善毛細(xì)支氣管炎（痰熱蘊(yùn)肺證、痰濕阻肺型）患兒氣道功能、促進(jìn)痰液排出，緩解癥狀，縮短病程，取得較好療效。

1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中兒科肺炎喘嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

痰熱蘊(yùn)肺型：主證為咳嗽，氣促、喘憋，喉間痰鳴，或泛吐痰涎。次證為發(fā)熱、煩躁，口干渴，咽赤，鼻翼扇動(dòng)、或伴三凹征，或伴口唇青紫，大便干或稀薄，小便黃。舌質(zhì)紅苔薄黃或黃膩，指紋紫、現(xiàn)于風(fēng)關(guān)或風(fēng)氣兩關(guān)。

痰濕阻肺型：主證為咳嗽，痰聲漉漉，大便稀。次證為低熱或不發(fā)熱，喘促鼻煽，食少納呆，小便略黃，舌質(zhì)淡苔潤(rùn)，指紋紫滯、現(xiàn)于氣關(guān)。

2 治療方法

中藥塌漬外敷藥用炙麻黃5g，杏仁8g，旋覆花9g，前胡9g，紫蘇子8g，葶藶子9g，桔梗9g，甘草3g，魚腥草10g，桑白皮10g，瓜蔞皮8g，貝母5g，海浮石12g。打粉后用大蒜汁、蜂蜜調(diào)成糊狀，塌漬外敷胸背部，紅外線燈烤20～30min。

中藥保留灌腸藥用大黃10g，厚樸15g，枳實(shí)15g，敗醬草15g，秦皮15g，柴胡12g，石膏25g，烏梅15g，青蒿10g。水濃煎后取液50mL灌腸并保留10～15min，每日1～3次。

3 驗(yàn)案舉隅

例1：陳某，男，1歲7月。因反復(fù)咳嗽、喘息1年余，復(fù)發(fā)加重7天入院。癥見(jiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性串咳，少痰，喘息、氣促，無(wú)發(fā)熱，精神尚可，飲食下降，睡眠較差，大小便正常。查咽部充血，扁桃體II°腫大，無(wú)異常分泌物。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕啰音，右肺明顯。雙側(cè)胸膜摩擦感未觸及。心前區(qū)未見(jiàn)異常搏動(dòng)，心界正常，心率106次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。輔助檢查：①肺炎支原體抗體（2019-11-14成都市婦女兒童中心醫(yī)院）陽(yáng)性（1∶160）。②胸部CT示（2019-12-07成都市婦女兒童中心醫(yī)院）右肺中葉、下葉節(jié)段不張，右肺上葉代償增大，右肺中葉、下葉肺不張，右肺中間段支氣管變窄，內(nèi)見(jiàn)條索狀稍高密度影；右側(cè)胸膜腔少許積液。③胸部CT示（2019-12-29本院）右肺下葉背段局部支氣管變窄，繼發(fā)阻塞性不張及炎癥，右側(cè)胸腔少量積液。小兒肌酶譜測(cè)定LDH 266.57U/L↑、HBDH 236.83U/L↑，血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷為肺炎喘嗽（痰熱蘊(yùn)肺證、痰濕阻肺型）。西醫(yī)診斷為毛細(xì)支氣管炎、阻塞性肺不張、右側(cè)胸腔積液、心肌損傷。兩年來(lái)反復(fù)肺部感染，出現(xiàn)咳嗽、喘息等，住院經(jīng)西醫(yī)治療后癥狀緩解，但咳嗽持續(xù)存在，此次入院后予擴(kuò)支氣管、對(duì)癥支持治療，同時(shí)予中藥塌漬配合中藥保留灌腸，每日1次，治療7日后無(wú)咳嗽喘息等。復(fù)查胸部CT示右肺中下葉含氣不佳，右肺下葉斑片狀模糊影并其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管影顯示?？紤]右肺中、下葉含氣不佳，肺發(fā)育不良？出院后隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患兒因先天肺發(fā)育不良，引起肺部反復(fù)感染出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀，雖經(jīng)西醫(yī)治療癥狀緩解，但不能完全康復(fù)。此次用西藥結(jié)合中藥塌漬配合中藥保留灌腸后，取得較好療效。原因在于中藥塌漬配合中藥保留灌腸能較好的促進(jìn)肺部痰液排出，加速炎變部位吸收。針對(duì)這種伴有先天肺發(fā)育不良患兒，治療關(guān)鍵在于加快痰液的排出，肺部炎癥的吸收，臨床單靠靜脈或口服給藥效果均不佳，通過(guò)中藥外敷胸背部促進(jìn)痰濁排出，中藥保留灌腸通腑泄熱，其癥將迎刃而解。

例2：范某，女，2歲3月。因反復(fù)咳嗽、喘息1月余，加重1天入院。癥見(jiàn)神清，精神欠佳，呼吸稍促，語(yǔ)言清晰，形體適中，自動(dòng)體位，聞及咳嗽、喘息、喉間痰響之音，舌質(zhì)紅苔白膩，指紋紫。體格檢查示T 36.3℃、P 120次/min、R 28次/min、Bp 105/87mmHg；咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)異常分泌物。頸軟、無(wú)抵抗，氣管居中，三凹征（+）。甲狀腺未捫及明顯腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量哮鳴音。雙側(cè)胸膜摩擦感未觸及。心前區(qū)未見(jiàn)異常搏動(dòng)，心界正常，心率120次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.24×109/L↑、LYMPH# 7.01×109/L↑、NEUT%36.70%↓、LYMPH% 57.30%↑、HGB 141.00g/L↑；PCT＜0.020ng/mL；C反應(yīng)蛋白測(cè)定（CRP）為8.2mg/L↑；呼吸道九聯(lián)檢示MP 陽(yáng)性（+）異常。胸部DR示右肺門影濃深并右肺門上區(qū)肺紋影密集密度稍高，炎性病灶？幕狀胸膜粘連。中醫(yī)診斷為肺炎喘嗽（痰熱蘊(yùn)肺證），西醫(yī)診斷為喘息性支氣管肺炎。予對(duì)癥支持西醫(yī)治療，結(jié)合中藥塌漬配合中藥保留灌腸，3天后咳嗽、喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再鞏固治療3天出院。

按：中藥塌漬外敷能清肺化痰、活絡(luò)祛瘀，改善癥狀。中藥保留灌腸能通腑瀉熱，宣降肺氣而平喘。兩者相互配合，能很好的宣肺化痰，調(diào)氣平喘。

4 討 論

毛細(xì)支氣管炎大多由于呼吸道的合胞病毒感染所引起，病毒感染后，主要侵犯直徑細(xì)小的毛細(xì)支氣管，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下充血、水腫、和腺體增生，黏液分泌增多，從而致毛細(xì)血管管腔狹窄甚至出現(xiàn)堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張。若累及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，則出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。目前治療方案上主要包括氧療、控制喘息、病原治療等［3］。

毛細(xì)支氣管炎屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”，“哮喘”范疇。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎三臟常不足，肺主氣，司呼吸，外合皮毛，感受外邪由口鼻而入，侵犯肺臟，肺氣郁閉，肺失清宣肅降，水液凝聚為痰，痰滯肺絡(luò)，阻于氣道，致肺氣上逆，發(fā)為咳喘，喉中痰鳴；若外邪入里化熱，熱邪熾盛，煉津?yàn)樘担禑峤唤Y(jié)，壅于氣道，痰隨氣逆，發(fā)為喘嗽多痰、喘息氣促等。

中藥塌漬可通過(guò)改善肺循環(huán)而促進(jìn)肺組織中的炎性分泌物的吸收［4］。大蒜中含有的硫化合物具有較強(qiáng)的抗菌消炎作用，大蒜還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能［5］。諸藥外敷于背部肺部啰音明顯處，可加速局部的血液循環(huán)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張、組織充血，改善肺微循環(huán)，促進(jìn)肺部炎性物質(zhì)的吸收。中藥保留灌腸可通過(guò)腸系膜滲透作用吸入體內(nèi)而發(fā)揮藥效。中醫(yī)認(rèn)為腸與肺相表里，故中藥灌腸能通腑瀉熱，從而達(dá)到宣降肺氣而平喘作用。中藥塌漬結(jié)合中藥保留灌腸療效較好。