莫元森，代 亮，劉 瓊

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300）

脛腓骨骨折后采取切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術經(jīng)過多年的臨床實踐，已經(jīng)成為治療脛腓骨骨折的有效方法。傳統(tǒng)的做法是術前大腿根部扎止血帶，根據(jù)血壓及體重設置止血帶壓力，術前開始充氣，止血帶的使用能夠清晰的顯露視野，方便手術，有利于提高骨折幾復位，提高手術的成功率。近年來，減少止血帶在手術治療脛腓骨骨折中的使用也取得較好療效。本研究觀察止血帶的使用對于脛腓骨骨折手術的效果，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2021年1月重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科住院治療脛腓骨骨折行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術的患者，符合統(tǒng)計分析要求，愿意參加本研究，簽署知情同意書，按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各30例。對照組男14例，女16例；平均年齡（45±3.5）歲；受傷部位為左側14例，右側16例。實驗組男13例，女17例；平均年齡（44±3.5）歲；受傷部位為左側18例，右側12例。兩組一般資料（性別、年齡、病程、體重、家族史、治療史）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫(yī)診斷參照《2019最新骨科中文指南》。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。

納入標準：①符合脛腓骨骨折診斷標準及中醫(yī)診斷標準；②年齡20～60歲；③需行脛腓骨骨折切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術；④簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重內(nèi)科疾病；②肝、腎功能不全；③甲亢等嚴重內(nèi)分泌疾??；④Hb≤9g/dL；⑤精神??；惡性腫瘤；妊娠或計劃妊娠，哺乳期婦女；⑥對試驗藥物可疑或明確過敏；⑦近2個月內(nèi)參加其他研究；⑧嚴重肢體障礙；⑨嚴重凝血功能障礙；⑩未簽署知情同意書；參加其他臨床試驗。

2 治療方法

對照組：術前大腿根部扎止血帶，根據(jù)個體情況設置止血帶壓力，手術縫合完畢后取下止血帶。

試驗組：手術過程中不使用止血帶。

所有手術操作全部由相同組醫(yī)師完成。使用器械由同一廠家提供同一批次的股骨鎖定鋼板。所用同一款止血帶。

3 觀察指標

手術時間、術后24h疼痛VAS評分，術中及術后出血、術后炎癥介質及感染評估，切口愈合時間、骨折愈合時間等指標。

用SPSS17.0軟件數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

兩組手術時間、炎性指標正常時間及切口愈合率比較見表1。

表1 兩組手術時間、炎性指標正常時間及切口愈合率比較

兩組手術出血量及VAS評分比較見表2。

表2 兩組手術出血量及VAS評分比較

5 討 論

對于脛腓骨骨折的治療，過去一直依賴止血帶的使用。在過去手術設備落后，骨科器械沒有完善的情況下，止血帶對于手術治療脛腓骨骨折，起到了巨大的作用。研究顯示，早期應用止血帶，能減少57%的創(chuàng)傷死亡，且使用止血帶引起的相關損傷與未應用止血帶的傷員比較，差異不顯著［1-2］。2014年10月美軍更新的戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治（TCCC）指南對出血控制方面的規(guī)定是，采用戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治委員會（CoTCCC）推薦的止血帶控制危及生命的外部出血［3］。但是，止血帶使用時間過長可能導致的肢體缺血壞死及相關并發(fā)癥，引起了關于戰(zhàn)場使用止血帶的爭議。國內(nèi)有學者將止血帶稱為能夠救命的“魔鬼武器”，意思是止血帶既可以挽救傷員生命，同時使用不當也會帶來并發(fā)癥，進一步加重損傷。因此，有效預防和減少止血帶使用后出現(xiàn)的并發(fā)癥具有重要意義。

本次實驗結果顯示，總的出血量使用止血帶組明顯高于不使用止血帶組，主要原因是止血帶組在手術中因為出血少，沒有更好的止血，縫合后仍有血管出血。不使用止血帶組，在手術開始后為了手術順利進行，每一步都嚴格止血，縫合后出血明顯減少。兩組術中出血沒有明顯差異。

對照組術后疼痛評分明顯高于試驗組，原因分析為，在止血帶使用過程中，患者術后感到扎止血帶部位及遠端肢體明顯疼痛不適，表現(xiàn)為肢體麻木感、沉重感、痙攣痛、燒灼痛，且非常強烈，常對鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥耐受。楊曉初［5］采用視覺模擬評分法（VAS）評估止血帶疼痛，應用止血帶60min時高壓力組疼痛重，與低壓力組差異顯著。此并發(fā)癥發(fā)生機制目前尚不明確，有研究提示可能由于在止血帶使用過程中，傷員可感到捆綁止血帶部位及遠端肢體疼痛不適。有研究提示可能由于止血帶機械性壓力造成，壓迫上肢大于1h，壓迫下肢大于1.5h，由于肢體筋膜間隙的肌肉疼痛和神經(jīng)急性嚴重缺血導致組織缺氧，出現(xiàn)肢體疼痛劇烈，缺血30min即可致神經(jīng)功能異常。亦有研究顯示，止血帶加壓30分鐘后，Aδ有髓神經(jīng)纖維可發(fā)生快速阻滯，而C類神經(jīng)纖維繼續(xù)發(fā)揮功能，由此推測，捆綁止血帶引發(fā)的部位疼痛可能與無髓神經(jīng)纖維活動相關［6］。此外，有研究顯示，松解止血帶雖可解除肢體壓迫，緩解組織缺血和缺氧，卻可因血液再灌流造成缺血后水腫，進而加重局部疼痛［7］。

綜上所述，不使用止血帶治療脛腓骨骨折切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術可以明顯減少手術出血，減輕術后疼痛。