王開(kāi)振,王曉磊,鄭 勁,任德偉,李 凡,李琦暉,熊維建
(重慶市中醫(yī)院腎病科,重慶 400016)
維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)患者有不同程度的睡眠障礙,發(fā)生率為50%~80%[1-2]。失眠不僅導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,還會(huì)導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率提高[3-4]。目前失眠的臨床治療仍以苯二氮卓類(lèi)、褪黑素等藥物為主,起效快,但會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性、成癮性[5],且對(duì)多夢(mèng)、口苦、咽干、目眩等其他臨床癥狀的治療效果不明顯[6]。國(guó)醫(yī)大師鄭新教授認(rèn)為失眠的主要病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝膽氣機(jī)郁滯、陰陽(yáng)出入的通路受阻,導(dǎo)致陽(yáng)不入陰,陰陽(yáng)不交而不得寐。筆者基于少陽(yáng)樞機(jī)理論,用鄭老柴芍龍牡湯治療MHD少陽(yáng)病失眠癥效果較好,報(bào)道如下。
共66例,均為2019年4月至2020年4月我科治療的維持性血液凈化失眠患者,隨機(jī)分為兩組。治療組33例,男16例,女17例,平均年齡(50.08±12.65)歲。對(duì)照組33例,男14例,女19例,平均年齡(50.82±11.41)歲。兩組性別、年齡、血紅蛋白、PSQI評(píng)分等一般資料經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版 (CCMD-3)[7]及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》[8]失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡18~75歲,前1個(gè)月未曾服用或已停用治療失眠癥藥物,無(wú)其它影響睡眠精神障礙類(lèi)疾病,簽署《知情同意書(shū)》并能配合治療。
排除標(biāo)準(zhǔn):有自殺傾向,合并有肝、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病,智能缺陷,或精神病,或嚴(yán)重耳聾,檢查不能合作,有藥物依賴(lài)或酒精依賴(lài),孕期、哺乳期,有精神分裂癥等。
治療組:在每周3次、每次4h的規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上給予柴芍龍牡湯加減。柴胡12g,白芍15g,生龍骨30g(先煎),生牡蠣30g(先煎),黃芩9g,法半夏9g,人參6g,生姜6g,大棗3枚、磁石30g(先煎),桂枝6g,茯苓15g,大黃6g,炒酸棗仁30g。頭昏健忘加石菖蒲10g,遠(yuǎn)志10g;煩躁易怒加牡丹皮10g,梔子10g;痰濁雍盛加浙貝母15g,膽南星10g。水煎2袋共100mL,分早晚2次服用,連續(xù)服用2周。
對(duì)照組:在每周3次、每次4h的規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上給予艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H37023047)2mg,每天晚上睡前30min,口服。共服用2周。
觀察匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分[9]及中醫(yī)證候評(píng)分。PSQI從睡眠效率、日間功能、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、催眠藥物等7個(gè)項(xiàng)目評(píng)估睡眠情況,每個(gè)項(xiàng)目按0~3分計(jì)分,總分范圍為0~21,治療前評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重,治療后評(píng)分越小表明癥狀改善越明顯。中醫(yī)證候評(píng)分依據(jù)失眠癥加少陽(yáng)病癥狀,結(jié)合2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對(duì)于癥狀輕、中、重的描述,制定對(duì)應(yīng)的量表,包括不易入睡,多夢(mèng)易醒,醒后難以復(fù)寐、口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、心煩喜嘔、默默不欲飲食,按照癥狀的無(wú)、輕、中、重,分別賦值為0、1、2、3。將各個(gè)癥狀的分值相加,即為總分。記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)和治療前后血鉀水平。
參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]。臨床痊愈:睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或夜間睡眠時(shí)間在6h以上,睡眠深沉,醒后精神充沛,PSQI評(píng)分≤7分。顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時(shí)間增加3h以上,睡眠深度增加,PSQI評(píng)分≤7分或降低50%以上。有效:臨床癥狀減輕,睡眠時(shí)間較前增加不足3h,PSQI評(píng)分降低30%以上。無(wú)效:失眠無(wú)明顯改善,甚至加重,PSQI評(píng)分降低30%以下。
用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示、用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(%)表示、用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床療效比較 例(%)
兩組治療前后PSQI評(píng)分比較見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 (分,±s)
表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 (分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。
組別 例 治療前 治療后治療組 33 19.03±1.13 9.67±4.69*△對(duì)照組 33 18.91±1.07 14.85±4.46*
兩組中醫(yī)證候總分比較及主要中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表3、表4。
表3 兩組中醫(yī)癥候評(píng)分比較 (分,±s )
表3 兩組中醫(yī)癥候評(píng)分比較 (分,±s )
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05。
組別 例 治療前 治療后治療組 33 25.52±2.25 13.42±3.23*△對(duì)照組 33 25.00±2.45 22.42±2.06*
表4 兩組主要證候積分比較 (分,±s )
表4 兩組主要證候積分比較 (分,±s )
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。
主要癥狀 治療組(33例) 對(duì)照組(33例)治療前 治療后 治療前 治療后入睡困難 2.91±0.29 1.69±0.47* 2.82±0.39 1.85±0.36*多夢(mèng)易醒 2.39±0.49 1.54±0.66*△ 2.24±0.43 2.15±0.36醒后難以復(fù)寐 2.27±0.45 1.54±0.66*△2.24±0.43 2.18±0.39目眩 2.91±0.29 1.06±0.93*△ 2.85±0.36 2.55±0.67*口苦 2.82±0.39 1.24±0.90*△ 2.79±0.42 2.94±0.24咽干 2.58±0.50 1.30±0.73*△ 2.58±0.50 2.48±0.51往來(lái)寒熱 2.45±0.51 1.00±0.56*△ 2.39±0.49 2.36±0.49心煩喜嘔 2.30±0.47 1.39±0.49*△ 2.33±0.48 1.69±0.47*胸脅苦滿(mǎn) 2.36±0.49 1.33±0.82*△ 2.30±0.47 2.15±0.44不欲飲食 2.52±0.51 1.45±0.75*△ 2.48±0.51 2.30±0.59*
兩組治療前后血紅蛋白指標(biāo)比較見(jiàn)表5。
表5 兩組治療前后血紅蛋白比較 (g/L,±s )
表5 兩組治療前后血紅蛋白比較 (g/L,±s )
注:與本組治療前比較,*P>0.05。
組別 例 治療前 治療后治療組 33 122.73±5.86 122.30±3.88*對(duì)照組 33 121.67±6.33 121.52±4.82*
兩組不良反應(yīng)見(jiàn)表6。
表6 兩組不良反應(yīng)比較 例(%)
兩組治療前后血鉀比較見(jiàn)表7。
表7 兩組治療前后血鉀比較 (mmol/L,±s )
表7 兩組治療前后血鉀比較 (mmol/L,±s )
組別 例 治療前 治療后治療組 33 4.34±0.60 4.27±0.53對(duì)照組 33 4.33±0.51 4.34±0.45
《傷寒論》少陽(yáng)病篇96條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿(mǎn),嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”指出了4個(gè)主癥及7個(gè)或癥。《傷寒論》少陽(yáng)病篇以“口苦、咽干、目?!弊鳛樯訇?yáng)病證的提綱,《傷寒論》第101條:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具?!薄吧訇?yáng)為樞”理論最早在《內(nèi)經(jīng)》中提出,既是三陽(yáng)之樞,又是陰陽(yáng)相交的門(mén)戶(hù),若少陽(yáng)樞機(jī)不利,樞機(jī)失統(tǒng),使少陽(yáng)宣通上下、布達(dá)內(nèi)外、疏利膽與三焦氣機(jī)的功能受影響,肝膽氣機(jī)郁滯而致失眠,柴胡湯的主證均是少陽(yáng)受邪樞機(jī)不利所導(dǎo)致[12-13]。
柴胡加龍牡湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》107條:“傷寒八九日,下之,胸滿(mǎn)煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。國(guó)醫(yī)大師鄭新教授通過(guò)臨床實(shí)踐與理論研究,對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯加以化裁。柴芍龍牡湯可調(diào)和陰陽(yáng),陰陽(yáng)調(diào)和則得以入眠。柴胡、黃芩又可疏理肝氣,清肝瀉火,加上桂枝調(diào)和營(yíng)氣,使氣血運(yùn)行通暢,血得以上榮而得以入眠。白芍乃血分之藥,力能柔肝,損于肝陰,肝氣恣橫風(fēng)陽(yáng)上擾者白芍最為佳品。方中又有人參、大棗補(bǔ)益脾氣。茯苓可以安神,又可分利小便,龍骨、牡蠣可平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神,再加上鉛丹墜痰定驚,全方可起到從疏肝解郁、清肝瀉火而治療失眠的功效。方中鉛丹有毒,所以改用磁石代替[14]。諸藥合用,使樞機(jī)通暢,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,共奏和解安神之效。