李田田，趙瑞華

(1.北京市回民醫(yī)院，北京 100054；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

女性壓力性尿失禁 (Stress urinary incontinence，SUI)是指當腹壓增加大于最大尿道壓時，在無膀胱逼尿肌收縮的狀態(tài)下，產生不能自主的尿液泄漏現(xiàn)象，是女性盆底功能障礙性疾病的常見類型。我國SUI的患病率高達18.9%，其中50～59歲為高發(fā)年齡段，患病率接近28.0%[1]，女性雌激素水平降低是其發(fā)生的重要原因[2]，因此圍絕經期是此病好發(fā)年齡段。目前對女性輕中度SUI的非手術治療，主要是應用Kegel運動訓練、電刺激聯(lián)合生物反饋、藥物等，雖取得滿意效果，但其長期療效并不理想?；刈遽t(yī)學是以“真一七行論”“四性學說”等伊斯蘭醫(yī)學特有的病機理論為指導，與中醫(yī)共同點之一是重視疾病的預防，其“治未病”的思想源遠流長[3]，其中葫蘆巴具有溫腎、暖丹田的作用，拔跟提氣功有非常好的強腎固精的作用，為探索其在治療圍絕經期婦女輕中度 SUI 方面的療效，本研究開展了前瞻性隨機對照試驗觀察，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2018年5月-2019年11月北京市回民醫(yī)院婦科門診患者，采用SAS9.1.3統(tǒng)計軟件“proc plan”程序將70例合格的輕中度SUI女性患者按1∶1隨機分為觀察組和對照組，每組35例。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》2017版中Ingelman-Sundberg相關診斷標準[1]：輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒訒r，需要使用尿墊。中醫(yī)辨證：中醫(yī)證型診斷標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中脾腎兩虛證診斷標準制定。脾腎兩虛證：主證：尿意頻且急，時有尿自遺或不禁，咳嗽、談笑等增加腹壓時加重或誘發(fā)。次證：①性欲減退；②腰膝酸軟，小腹時有墜脹；③神疲乏力，納差；④畏寒肢冷，自汗盜汗，面色晄白，大便質稀。舌脈：舌質淡紅，或有體胖，舌苔薄，脈沉細。具備以上主證，次證2項或以上，結合舌脈，即可辨證為本病。

1.2.2 納入標準 ①符合西醫(yī)輕中度SUI診斷標準，且中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛證者；②年齡45～65歲的女性患者；③簽署知情同意書，并自愿參加研究。

1.2.3 排除標準 ①合并泌尿系統(tǒng)或陰道感染、急性盆腔炎等；②盆底失去神經支配者；③合并急迫性尿失禁、充溢性尿失禁等；④伴有糖尿病或其他嚴重內科疾病者，胸部裝有同步心臟起搏器、嚴重心律失常者；⑤生殖器脫垂≥Ⅱ度者；⑥精神障礙，不能配合診療者。

2 治療方法

2.1 觀察組治療

葫蘆巴穴位貼敷中極穴，4h/次，3次/周。練習拔跟提氣功，動作要領：先深吸氣，吸氣時，雙手開始握拳，隨著握拳開始提腳跟，并收縮肛門，保持3～5 s；呼氣時腳跟開始落地，兩拳同時放松，并放松肛門，恢復原狀；休息5 s，進行下一循環(huán)。每次連續(xù)練習15 min，每天練習3次，共治療6周。

2.2 對照組治療

采用UROSTYM生物電反饋刺激儀(美國LABORIE公司生產)進行生物反饋(EMG和壓力反饋)和電刺激的治療：患者排空小便，平臥于治療床上，充分暴露外陰，貼好電極片，將陰道探頭輕輕插入陰道內，根據(jù)患者感覺調整電刺激的電流強度，通常刺激強度為不超過100 mA(電流 0～70 mA，頻率50 Hz，脈沖數(shù)300 us)，先進行2次電刺激治療，喚醒受損的神經；然后根據(jù)患者盆底肌評估結果判斷盆底I類肌纖維和II類肌纖維的水平，選擇最適合患者的特有的有針對性的治療模式進行生物反饋治療。每次治療20 min，3次/周，共治療6周。

3 觀察指標

全部患者分別在治療前、治療后進行盆底功能評估測試(靜息狀態(tài)肌電值、最大收縮力、持續(xù)收縮力)，填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)、中醫(yī)證候評分表。

4 數(shù)據(jù)處理

5 結果

5.1 兩組患者基線資料比較

觀察組1例未按規(guī)定進行拔跟提氣功練習，對照組脫落3例未能堅持治療，1例患者因陰道炎停止治療。觀察組平均年齡(50.21±6.78)歲，平均病程(56.82±10.12)個月，平均BMI為(22.86±3.91)kg/m2，平均生育次數(shù)(1.75±0.98)次；輕度18例，中度16例。對照組平均年齡(50.36±5.91)歲，平均病程(60.12±12.81)個月，平均BMI(23.59±3.24)kg/m2，平均生育次數(shù)(2.01±1.16)次；輕度16例，中度15例。兩組患者的年齡、病程、BMI、生育次數(shù)、病情嚴重程度均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者治療前Ingelman-Sundberg分度比較

5.2 兩組患者治療前后盆底肌力比較

治療前，兩組患者盆底功能評估測試指標(靜息肌電值、最大收縮力、持續(xù)收縮力)比較，差異無統(tǒng)計學意(P>0.05)；治療后，兩組患者盆底肌肉靜息狀態(tài)肌電值均較自身治療前明顯下降(P<0.05)，盆底肌肉最大收縮力、持續(xù)收縮力均較自身治療前明顯升高(P<0.05)；治療后，兩組患者盆底肌肉靜息狀態(tài)肌電值、盆底肌肉最大收縮力、持續(xù)收縮力比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

5.3 兩組患者治療前后ICI-Q-LF得分比較

治療前兩組ICI-Q-SF分值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。兩組患者治療后ICI-Q-SF分值均顯著低于自身治療前ICI-Q-SF分值，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組ICI-Q-SF分值相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后盆底功能指標比較

5.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候評分分值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組患者治療后中醫(yī)證候評分分值顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者治療前后自身中醫(yī)證候評分分值相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組中醫(yī)證候評分分值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者治療前后ICI-Q-LF得分比較

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

治療期間，觀察組患者無不良反應，對照組發(fā)生陰道炎1例。兩組患者均未發(fā)生嚴重不良反應。

6 討論

女性SUI是各種尿失禁中最常見的類型，肥胖[4]、生育次數(shù)、年齡[5]等是其主要發(fā)病原因，雖然對生命不構成威脅，但會嚴重影響患者正常的社交生活，被成為“社交癌”，近年來成為受到高度重視的國際女性生殖健康問題之一。研究表明，圍絕經期，尿道及膀胱三角黏膜血供減少，張力減退，周圍肌肉萎縮，封閉作用減弱或者消失，尿道黏膜封閉不全，可導致漏尿[6]。目前國內外對無手術指征的輕中度SUI的治療以電刺激聯(lián)合生物反饋為主，該治療方法的原理是通過有針對性地刺激盆底的慢肌和快肌，使陰道產生節(jié)律性收縮。

中醫(yī)并無壓力性尿失禁的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬為中醫(yī)“遺尿”“遺溺”“咳而遺尿”“膀胱咳”等范疇。中醫(yī)學認為本病的病位在膀胱，《素問·宣明五氣篇》有言：“膀胱不利為癮，不約為遺溺?！薄吨T病源候論》記載：“小便不禁者，腎氣虛……”《金匱翼·小便不禁》曰：“脾肺氣虛，不能約束水道而病為不禁者，所謂上虛不能治下者也?！蹦I與膀胱相表里，膀胱氣化有賴于腎陽溫煦，若腎陽不足，膀胱開闔失司，脾虛不攝，好比水無堤壩，沒有約制而肆意蔓延，發(fā)生尿失禁。中國回醫(yī)藥學是經古代絲綢之路傳入中國的伊斯蘭阿拉伯文化與中國傳統(tǒng)醫(yī)學文化交匯融合形成的醫(yī)學?；蒯t(yī)學是以“真一七行論”“四性學說”等伊斯蘭醫(yī)學特有的病機理論為指導，在臟腑生理功能方面與中醫(yī)學觀點一致，還與中醫(yī)“治未病”思想高度契合。養(yǎng)生保健是回醫(yī)學十分顯著的特點，其中拔跟提氣功有非常好的強腎固精作用，1948年由美國婦科醫(yī)生 Arnold Kegel首次提的Kegel運動與此相似，但拔跟提氣功強調呼吸的節(jié)律和頻率要配合身體的姿勢和動作，吸氣時通過肺的肅降，清氣通過經脈下達于腎，由腎封藏攝納，使氣有所歸，同時不斷充養(yǎng)腎氣[7]。配合呼吸運動可增強操練者的意念，呼吸、意念是中國古代醫(yī)學中極具人文精神和哲學意味的精華所在，也是“形神共養(yǎng)”精神的體現(xiàn)。配合呼吸運動可調節(jié)胸腹壓、精神狀態(tài)、內分泌功能[8]，轉胯回旋運動即是在kegel運動的基礎上配合呼吸和意念，其改善尿失禁療效優(yōu)于盆底鍛煉[9]。同時吸氣時有意識地使會陰部肌肉收縮，呼氣時放松會陰，這種方式具有補中益氣、升陽舉陷的作用，在臨床上可用于治療中氣下陷的各種疾病[10]。葫蘆巴具有溫腎助陽、散寒止痛的作用[11]，《本草綱目》言：“益右腎，暖丹田?！被蒯t(yī)藥脾虛無力升舉導致內臟下垂與傳統(tǒng)中醫(yī)觀點一致。肚臍在傳統(tǒng)中醫(yī)學中稱為“神闕穴”，是“先天之結蒂，后天之氣舍”，回醫(yī)藥學也將其視為“五臟六腑之本，元氣歸藏之根”，認為刺激神闕穴具有激發(fā)經絡、調理稟氣的作用，因此穴位貼敷常選擇此穴位[12]。本研究顯示，將葫蘆巴研磨成粉貼敷于神闕穴，同時配合拔跟提氣功，能夠改善患者盆底功能，療效與電刺激聯(lián)合生物反饋療效相當。葫蘆巴穴位貼敷神闕穴通過刺激神闕穴位，能夠發(fā)揮培腎固本、溫補脾腎等功效，能顯著改善患者脾腎兩虛的狀況，療效優(yōu)于電刺激聯(lián)合生物反饋治療。

電刺激治療是將電極探頭置于陰道、直腸內或采用皮膚電極或植入式電極，通過電流有規(guī)律地對盆底肌肉群或神經進行刺激，增強肛提肌及尿道周圍橫紋肌的功能，從而幫助控制排尿。目前有關電刺激治療壓力性尿失禁的報道較多，主要是采用生物反饋和(或)結合Kegel運動治療SUI，可顯著改善女性尿失禁癥狀[13]，與本研究結果相符。

綜上所述，回醫(yī)葫蘆巴穴位貼敷神闕穴聯(lián)合拔跟提氣功具有操作簡單、安全性高、療效高、依從性好等優(yōu)勢，用于SUI治療效果顯著，能夠抑制膀胱收縮功能和副交感神經通路，提高盆底神經肌肉的興奮性，增強尿控能力，減輕漏尿。