陳赟琪，侯為林，許澤昱，鄭 涵，陳偉峰

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 頸腰痛診療中心，江蘇 常州 213003)

腰椎間盤突出癥(LDH)作為臨床中常見的腰腿痛原因，多發(fā)于青壯年，男性居多。目前對于該病的治療，西醫(yī)以西藥口服或手術(shù)治療為主，中醫(yī)治療有針灸、推拿、中藥內(nèi)服外敷等，國內(nèi)多種骨傷流派在防治腰椎間盤突出癥中療效突出[1]，但并未形成統(tǒng)一的方案，進(jìn)行推廣。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“腰痛”“痹證”范疇。引起腰腿痛的原因主要有三個(gè)方面：內(nèi)因是腎氣虧虛、氣血不足，外因一是外傷、勞損，二是外邪入侵。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于腰痛病因、病機(jī)的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本一致。

江蘇常州朱氏傷科是享譽(yù)江南的一大中醫(yī)骨傷流派，在省內(nèi)外有著廣泛影響，朱氏傷科融整骨手法、中醫(yī)內(nèi)治、外治于一體，治傷主張筋骨并重，急性損傷尤重氣血。多年來，朱氏傷科傳人不斷總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，在手法整骨、中藥療傷等方面形成了較為完整的朱氏傷科特色診療體系。近年來，其又創(chuàng)新開發(fā)了中醫(yī)正脊療法，在腰椎間盤突出癥的治療方面療效顯著，形成了“氣血同調(diào)、筋骨同治”的理論思想，建立了“攻補(bǔ)兼施、內(nèi)外同治、筋骨并重”的治療法則。研究經(jīng)驗(yàn)方舒筋活血藥口服配合正脊手法治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推廣朱氏傷科流派特色腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案意義重大。

本研究比較朱氏傷科舒筋活血藥配合正脊手法以及常規(guī)腰椎牽引配合美洛昔康分散片治療腰椎間盤突出癥的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

受試者來源于常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛診療中心住院病例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例，患者年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。研究應(yīng)用盲法(數(shù)據(jù)采集盲，數(shù)據(jù)評價(jià)者盲)。使用盲法進(jìn)行療效評價(jià)，分離操作者、統(tǒng)計(jì)者及研究者。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性勞損史或腰部外傷史；②腰部疼痛放射至下肢或臀部，疼痛因腹壓增加而加??；③腰椎生理弧度消失、脊柱側(cè)彎，病變節(jié)段棘間或棘旁壓痛并向下肢放射；④腰椎功能活動受限；⑤責(zé)任節(jié)段的神經(jīng)分布區(qū)有異常感覺，直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，跟、膝腱反射減弱或消失，踇背伸或跖屈肌力減弱；⑥影像學(xué)檢查(X片、CT、MRI或椎管造影)與臨床表現(xiàn)相符。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) ①氣滯血瘀證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦；②寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊；③濕熱痹阻證：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)；④肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕。此型包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)麗數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等癥；⑤氣虛血瘀證：腰部外傷日久或平素勞累，腰背疼痛無力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脈弦細(xì)弱。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腰椎間盤突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣滯血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲；③能接受手法治療及中藥湯劑治療者；④接受CT、MRI檢查，且明確診斷者；⑤自愿接受本臨床研究者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于18歲或大于65歲者；②腰椎腫瘤，腰椎結(jié)核，腰椎滑脫，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折，腰椎椎管狹窄，腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)者；③曾因腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療者；④合并有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者，如嚴(yán)重心臟病等；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥精神病患者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①受試者在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的器質(zhì)性病變；②受試者依從性差，無法遵醫(yī)囑治療；③患者在受試過程中同時(shí)接受其他試驗(yàn)治療，影響試驗(yàn)結(jié)果者；④因各種原因無法采集評價(jià)指標(biāo)者。

1.3 治療方法

治療組患者采用朱氏傷科經(jīng)驗(yàn)方舒筋活血藥口服配合正脊手法治療。舒筋活血藥是由我院名老中醫(yī)朱龍?bào)J經(jīng)驗(yàn)方制成的復(fù)方制劑(蘇藥制字 Z04001701)，處方由黨參20 g、黃芪20 g、牛膝20 g、伸筋草45 g、杜仲葉20 g、川芎35 g、川斷20 g、徐長卿20 g、雞血藤45 g、豨簽草45 g、尋骨風(fēng)45、骨碎補(bǔ)20 g、60度白酒105 g，苯甲酸鈉3 g組成?？诜?5 mL/次，3次/日。

朱氏正脊手法：先予以舒筋三法，分三步：首先彈撥按揉理筋，患者取俯臥位，背部放松，醫(yī)者立于患者側(cè)后方，以雙手拇指由上向下按揉腰椎棘突兩側(cè)肌肉，再由垂直方向反復(fù)左右彈拔腰部肌肉纖維，從輕到重、由內(nèi)而外、自上而下松解痙攣、粘連的肌肉組織，疏經(jīng)通絡(luò)，放松腰部肌肉；其次是舒順筋骨，患者取側(cè)臥位，醫(yī)者立于患者側(cè)方，雙手手掌按住患者腰背部及臀腿后側(cè)肌肉，平行于肌肉纖維方向自上而下，沿大腿后側(cè)至跟腱捋筋3 min，并點(diǎn)按委中穴、承山穴等，至局部產(chǎn)生酸脹感，疏通下肢氣血、舒展下肢肌肉；最后靜定通絡(luò)，患者取側(cè)臥位，醫(yī)者立于患者身側(cè)，用拇指腹點(diǎn)按腰眼、腰陽關(guān)、環(huán)跳、環(huán)中、承山、委中等穴15 s，起到固定、止痛的作用。

再予以調(diào)脊通督法，分兩步：首先采用側(cè)臥位斜扳法，先令患者俯臥于治療床上，觸摸定位錯(cuò)位的椎體，后令患者側(cè)臥，以右側(cè)臥為例，醫(yī)者立于患者腹側(cè)，左下肢屈髖屈膝，右下肢伸直放松，左肩膀部后伸，醫(yī)者以右手肘扣住患者左側(cè)臀骶部，左手頂住患者左肩前方用力推扳使脊柱縱向旋轉(zhuǎn)，可聽見清脆彈響提示復(fù)位成功。然后點(diǎn)按雙側(cè)腰肌，以一指禪法依次按揉環(huán)跳、承扶、殷門、風(fēng)市、委中、陽陵泉、承山、昆侖、涌泉穴，以通經(jīng)活絡(luò)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)。

對照組患者采用常規(guī)腰椎牽引配合口服美洛昔康分散片治療，口服美洛昔康分散片(上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31020557)，每次1粒，7.5 mg，早晚各1次。常規(guī)腰椎牽引：電動牽引床(JGCIII型)，電動牽引由程序自動控制，牽引至極位后放松10 s，以此循環(huán)。單次牽引時(shí)間為20 min，牽引重量一般為患者體質(zhì)量的1/10～1/5，首次牽引重量應(yīng)較輕，待患者適應(yīng)后可逐步加重，觀察治療效果相應(yīng)調(diào)整重量。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 疼痛評價(jià)指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)對患者治療前后分別進(jìn)行評分。VAS評分采用視覺模擬刻度尺，10分代表最痛，0分代表不痛，由患者根據(jù)疼痛情況在視覺模擬刻度尺上做豎線標(biāo)記，記錄疼痛評分[3]。

1.4.2 功能評價(jià)指標(biāo) 采用日本矯形外科腰椎評分(JOA評分)對患者治療前后腰椎功能進(jìn)行評分。JOA評分從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅热齻€(gè)方面來評價(jià)患者腰椎功能，總分29分，分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越大[4]。

1.4.3 有效率指標(biāo) 使用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]對療效進(jìn)行評定。改善率=[(治療后評分-治療前評分) / (29-治療前評分) ]×100%。改善率>95%為痊愈，60%～95%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

1.5 安全性評估

安全性評估指標(biāo)：①生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓；②血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖；③其他不良事件。發(fā)生不良事件時(shí)，根據(jù)嚴(yán)重程度決定是否中止試驗(yàn)，并根據(jù)受試者病情對癥處理。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件時(shí)，應(yīng)立即采取措施，保護(hù)受試者安全。追蹤隨訪所有不良事件，詳細(xì)記錄處理過程及結(jié)果，直到妥善解決，若檢查異常則應(yīng)追蹤至恢復(fù)正常或用藥前水平。追蹤方式根據(jù)不良事件的輕重程度選擇電話、門診、住院等多種形式。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較

兩組患者治療前VAS、JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療，治療組患者JOA評分顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分及JOA評分比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療，治療組痊愈0人，顯效7人，有效19人，無效4人，總有效率為86.67%；對照組痊愈0人，顯效2人，有效17人，無效11人，總有效率為63.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

3 典型病例

患者季某，男，41歲，腰痛牽及左下肢疼痛1年余，腰椎MRI提示L5/S1椎間盤偏左巨大突出，予以朱氏傷科舒筋活血藥口服結(jié)合正脊治療后，患者腰痛及左下肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)。1年后隨訪復(fù)查MRI見突出的椎間盤明顯縮小，神經(jīng)根受壓明顯改善。見圖1。

圖1 某例患者治療前后MRI對比

4 討論

江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院朱氏傷科是享譽(yù)江南的一大中醫(yī)骨傷流派，在省內(nèi)外有著良好的聲譽(yù)與廣泛的影響。朱氏傷科融中醫(yī)內(nèi)治、外治于一體，治傷主張筋骨并重，急性損傷尤重氣血調(diào)養(yǎng)[6]。多年來，朱氏傷科傳人不斷總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，在中藥療傷、手法正骨等方面形成了較為完整的朱氏傷科特色診療體系。近年來，其又發(fā)展創(chuàng)新了中醫(yī)正脊療法治療腰椎間盤突出癥，療效顯著，形成了“氣血同調(diào)、筋骨同治”的理論思想，建立了“攻補(bǔ)兼施、內(nèi)外同治、筋骨并重”的治療法則。

內(nèi)治首調(diào)氣血，朱氏傷科自制舒筋活血藥，此方是根據(jù)我院已故名老中醫(yī)朱龍?bào)J先生的經(jīng)驗(yàn)方研制而成的復(fù)方制劑，經(jīng)過數(shù)十年的臨床驗(yàn)證，證實(shí)其具有活血化瘀、抗炎鎮(zhèn)痛的效果[7]。全方由牛膝、伸筋草、杜仲葉、川芎、黃芪、黨參、川斷、徐長卿、雞血藤、豨簽草、尋骨風(fēng)、骨碎補(bǔ)、白酒等十?dāng)?shù)味藥材組成。雞血藤、牛膝、川芎、白酒活血通絡(luò)；黃芪、黨參補(bǔ)氣行血；骨碎補(bǔ)、杜仲葉、川斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；尋骨風(fēng)、豨薟草祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。諸藥共奏活血通絡(luò)、蠲痹鎮(zhèn)痛之功效。研究表明活血化瘀中藥對腰痛患者血液流變學(xué)、血液動力學(xué)以及微循環(huán)有一定的調(diào)節(jié)作用，可加速炎性介質(zhì)的吸收，減輕神經(jīng)根的炎性反應(yīng)，縮短炎癥周期等，動物實(shí)驗(yàn)也已經(jīng)證實(shí)舒筋活血藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，而無任何急性毒副作用[8]。

外治筋骨并重，先治筋再正脊。先以朱氏治筋三法理順筋肉，治筋三法分為彈撥、舒順、靜定[9]。彈撥分筋法緩解痙攣，分離粘連，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)；舒順按抹法進(jìn)一步恢復(fù)解剖位置；靜定按壓法起到止痛、固定作用。手法要求輕柔綿軟，外柔內(nèi)剛，力量由輕漸重，力達(dá)深層，減輕患者皮肉疼痛。再以調(diào)脊通督法整復(fù)錯(cuò)動的脊柱關(guān)節(jié)振奮、振奮陽氣。督脈循身之背，入絡(luò)于腦，督總統(tǒng)一身之陽氣，絡(luò)一身之陰氣，如果督脈脈氣失調(diào)，就會出現(xiàn)實(shí)則脊強(qiáng)、虛則頭重的病癥，此為督脈經(jīng)絡(luò)之氣受阻，清陽之氣不能上升之故。調(diào)脊通督法以督脈(脊柱)為中心的中醫(yī)學(xué)基本理論為出發(fā)點(diǎn)，采用整復(fù)脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)動手法，從而使督脈的氣血條達(dá)、經(jīng)絡(luò)通暢、陰陽調(diào)和，進(jìn)而達(dá)到消除病痛的目的。本法調(diào)理脊柱關(guān)節(jié)功能，調(diào)和丹田元?dú)?，疏通?jīng)絡(luò)、振奮陽氣，從而恢復(fù)臟腑、經(jīng)絡(luò)機(jī)能，最終使脊柱條達(dá)，督脈通暢，臟腑各司其職，此為正本清源、標(biāo)本兼治的治療手法。

本研究結(jié)果顯示，使用舒筋活血藥口服配合正脊手法治療腰椎間盤突出癥的總有效率高于對照組，VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。該療法安全、便捷、療效顯著，為進(jìn)一步推廣朱氏傷科流派特色腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案提供了可靠依據(jù)。