楊育新 謝楠 孟懷聰 許彥麗

（1 師宗縣人民醫(yī)院普外科 云南 曲靖 655000）

（2 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科 云南 昆明 650101）

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，E RA S)提出已近十余年，其理念最早由丹麥學(xué)者Henrik Kehlet 率先提出，其主旨為外科醫(yī)師應(yīng)在圍手術(shù)期應(yīng)用各種方法及手段來降低患者機(jī)體術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，并最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者診療時(shí)間，盡可能加速術(shù)后康復(fù)[1]。當(dāng)患者在圍手術(shù)期時(shí)，機(jī)體處于過度應(yīng)激模式，應(yīng)激反應(yīng)重，程度深，因此盡可能利用各種手段及方法阻斷或抑制患者應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕患者身心負(fù)擔(dān)，加快康復(fù)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，該理念的安全有效，但肝膽胰系統(tǒng)疾病較為復(fù)雜，患者多有合并癥或者肝臟損傷以及術(shù)后并發(fā)癥，因肝膽胰外科大手術(shù)后的ERAS 研究起步較晚，相關(guān)的研究及文獻(xiàn)報(bào)道較少，多停留在不同醫(yī)師的少量實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)層面[3-4]。通過對(duì)比分析我院2010 年1 月—2018 年1 月普外科及肝膽科所收治的112 例行肝膽胰外科手術(shù)患者，系統(tǒng)評(píng)價(jià)ERAS 理念用于在肝膽胰外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010 年1 月—2018 年1 月所收治的112 例行肝膽胰外科手術(shù)患者。主要為肝臟切除（肝段或肝葉）胰腺部分切除、胰腺囊腫等對(duì)患者損傷較大手術(shù)。將112 例患者按圍手術(shù)期的治療情況分組，其中納入ERAS 組患者為52 例（男27 例，女25 例），年齡31 ～76 歲，平均（54.14±21.33）歲；按照傳統(tǒng)治療模式的對(duì)照組患者為60 例（男31 例，女29 例），年齡33 ～78 歲，平均（56.38±23.74）歲，所有手術(shù)均在同組醫(yī)生主導(dǎo)下實(shí)施。兩組患者在性別、年齡方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷明確，為肝膽胰系統(tǒng)外科疾病，且患者無相關(guān)系統(tǒng)手術(shù)史；（2）所有患者均經(jīng)系統(tǒng)性評(píng)估，檢查其心肺功能及肝腎功能等，無明確手術(shù)禁忌證；（3）排除有嚴(yán)重心肺功能的患者。

1.3 方法

具體手術(shù)方式：ERAS 組因腫瘤或結(jié)石所行肝臟切除的患者25 例，包括肝段和（或）肝葉切除，其中左側(cè)肝臟切除15 例，右側(cè)肝臟10 例，部分患者合并膽道因素加T 管引流；對(duì)照組患者40 例，其中，左側(cè)肝臟切除28 例，右側(cè)肝臟12 例，同上述的基本操作。胰腺相關(guān)手術(shù)，ERAS 組患者包含有胰腺癌，胰腺囊腫及假性囊腫者14 例，對(duì)照組患者12 例，兩者手術(shù)方式等基本相同。膽囊手術(shù)組，因本組患者多數(shù)診斷為膽囊癌，手術(shù)時(shí)多聯(lián)合肝臟進(jìn)行手術(shù)治療，其中ERAS 組患者13 例，對(duì)照組患者8 例。

1.4 干預(yù)方法

ERAS 組所有患者術(shù)前6h 禁食，術(shù)前2 ～4h 可飲少量50% 葡萄糖注射液，不行復(fù)雜腸道準(zhǔn)備，只服用沙星類抗生素；對(duì)照組患者術(shù)前6h 禁食，禁飲，術(shù)前一夜服用復(fù)方電解質(zhì)液或乳果糖清潔腸道。ERAS 組麻醉選取全麻加硬膜外麻醉，并盡量不留置胃管，術(shù)中加用電暖風(fēng)為患者加溫，輸液器恒溫等措施；對(duì)照組一律采用全身麻醉方式，通常留置胃管，無特殊保暖措施。ERAS 組患者術(shù)后盡量早期拔出氣管插管，繼續(xù)采用硬膜麻醉鎮(zhèn)痛或聯(lián)合阿片類止痛藥物鎮(zhèn)痛，并在術(shù)后1d 時(shí)即拔出患者的留置管道，包括尿管及手術(shù)時(shí)留置的引流管并矚托患者下床活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，同時(shí)注意鎮(zhèn)痛治療。對(duì)照組患者常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物治療，矚患者早期活動(dòng)但不刻意強(qiáng)調(diào)，通常待患者腸道通氣后再少量進(jìn)食。

1.5 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均進(jìn)行連續(xù)目測(cè)類比評(píng)分法（VAS），以術(shù)后某一時(shí)刻連續(xù)4d 的疼痛結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；統(tǒng)計(jì)分析患者手術(shù)前1d及術(shù)后1、3、6d 的上述炎性介質(zhì)及生化指標(biāo)等進(jìn)行對(duì)比；記錄腸道通氣時(shí)間、留置管道拔除時(shí)間、下床活動(dòng)及進(jìn)食時(shí)間、住院總天數(shù)及術(shù)后出血、發(fā)熱、切口感染等的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分對(duì)比

ERAS 組的疼痛程度及評(píng)分明顯較對(duì)照組低，患者術(shù)后無明顯的忍受疼痛情況，較為舒適，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組肝膽胰外科大手術(shù)患者術(shù)后連續(xù)4 天疼痛程度比較（±s）

表1 兩組肝膽胰外科大手術(shù)患者術(shù)后連續(xù)4 天疼痛程度比較（±s）

2.2 手術(shù)前后炎性介質(zhì)及生化指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后分析兩組的PCT、IL-6、CRP 及白蛋白等，可見ERAS組的各項(xiàng)對(duì)應(yīng)指標(biāo)結(jié)果均較對(duì)照組理想，差異顯著（P ＜0.05）。術(shù)前兩組各項(xiàng)指標(biāo)高低表現(xiàn)不一致，見表2。

表2 兩組肝膽胰外科大手術(shù)患者手術(shù)前后各生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組肝膽胰外科大手術(shù)患者手術(shù)前后各生化指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后6d PCT(μg/L) ERAS 組 52 0.3±0.1* 3.2±0.8 2.5±0.6 1.2±0.6對(duì)照組 60 0.2±0.1 4.5±0.5 2.9±0.9 1.7±0.4 t--5.291 5.1526 4.1952 4.4195 P--＜0.05 0.0256 0.0327 0.0419 IL-6(ng/L) ERAS 組 52 8.8±2.7 131.9±22.7 91.4±12.3 41.7±8.8對(duì)照組 60 8.5±2.5 289.9±20.5 171.9±12.8 91.4±17.3 t--0.607 21.1653 24.9428 15.4628＞0.05 0.0184 0.0014 0.0082 CRP(mg/L) ERAS 組 52 5.9±1.2* 52.6±11.3 69.7±7.5 41.4±6.3對(duì)照組 60 5.3±0.7 62.4±14.3 109.2±12.4 71.9±7.6 t--2.778 3.1459 8.1635 6.1946 P--＜0.05 0.0419 0.0234 0.0349 P --WBC(×109/L) ERAS 組 52 5.6±0.5* 12.8±3.2 11.8±1.5 8.3±0.9對(duì)照組 60 5.2±0.9 15.1±2.4 13.4±1.1 10.6±0.2 t--2.963 4.1462 3.1756 4.1649＜0.05 0.0414 0.0342 0.0414白蛋白(g/L) ERAS 組 52 48.8±7.9 39.2±5.4 37.4±5.8 36.8±4.9對(duì)照組 60 47.4±6.7 33.7±4.9 31.7±5.6 31.4±3.7 t--1.003 7.1694 6.1469 5.1942 P--＞0.05 0.0419 0.0217 0.0216 P --ALT(U/L) ERAS 組 52 15.7±1.4* 227.8±45.6 181.9±32.5 101.4±22.7對(duì)照組 60 13.5±2.8 381.9±56.4 264.5±35.1 193.4±30.8 t--5.366 12.3942 11.2016 8.9215 P --＜0.05 0.0140 0.0215 0.0146

2.3 臨床指標(biāo)對(duì)比

各臨床指標(biāo)ERAS 組較對(duì)照組患者術(shù)后結(jié)果理想，術(shù)后恢復(fù)早，進(jìn)食早、胃腸道不適發(fā)生少，其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，表3。

表3 兩組肝膽胰外科大手術(shù)患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組肝膽胰外科大手術(shù)患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

分組 例數(shù) 腸道通氣時(shí)間（h） 留置尿管時(shí)間（h） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 進(jìn)食時(shí)間（h） 住院總天數(shù)（d）ERAS 組 52 31.5±8.4 3.7±0.9 18.8±3.9 19.3±5.4 7.7±2.8對(duì)照組 60 46.7±12.6 16.9±4.8 36.5±14.5 47.7±8.7 12.9±3.5 t-8.44 19.65 26.33 13.22 5.21 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，ERAS 組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著較對(duì)照組低，差異顯著，P ＜0.05，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3.討論

ERAS（快速康復(fù)外科）的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取一系列已被證明有效的圍手術(shù)期治療優(yōu)化方案，其主要目的是降低患者的心理及身體應(yīng)激，減少炎癥反應(yīng)，最大限度促使患者術(shù)后快速康復(fù)[4]?；颊咝g(shù)前可口服50%葡萄糖溶液或麥芽糊精果糖口服液減少患者術(shù)前口渴、饑餓和焦慮狀態(tài)，減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激。術(shù)前選擇口服乳果糖進(jìn)行灌腸同時(shí)術(shù)前及術(shù)中給予一次抗生素，以減少各種感染可能。術(shù)中盡量選擇腹腔鏡手術(shù)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。術(shù)中應(yīng)控制輸液量，注意血糖控制，同時(shí)減少阿片及類似藥物的應(yīng)用，以增強(qiáng)患者手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)、減少腸道水腫形成，同時(shí)控制術(shù)后腸道應(yīng)激。術(shù)后應(yīng)積極使用陣痛藥物以減輕患者術(shù)后應(yīng)激。術(shù)后應(yīng)早期拔除引流管并囑患者早期進(jìn)食水以減少術(shù)后黏連及促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[4-5]。

肝膽胰外科具體實(shí)踐中，應(yīng)嚴(yán)格按照ERAS 理念處理患者術(shù)前的各種復(fù)雜情況，對(duì)肝膽胰外科大手術(shù)患者來說，術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備也應(yīng)充分重視[6-8]。胃管的放置則應(yīng)遵循盡量不放置及早期拔除的原則，同時(shí)術(shù)后應(yīng)早期拔除尿管也是ERAS 具體實(shí)施的關(guān)鍵一環(huán)[7-8]。而術(shù)中的良好麻醉方案選擇對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)也及其重要，使用全身麻醉加硬膜外麻醉可減少單獨(dú)全身麻醉藥物的使用，縮短術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間而減輕患者心理負(fù)擔(dān)。而由于硬膜外麻醉可有效阻斷患者神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，能夠控制患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[9-11]。術(shù)中患者的體溫控制也應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)，肝膽胰外科患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，皮膚及體腔長(zhǎng)時(shí)間暴露在室溫中容易造成大量熱量流失，而低體溫會(huì)影響麻醉藥物的代謝同時(shí)增加患者的術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激、增加切口感染及心臟意外的發(fā)生可能性，最終促進(jìn)患者快速康復(fù)。因此，術(shù)中應(yīng)使用電熱器及恒溫輸液器，用溫水沖洗腹腔等，均是理想選擇[11]。同時(shí)術(shù)后的充分鎮(zhèn)痛，早期拔除各種置管，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及進(jìn)食，均有利于患者的腸功能快速康復(fù)。而術(shù)后的早期進(jìn)食則可在最大程度上促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，減少感染的發(fā)生概率[11-12]。本文充分證實(shí)在腸道通氣時(shí)間、患者首次進(jìn)食時(shí)間和住院總天數(shù)等方面，ERAS 組明顯較對(duì)照組有更加良好的治療及恢復(fù)效果。

肝膽胰外科患者在進(jìn)行大手術(shù)時(shí)，由于多種損傷如手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后疼痛等均可使患者處于過度應(yīng)激模式，加速了全身炎性介質(zhì)的釋放從而引起患者局部及全身炎性介質(zhì)的增加，檢測(cè)了PCT、CRP、IL-6 等，發(fā)現(xiàn)這些炎性介質(zhì)在不同組別中的差異，可見在對(duì)照組中，患者明顯處于過度應(yīng)激反應(yīng)，其炎癥反應(yīng)重，機(jī)體損傷較大。ERAS 理念特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前的精確評(píng)估和合理手術(shù)規(guī)劃及選擇，術(shù)中的精準(zhǔn)及細(xì)微操作、精細(xì)止血和器官保護(hù)，術(shù)后的充分抗炎鎮(zhèn)痛及精良處理，而疼痛的管理對(duì)患者的圍手術(shù)期一直非常關(guān)鍵，影響著患者的治療及康復(fù)[12]。發(fā)現(xiàn)ERAS 組的并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。由于ERAS 組患者的精細(xì)管理及早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食直接促進(jìn)了患者的胃腸恢復(fù)，最大程度降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，這可能是ERAS 組結(jié)果好于對(duì)照組的原因所在。

綜上所述，ERAS 組患者進(jìn)行充分的加速康復(fù)干預(yù)，有效減輕肝膽胰外科大手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激發(fā)生機(jī)率，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥從而加速了患者的快速康復(fù)。由此可見，ERAS 技術(shù)及理念在處理復(fù)雜肝膽胰外科大手術(shù)中安全且有效。