宋 輝 馬廣念 鄭俊雄

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 , 廣東 深圳 518000)

腹部創(chuàng)傷是臨床上一種具有較大的搶救難度及較高的病死比的外科疾病[1]，隨著社會現(xiàn)代化的發(fā)展，腹部創(chuàng)傷發(fā)生率正逐年攀升，尋找一種高效安全的臨床手術(shù)方式是一個非常嚴(yán)峻的問題。損傷控制性手術(shù)(damage contral surgery,DSC)是近幾年來外科領(lǐng)域用以控制急性腹部損傷，處理好原發(fā)性損傷，以促進(jìn)患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡，然后再根據(jù)患者病情進(jìn)行確定性手術(shù)的處理方法[2-3]。近年來，大量國內(nèi)外學(xué)者均高度關(guān)注損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷中救治中理論以及時間等方面的應(yīng)用，以提高嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的生存率，減少患者痛苦[4]。本研究主要探索損傷控制性手術(shù)在臨床上應(yīng)用的成功率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為損傷控制性手術(shù)在臨床上應(yīng)用及推廣提供科學(xué)合理的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2016年7月-2018年7月接收的86例腹部創(chuàng)傷患者，按相同比例隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例患者，觀察組中男性患者24例，女性患者19例；年齡21-67歲(35.50±7.44)歲；對照組中男性患者22例，女性患者21例；年齡19-69歲(37.51±8.23)歲；2組患者患者一般資料差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者致傷原因車禍傷害40例，墜落傷害24例，尖銳物刺傷16例，其他傷害6例。

2 手術(shù)方法：對照組手術(shù)方法。對照組患者根據(jù)病情，接受常規(guī)性的確定性外科手術(shù)，進(jìn)行機(jī)體修復(fù)和功能重建，并在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行術(shù)后蘇醒。觀察組手術(shù)方法。損傷控制性手術(shù)分為3個階段：第1階段主要包括3個方面。(1)控制出血：查找患者出血點(diǎn)，采用手術(shù)巾進(jìn)行腹部填塞，進(jìn)行血管側(cè)壁修補(bǔ)，結(jié)扎等手段進(jìn)行壓迫止血。(2)控制污染：清除患者腹腔內(nèi)腸內(nèi)容物等污染物并清洗腹腔，采用荷包修補(bǔ)方式對腸管破裂部分修補(bǔ)，進(jìn)行胃腸造瘺術(shù)；(3)避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹：用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單。第2階段：ICU復(fù)蘇，將患者收治于重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，補(bǔ)充新鮮血漿或血液恢復(fù)患者的血容量，糾正低血容量引起的休克，注射凝血因子等藥物糾正凝血功能障礙，穩(wěn)定血液動力學(xué)，糾正代謝性酸中毒，同時注意復(fù)溫。使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸并給予廣譜抗生素以預(yù)防感染。第3階段：在進(jìn)行24-96小時的ICU復(fù)蘇后進(jìn)行確定性手術(shù)，首先清除患者腹腔內(nèi)的手術(shù)巾等填塞物，并對腹腔再次進(jìn)行充分檢查，重新評估腹部損傷程度，對腹腔損傷部位沖洗并安置引流管，恢復(fù)胃腸道連續(xù)性，促使胃腸道的營養(yǎng)通路再次建立。在確保患者機(jī)體機(jī)能相對穩(wěn)定情況下，根據(jù)患者的腹部損傷情況及時采取恢復(fù)損傷內(nèi)部臟器的確定性手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者手術(shù)成功率；(2)比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)效果對比:研究結(jié)果顯示，損傷控制性手術(shù)治愈率為81.39%(35/43)，顯著高于常規(guī)外科手術(shù)治愈率60.46%(26/43)，差異顯著(P<0.05)。具體見表1。

表1 2組患者手術(shù)效果對比

5.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比：接受損傷控制性手術(shù)的患者術(shù)后感染及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)外科手術(shù)治療的對照組患者，差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

討 論

近年來，研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)人體腹部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時，機(jī)體便會產(chǎn)生功能性紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致生理功能失衡[5]。部分研究表明當(dāng)患者處于機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定狀態(tài)時，第一時間實(shí)施確定性手術(shù)進(jìn)行治療會導(dǎo)致患者死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高[6-7]。有學(xué)者[8]證明常規(guī)外科手術(shù)治療腹部創(chuàng)傷產(chǎn)生較高的死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不是僅僅由于手術(shù)不成功造成的，其主要原因是手術(shù)中造成的2次損傷及術(shù)后出現(xiàn)的代謝性酸中毒、體溫低以及凝血功能障礙，從而導(dǎo)致較高的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

損害控制性手術(shù)一詞源于19 世紀(jì)末海軍術(shù)語[9]，是近些年來新興的一種簡化性外科手術(shù)理念。損傷控制性手術(shù)是一種建立于分階段治療的觀念基礎(chǔ)之上的手術(shù)措施，首先借助簡化式手術(shù)，并在重癥監(jiān)護(hù)中復(fù)蘇，全面而有效地促進(jìn)人體內(nèi)環(huán)境紊亂達(dá)到平衡，防止受到創(chuàng)傷的患者進(jìn)一步發(fā)生生理機(jī)能的2次性損傷，為后續(xù)確定性手術(shù)創(chuàng)造合適的條件[10]。手術(shù)分為以下幾個階段：第1階段，采用各種手術(shù)手段對腹部損傷嚴(yán)重患者第一時間進(jìn)行止血，清除患者腹腔內(nèi)的污染物；第2階段，采用必要措施維持患者基本生命狀態(tài)，調(diào)整和恢復(fù)各種機(jī)體功能性障礙，讓患者復(fù)蘇，為患者進(jìn)行確定性手術(shù)治療做準(zhǔn)備；第3階段，根據(jù)患者受傷情況，采取適當(dāng)?shù)拇_定性手術(shù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，損傷控制性手術(shù)治愈率為81.39%(35/43)顯著高于常規(guī)外科手術(shù)治愈率60.46%(26/43)，差異顯著(P<0.05)，表明常規(guī)手術(shù)治療中治愈率較低，主要是由于患者處于機(jī)體功能紊亂的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，容易造成2次損傷，大大降低了手術(shù)成功率。觀察組患者術(shù)后肺部感染，腹腔感染，切口感染及裂開以及粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率顯著低于對照組患者，表明采用損傷控制外科手術(shù)治療臨床急性腹部創(chuàng)傷, 患者經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后，機(jī)體代謝、免疫功能基本恢復(fù)正常，顯著降低患者術(shù)后器官感染等并發(fā)癥的發(fā)生 , 有效減輕患者的痛苦，有利于促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)。

綜上所述，采用損傷控制性手術(shù)治療急性嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者有較好的臨床效果，研究結(jié)果顯示,損傷控制性手術(shù)顯著提高了患者手術(shù)的成功率，提高了患者的生存率，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，有效減少醫(yī)患不良關(guān)系的發(fā)生，為損傷控制性手術(shù)在臨床上應(yīng)用及推廣提供科學(xué)合理的依據(jù),值得在臨床上進(jìn)行大力推廣應(yīng)用。