秦霞

(云南九洲醫(yī)院生殖科，云南 昆明)

0 引言

多囊卵巢綜合征(PCOS)：是育齡期婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，多在青春期發(fā)病，以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎憩F(xiàn)為多毛、痤瘡、月經(jīng)異常、不孕等，常伴有胰島素抵抗和肥胖[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者劉XX，女 25 歲，異位妊娠術(shù)后未避孕未孕7 年。

平素月經(jīng)不規(guī)律，5/60-90，偶需肌注黃體酮月經(jīng)來(lái)潮，量中，無(wú)血塊，偶有痛經(jīng)， LMP：2016-4-21，唇周毛發(fā)增多，無(wú)溢乳。2009 年與前男友同居，同年因左側(cè)輸卵管妊娠行開(kāi)腹下左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后未避孕至今未孕。2012 年現(xiàn)配偶同居，在當(dāng)?shù)亻T診LE+HMG(150iu)×3 個(gè)月促排卵泡未見(jiàn)生長(zhǎng)，2014 年在保山市人民醫(yī)院行HSG 示：雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞，今來(lái)我院行IVF-ET 助孕。

基礎(chǔ)性激素：FSH: 6.19 IU/mL；LH:10.94 IU/mL； E2: 26 pg/mL；P：0.82 ng/mL; BMI：18.3kg/m2，肝腎功能正常；余無(wú)異常。

陰道B 超：雙側(cè)卵巢竇卵泡均大于12 枚；

女方染色體：46XX；男方染色體：46XY

男方在本院查精液常規(guī)：精子濃度：70.06×106/mL，PR：33.18%，正常精子率：9.0 %。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；(2)高雄激素血癥的臨床和/或生化證據(jù)；(3) B 超：一側(cè)或雙側(cè)卵巢多囊樣改變，以上3 項(xiàng)至少滿足2 項(xiàng)者。

診斷：

(1)繼發(fā)不孕

(2)左側(cè)輸卵管切除術(shù)后

(3)右側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞

(4)多囊卵巢綜合征

(5)月結(jié)稀發(fā)

2 結(jié)果

2016 年3 月15 號(hào)來(lái)院就診，因患者停經(jīng)兩個(gè)月，性激素檢 查：FSH： 5.90 IU/mL； LH：31.17IU/mL； E2： 37.00 pg/mL；P： 0.35ng/mL 以黃體酮肌肉注射三天，撤退性出血第3 天(2016 年3 月23 號(hào))開(kāi)始口服達(dá)英35 1 粒 qd po，鹽酸二甲雙胍0.5mg tid po，螺內(nèi)酯 20mg tid po 口服至下次月經(jīng)來(lái)潮，2016年4 月21 號(hào)月經(jīng)第二天再行鹽酸二甲雙胍0.5mg tid po；口服達(dá)英35 第17 天(2016 年5 月8 號(hào))復(fù)診查性激素血值：FSH：6.19 IU/mL； LH：10.94 IU/mL； E2： 26 pg/mL；P： 0.82 ng/mL， 給予達(dá)必佳1.2mg 降調(diào)，14 天來(lái)院復(fù)診，降調(diào)14 天后性激素血值：FSH： 4.05 IU/mL； LH：4.89 IU/mL； E2： 49 pg/mL；P： 0.65 ng/mL，詳細(xì)促排明細(xì)見(jiàn)表1。

表1 促排卵明細(xì)表

3 討論

該患者為典型多囊卵巢綜合癥患者，月經(jīng)不規(guī)律，門診促排顯示排卵障礙，給予了胰島素增敏劑鹽酸二甲雙胍和達(dá)英三五+螺內(nèi)酯降雄，并達(dá)必佳降調(diào)，促排中因LH 升高，為防止未成熟卵泡黃素化加醋酸西曲瑞克0.25mg,加至0.5mg qd，仍未下降，故予以COSTING 動(dòng)態(tài)觀察卵泡大小及性激素血值，待目標(biāo)成熟卵泡達(dá)到18mm，扳機(jī)，但因考慮costing 對(duì)E2值波動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)膜的影響[2-3]。取卵后取消鮮胚移植，擇期行解凍移植，因患者月經(jīng)不規(guī)律故行人工周期方案調(diào)理內(nèi)膜[4-5]。

綜上所述：針對(duì)此類特殊患者在長(zhǎng)方案+拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，LH 仍然無(wú)法下降，取消周期會(huì)對(duì)患者經(jīng)濟(jì)存在損失，并且重新促排也無(wú)法保證患者周期正常進(jìn)行，一般常規(guī)行滑行costing 是預(yù)防OHSS 的方法，目的是使雌二醇濃度降低到一定的閾值，滑行通過(guò)對(duì)VEGF 基因表達(dá)何蛋白質(zhì)分泌的下調(diào)發(fā)揮作用，中小卵泡更容易出現(xiàn)閉鎖的現(xiàn)象與類固醇何血管活性介質(zhì)的產(chǎn)生有緊密聯(lián)系：①(紫皮書)，Garcia-Velasco 等；②(紫皮書194)觀察到滑行后黃體顆粒細(xì)胞凋亡的百分比顯著增高，在未成熟卵泡內(nèi)這種差別更明顯，該患者用了降調(diào)+兩支拮抗劑都無(wú)法降低LH 值，但在costing3 天后下降至正常，故采用costing 方案卵泡可以自身生長(zhǎng)，沒(méi)有了GN 的刺激，可以降低患者的E2、LH、P值，不影響卵母細(xì)胞的成熟、優(yōu)胚的形成及妊娠率，有大量文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于卵巢高反應(yīng)的患者當(dāng)卵泡優(yōu)勢(shì)化后可以采用costing 不僅可以避免OHSS 的發(fā)生，并且不影響卵泡的生長(zhǎng)可以得到良好的臨床結(jié)局，因有文獻(xiàn)報(bào)道；③(紫皮書)costing 后雌激素明顯下降的扳機(jī)后鮮胚移植未見(jiàn)妊娠，而雌激素上升至HCG 日的有人妊娠，因?yàn)榇萍に卦诖倥胚^(guò)程雌激素上升而在costing 后雌激素下降，雌激素的波動(dòng)或許對(duì)子宮內(nèi)膜容受性存在一定的影響，故對(duì)于該類患者推薦使用costing 方案然后擇期解凍移植。