季子謙，修忠標(biāo)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是最常見的骨性關(guān)節(jié)炎，基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫結(jié)果顯示，我國45歲以上人群有癥狀KOA 患病率為8.1%[1]。并且該病致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。KOA 病理過程及發(fā)病環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，目前尚不明確，普遍認(rèn)為KOA 發(fā)病機(jī)制主要與生物化學(xué)因素及生物力學(xué)因素有關(guān)，包括膝關(guān)節(jié)生物力平衡、免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、蛋白酶、性激素水平等[2]。針刀療法將手術(shù)松解和針刺進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，一方面發(fā)揮刀的作用松解局部攣縮、粘連的軟組織，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)外張力，減少局部炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物堆積，達(dá)到“以松致通”的目的；另一方面發(fā)揮針的作用，通過刺激局部腧穴，疏通氣血，活血化瘀，達(dá)到“通則不痛”的目的[3]。由湖北張?zhí)烀窠淌诨凇肮?、網(wǎng)眼理論”設(shè)計(jì)的“五指定位法”針刀整體松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，通過對(duì)膝部病灶點(diǎn)的松解刺激，解除局部異常應(yīng)力，從而調(diào)節(jié)機(jī)械信號(hào)，一方面降低致痛因子的釋放，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；另一方面軟骨細(xì)胞、肌肉細(xì)胞的凋亡受到抑制，從而改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力學(xué)特性，使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)趨于平衡，達(dá)到延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變[4]。

1 針刀整體松解術(shù)概述

1.1 理論依據(jù)

弓弦、網(wǎng)眼理論認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是膝關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)失衡。人體在自我修復(fù)過程中，在應(yīng)力集中點(diǎn)形成粘連瘢痕，由此形成點(diǎn)、線、面、體的網(wǎng)狀病理構(gòu)架[5]。針刀整體松解術(shù)就是基于弓弦、網(wǎng)眼理論以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整體觀指導(dǎo)下通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍病變處肌肉、韌帶、肌腱的整體松解治療，破壞網(wǎng)狀病理構(gòu)架，從而達(dá)到治療KOA 的目的。

1.2 術(shù)式介紹

臨床上為了快速、準(zhǔn)確地對(duì)膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)及外側(cè)主要關(guān)鍵病變部位進(jìn)行體表定位，依據(jù)弓弦、網(wǎng)眼理論，設(shè)計(jì)了五指定位法[6]：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，雙足平放在治療床上。醫(yī)生立于患者患側(cè)，用同側(cè)手掌心正對(duì)患者髕骨中心，五指盡力張開呈半屈位，掌根正對(duì)髕上囊，中指正對(duì)髕韌帶中部，食指對(duì)應(yīng)內(nèi)膝眼，無名指對(duì)應(yīng)外膝眼，拇指正對(duì)脛側(cè)副韌帶起點(diǎn)及股內(nèi)側(cè)肌下段，小指對(duì)應(yīng)腓側(cè)副韌帶及髂脛束行經(jīng)路線，食指下4cm 內(nèi)后緣3cm 為鵝足囊點(diǎn)，用記號(hào)筆分別在上述7 點(diǎn)用甲紫溶液標(biāo)記定位。通過針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕攣縮的松解，解除局部異常機(jī)械應(yīng)力，恢復(fù)膝部力學(xué)平衡，達(dá)到治療該疾病的目的。

2 針刀整體松解術(shù)治療KOA 抗炎鎮(zhèn)痛作用及機(jī)制

KOA 疼痛是由一定強(qiáng)度的傷害性刺激作用于外周感受器，通過感受器換能后轉(zhuǎn)變成神經(jīng)沖動(dòng)循相應(yīng)的感覺傳道通路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)脊髓、腦干、間腦中繼后直到作用于人體的大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)，然后通過各級(jí)中樞處理后產(chǎn)生疼痛感覺與疼痛反應(yīng)[7-9]。炎癥反應(yīng)是膝關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生滲出、粘連的啟動(dòng)因素，并且伴隨KOA 的整個(gè)病程，血清和關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6 及TNF-α中的含量增多與KOA 炎癥的發(fā)生密切相關(guān)[10-11]。研究表明針刀整體松解術(shù)可以明顯降低KOA 患者VAS 評(píng)分，具有顯著鎮(zhèn)痛作用[12-14]。目前關(guān)于針刀整體松解術(shù)的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究部分闡明了針刀整體松解術(shù)的鎮(zhèn)痛機(jī)制包括中樞鎮(zhèn)痛及外周鎮(zhèn)痛。針刀整體松解術(shù)可以通過松解膝關(guān)節(jié)筋膜、韌帶、肌腱、肌肉等軟組織，使膝關(guān)節(jié)周圍異常生物力消失，恢復(fù)其局部微循環(huán)，有利于炎性物質(zhì)的吸收，緩解除膝關(guān)節(jié)的無菌性炎癥，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。嵇波等[15]通過對(duì)大鼠的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)針刀整體松解術(shù)可能通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成代謝，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用。大量研究表明[16-18]針刀整體松解術(shù)治療可有效降低KOA 關(guān)節(jié)軟骨中TNF-α、IL-6 的含量，減少炎癥因子，發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用。

3 針刀整體松解術(shù)治療KOA 軟骨保護(hù)作用及機(jī)制

KOA 主要病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨增生、骨贅形成，進(jìn)而引起滑膜炎癥、半月板損傷、游離體形成及關(guān)節(jié)外組織炎癥等一系列病變[19]。KOA 患者軟骨的退變與SOD 活力、NO 和TNF-α含量、MMP-3和TIMP-1 含量，MMPs/ TIMPs 平衡密切相關(guān)。KOA 患者病情越重，其SOD 活力越下降、NO 和TNF-α含量升高就越明顯[20]。針刀整體松解術(shù)通過對(duì)KOA 病理構(gòu)造的破壞，能夠改善局部循環(huán)，減輕其肌肉痙攣，使膝關(guān)節(jié)受刺激和壓迫的神經(jīng)和血管得到松解，從而增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，加快血液中T 細(xì)胞的循環(huán)，增強(qiáng)SOD 的生物活性，抑制TNF-α和MMP-13 釋放；降低關(guān)節(jié)液MMP-3 和TIMP-1 含量，并通過改善MMPs/TIMPs 平衡抑制軟骨細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白聚糖、膠原的降解，抑制軟骨基質(zhì)促使炎癥減少或消失，減輕軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，維持其結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，從而有效治療和減緩 KOA 的發(fā)展[21]。姚振江等[22-23]均研究表明針刀整體松解術(shù)治療可降低關(guān)節(jié)液MMP-3 和TIMP-1 含量，并通過改善MMPs/ TIMPs 平衡抑制軟骨細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白聚糖、膠原的降解，使促使軟骨退行性變的部分因素得到控制，抑制軟骨基質(zhì)的破壞，從而減輕關(guān)節(jié)軟骨的降解與破壞。

4 針刀整體松解術(shù)治療KOA 生物力學(xué)調(diào)節(jié)作用及機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確生物力學(xué)因素是KOA 致病的主要原因之一，并且影響著KOA 的疾病進(jìn)程[24-25]。KOA 的生物力學(xué)可分為軟組織張力、關(guān)節(jié)生物力學(xué)、韌帶生物力學(xué)。關(guān)節(jié)內(nèi)的生物力學(xué)改變，往往影響行走方式，故研究中常以步態(tài)分析系統(tǒng)觀察關(guān)節(jié)生物力學(xué)的變化[26-27]。針刀整體松解術(shù)松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕攣縮，使其異常受力消失，有利于恢復(fù)拉應(yīng)力及壓應(yīng)力的平衡，從而重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，最終達(dá)到治療KOA 的目的。研究發(fā)現(xiàn)針刀整體松解術(shù)能夠顯著提高KOA患者患膝的屈、伸角度、行走速度、步幅及步行能力，并有效增強(qiáng)軟組織剛度及變形能力[28-29]，改善韌帶的拉伸、松弛、蠕變等力學(xué)特性[30]。

5 小結(jié)

綜上所述，基于“弓弦、網(wǎng)眼理論”設(shè)計(jì)的“五指定位法”針刀整體松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，能有效緩解KOA 患者疼痛和改善功能，臨床療效確切。其機(jī)制為針刀整體松解術(shù)通過對(duì)膝部病灶點(diǎn)的松解刺激，解除局部異常應(yīng)力，從而調(diào)節(jié)機(jī)械信號(hào)，降低致痛因子的釋放，改善肌肉韌帶的生物力學(xué)性能抑制軟骨及肌肉細(xì)胞凋亡，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變和促進(jìn)軟骨修復(fù)。然而目前對(duì)于針刀醫(yī)學(xué)理論研究、方法學(xué)、干預(yù)措施相關(guān)的項(xiàng)目仍未得到充分報(bào)道，研究報(bào)告質(zhì)量應(yīng)進(jìn)一步提高以闡明針刀整體松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制，以便臨床更好地推廣應(yīng)用。