余悅，鮑新坤，林愛珍,*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

林愛珍教授長期從事中醫(yī)藥治療慢性便秘研究，她在臨床過程中發(fā)現(xiàn)慢性便秘患者在就診時亦多伴隨情志變化，比如明顯的焦慮、緊張、抑郁傾向，當(dāng)患者出現(xiàn)情志異常時，又會進(jìn)一步加重便秘病情，故在臨床上對慢性便秘患者辨證施治時尤其注重從“肝喜條達(dá)而惡抑郁”、“思慮傷脾”的角度著手，把握對肝脾二臟的調(diào)暢，堅持整體觀念、辨證辨病相結(jié)合，運用“疏肝、健脾”二法在臨床上收到了很好的療效。故在此將肝脾同治在慢性便秘中的運用心得與同道分享。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

便秘又稱“大便難”“后不利”“脾約”等，是指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢[1-3]?！按竽c者，傳導(dǎo)之官，變化出焉” (《素問·靈蘭秘典論》)，便秘的病位主要在大腸，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常，飲食、情志、勞倦、內(nèi)傷、年老體弱等均可導(dǎo)致便秘，“魄門亦為五臟使”(《素問·五臟別論》)，便秘與五臟皆有關(guān)系，但長期慢性便秘患者情志方面的因素占很大比例[4]，從傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)識來說，肝“喜條達(dá)而惡抑郁”，肝木不舒，肝氣失于調(diào)暢，氣機(jī)的疏通受到影響，則木郁克土，加之思慮傷脾，導(dǎo)致脾運化失職，使得脾土傳化水谷精微的能力失調(diào)，則進(jìn)一步加重便秘，故慢性便秘的發(fā)生雖與五臟皆相關(guān)，但與肝脾功能失調(diào)尤為密切[5]。林愛珍教授一直從事便秘相關(guān)臨床研究[6-8]，林愛珍教授著重從肝脾二臟同治的角度入手，因為生理上二臟相互聯(lián)系，病理上二臟相互影響，若單一疏肝而不健脾則失中焦運化之效，若單一健脾則失肝木條達(dá)之功，不能單一治療某一臟，故二者需同時兼顧，不可偏頗，舒肝木，健脾土，二法并行，進(jìn)而腸腑功能得以恢復(fù)如常。

2 肝郁、脾虛與便秘的關(guān)系

2.1 肝郁與便秘的關(guān)系

肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運轉(zhuǎn)；肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，在氣機(jī)的推導(dǎo)下腸道正常排出糟粕。郁怒傷肝，肝氣郁滯，氣機(jī)的疏通和調(diào)暢受到影響，則大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，可致便秘的發(fā)生，故《金匱要略》云：“肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”，肝郁日久化火，煎灼津液，更會使得大便燥結(jié)。

2.2 脾虛與便秘的關(guān)系

脾主運化，為氣血生化之源，脾胃功能正常則臟腑氣血充盈；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……五經(jīng)并行”。若脾失健運，則氣血化生乏源，氣虛則大腸傳送無力，血虛則腸道失潤，均會導(dǎo)致便秘。脾胃還有運化水濕的功能，通過脾胃的運化，水液正常敷布全身，濡潤各組織器官；若脾失健運，則水液不能正常敷布，腸道失于濡潤，大便不通。

肝膽與脾胃同居中焦，肝脾宜升，膽胃宜降，肝膽與脾胃在疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中關(guān)系密切。長期便秘患者情志因素較重[9,10]，表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁傾向等，肝木不舒則失其條達(dá)之性、疏泄之權(quán)；肝木橫克脾土則脾胃不能正常運化水谷精微、水濕津液，納化升降失常。無論是情志不遂，郁怒傷肝，肝郁不暢；或者飲食勞倦傷及脾胃，脾土虛弱；亦或肝郁脾虛二者皆有，均可招致木勝乘克脾土，木郁土壅，肝氣郁滯，失其疏泄，橫克脾土，思慮傷脾，失其運化，可導(dǎo)致糟粕傳導(dǎo)失司，大便難以排出。

3 肝郁脾虛證型特點

臨床中我們發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證便秘患者的焦慮狀態(tài)比較嚴(yán)重。大多表現(xiàn)為納差、氣短、乏力、脅腹痛、口苦咽干、郁悶嘆息、排便無力，舌紅或淡，苔白或黃，脈弦細(xì)。多大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，情緒不寧，思慮過重，多伴脅脹胸悶，噯氣不舒。此證型患者便秘與焦慮常互為病因。特別是老年長期便秘患者，深受其苦[11]。多因情志焦慮，致使肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯不得宣達(dá)，肝郁橫克脾土，加之思慮傷脾，使得脾運化傳導(dǎo)失司，水液不能正常輸布，糟粕內(nèi)停終致便秘。故治宜疏肝健脾二法同行，肝氣疏則郁結(jié)除，脾氣運則傳導(dǎo)通。

4 治則治法

針對肝脾同病的慢性便秘患者，林愛珍教授制訂了基本治法“疏肝健脾，調(diào)暢氣機(jī)”。慢性便秘從肝脾入手，進(jìn)行診療，突出病機(jī)之本。在治療慢性便秘的臨床中，運用疏肝健脾法以暢臟腑氣機(jī)，使津液輸布如常，此為治療該類病癥的關(guān)鍵。同時輔以改變生活習(xí)慣，調(diào)暢情志，便可顯著改善便秘。常用方劑為自擬化郁通便湯：太子參10g，麩炒枳實15g，厚樸10g，炒白術(shù)15g，山藥15g，炒白芍15g，茯苓15g，法半夏10g，萊菔子15g，砂仁6g，甘草10g。

4.1 隨癥加減

大便秘結(jié)嚴(yán)重者，加柏子仁、火麻仁；納差者加雞內(nèi)金、神曲、陳皮；舌尖紅者加黃連；口渴口干者加玄參、麥冬、玉竹；腰膝酸軟、畏寒著加肉蓯蓉、肉桂、制附片；舌苔膩、自覺困重者加扁豆、法夏、薏苡仁；月經(jīng)量少、失眠多夢者加當(dāng)歸、夜交藤。

4.2 常用藥對

從林愛珍教授臨床常用方劑用藥中，常用的藥對有：①枳實配厚樸，枳實可消痞除滿，厚樸可寬胸下氣，二藥配合，溫凉并行，行氣之力大增，重在行氣寬中，除滿消脹。②太子參配薏苡仁，太子參性能緩和，清補(bǔ)之品，薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉。③白術(shù)配茯苓，白術(shù)味苦甘性溫，為補(bǔ)脾之要藥，茯苓味甘淡性平，為健脾滲濕之要藥。二藥相配，守中有通，白術(shù)促進(jìn)脾胃運化水濕，茯苓使水濕從小便而去，一健一滲，水濕則有出路，故脾可健，濕可除。

5 典型案例

患者陳某，女，56 歲，2018 年2 月28 日初診。主訴：大便排出困難伴焦慮5 年余?，F(xiàn)病史：大便排出困難5 年余，便質(zhì)軟，難排出，無便意，大便四五日一行，長期靠瀉藥及開塞露輔助排便，用藥后癥狀稍可緩解，停藥后癥狀反復(fù)，曾于多家醫(yī)院就診，經(jīng)腸鏡、全腹及盆腔CT 等輔助檢查后未見明顯器質(zhì)性病變。結(jié)腸傳輸試驗示：排空試驗明顯延遲，盆腔乙狀結(jié)腸、直腸見大量高密度造影劑。排糞造影示：直腸內(nèi)粘膜脫垂?？滔掳Y見：大便4 日未行，脘脅部脹悶不舒，伴隱痛，納食不香，思慮較重，易乏力，夜間入睡難，晨起口苦口干，小便調(diào)，已絕經(jīng)8 年，舌質(zhì)紅、邊有齒痕、舌苔黃，脈弦細(xì)。分析：肝性喜條達(dá)而主疏泄，若因七情郁結(jié)，肝失條達(dá)，郁而化火，或陰血暗耗，則出現(xiàn)脅痛、口干，舌紅、苔黃、脈弦；生化之源不足，肝體失養(yǎng)，則易肝氣橫逆犯脾，肝木克脾土，脾失健運，則見乏力，納差，脘腹不適，脈細(xì)之征，進(jìn)而影響下焦運化，腸腑不通。治宜疏肝健脾，理氣通便。經(jīng)加減逍遙散治療。處方：柴胡15g，黃芪30g,法半夏10g，白芍15g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，山藥15g，扁豆10g，砂仁6g，百合10g，柏子仁15g,炙甘草6g，薄荷6g，雞內(nèi)金10g。14 劑，水煎服，每日一劑，晨起空腹服。囑患者多進(jìn)食水果蔬菜，適量運動，并囑咐患者每日自行摩腹及提肛。

二診(2018 年3 月14 日)：服藥后排便較前好轉(zhuǎn)，有便意，便質(zhì)軟，二三日一行，睡眠可，腹脹有減，口不干，時有噯氣，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。在上方基礎(chǔ)上加旋復(fù)花15g,炒枳殼15g，通降胃腑氣機(jī)。7 劑。

三診(2018 年3 月21 日)：患者訴排便較上次通暢，納食可，寐可，但白天仍易疲憊，胃脘部偶有隱痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。守上方加太子參15g，炒白術(shù)改為20g，補(bǔ)氣健脾。7 劑。

按：本案患者守上方服用一月后，患者諸癥明顯緩解，大便排出通暢，質(zhì)軟成形，大便每日晨起一次，無其他不適，有效?；颊? 年前出現(xiàn)大便排出困難，久治不愈，思慮較重，肝失疏泄，郁而化火，暗耗陰血，橫逆犯脾，脾失健運，水液氣機(jī)運化失常，進(jìn)一步加重便秘癥狀?；颊弑静∵w延日久，累及臟腑，不從臟腑論治則難去其根。本案辨證，緊扣肝脾，從臟腑論治，抓住便秘日久，胸脅隱痛，納食不佳，乏力，口苦口干，舌紅、舌邊齒痕、苔黃，脈弦細(xì)之主癥。次證如眠差，可因肝血暗耗，血不養(yǎng)神而見癥。林教授在診治中首先注重主癥，結(jié)合病機(jī)。本案用逍遙散加減，逍遙散調(diào)和肝脾，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，配伍黃芪、太子參補(bǔ)氣健脾，扁豆、山藥、砂仁、雞內(nèi)金溫補(bǔ)脾胃，理中焦氣機(jī)，百合、柏子仁養(yǎng)陰清熱安神。本案始終以肝郁脾虛為主要病機(jī)，立法用藥貫徹始終。同時注重隨癥加減。

6 討論

便秘病位主要在大腸，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常。“魄門亦為五臟使”便秘與五臟皆有關(guān)系，但長期慢性便秘的發(fā)生與肝脾功能失調(diào)尤為密切。肝氣郁滯可橫克脾土，思慮過重亦傷脾，故影響脾土對水谷精微的運化及水濕的輸布，從而導(dǎo)致排便不暢。鑒于肝脾在功能性便秘發(fā)病中的重要作用，故在辨證治療中應(yīng)明辨虛實，肝脾同治，標(biāo)本兼治，拔除沉疾。《丹溪心法·六郁》中記載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，表明了情志在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。林教授認(rèn)為，在臨床治療中要把握根本病機(jī)，從臟腑入手，從肝脾論治，一方面疏肝木，調(diào)暢郁結(jié)的氣機(jī)，另一方面健運中焦的脾土，撥通氣機(jī)樞紐，恢復(fù)腸腑的傳輸功能，使得津液正常輸布，糟粕順利排出。