蔡博，俞光勝，秦劍，黃曉青，張?jiān)戚x

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；2.廣東省汕頭潮南民生醫(yī)院呼吸科，廣東 汕頭 515000；3.云南省第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種常見、可預(yù)防和治療的疾病，具有持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限的特征，通常與明顯暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)[1]。慢性呼吸衰竭是COPD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]，慢性呼吸衰竭患者存在低氧血癥合并CO2潴留，病情反復(fù)發(fā)作，且逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。長期家庭氧療（LTOT）對(duì)COPD 合并慢性呼吸衰竭的患者，不僅可以提高其生存率及生活質(zhì)量，而且對(duì)患者肺功能的恢復(fù)、動(dòng)脈血及血常規(guī)等指標(biāo)的改善具有重要意義[3]。近年來，加溫加濕高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管氧氣治療（heated and humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）作 為COPD患者的一種新型呼吸支持方式，受到越來越多的重視，也可提倡成為家庭氧療的一種手段[4]。本研究對(duì)確診為COPD合并慢性呼吸衰竭治療好轉(zhuǎn)出院的患者進(jìn)行不同方式的家庭氧療，旨在分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2019年8月在大理大學(xué)臨床學(xué)院、汕頭潮南民生醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科確診為COPD合并慢性呼吸衰竭的患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2014年版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具有長期家庭氧療（LTOT）指征（入院時(shí)未吸氧查血?dú)夥治觯孩貾aO2≤55 mmHg 或SaO2＜88%，有或沒有高碳酸血癥；②PaO255～60 mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽部及肺部惡性腫瘤、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺纖維化、巨大肺大泡、氣胸或胸腔積液、左心功能衰竭、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、出院后未戒煙。87例患者治療好轉(zhuǎn)出院，隨訪6個(gè)月，根據(jù)出院后患者氧療方式，分為A 組（未進(jìn)行氧療干預(yù)組，n=27），B組（常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧組，n=35）和C組（經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療組，n=25）。A組男22例，女5例；年齡57～81歲，平均（70.19±5.96）歲；病程10～20 年，平均（14.48±2.85）年。B 組男25 例，女10 例；年齡55～82 歲，平均（69.09±6.68）歲；病程10～21 年，平均（14.60±2.80）年。C 組男19 例，女6 例；年齡57～82 歲，平均（71.28±6.73）歲；病程11～20年，平均（15.56±2.83）年。

1.2 方法 3組患者出院后，均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：平喘，祛痰，并吸入信必可（AstraZeneca AB，瑞典，國藥準(zhǔn)字H20090773）320 μg/9 μg，每天2 次，噻托溴銨（BoehringerIngelheim Pharma GmbH&Co.KG，國藥準(zhǔn)字H20060454）18 μg，每天1次。A組患者出院后，未進(jìn)行氧療干預(yù)；B組患者在基礎(chǔ)治療上，予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1.0～2.0 L/min，每天吸氧持續(xù)時(shí)間＞15 h[5]；C 組患者在基礎(chǔ)治療上，給予HFNC：選用斯百瑞經(jīng)鼻高流量濕化氧療OH-70C系列高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀，設(shè)置參數(shù)：氣體流量（Flow）初始設(shè)置20～30 L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性逐漸將流量調(diào)至45～55 L/min，達(dá)到患者可耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%～92%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)節(jié)；溫度31～37 ℃，根據(jù)患者舒適性和耐受度及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)[6]，每天治療＞15 h。

1.3 觀察指標(biāo) 患者出院前及出院后6 個(gè)月復(fù)診，分別收集以下資料進(jìn)行比較：①6 min步行距離（6MWD）[7]；②改良醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難量表（MMRC）[8]，按照輕重程度依次計(jì)分為0～4 分，共為5 個(gè)等級(jí)；③慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment TestTM，CAT）[9]，問卷共包括8 個(gè)問題：咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、日常生活影響、運(yùn)動(dòng)耐力。患者根據(jù)自身情況，每項(xiàng)0～5 分，CAT 分值范圍為0～40 分，分值越高表示患者受慢阻肺的影響越嚴(yán)重。④動(dòng)脈血PaO2、PaCO2；⑤血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）；⑥肺動(dòng)脈壓力（由B超室專科醫(yī)生進(jìn)行心臟超聲測(cè)得）；⑦肺通氣功能（FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“±s”表示，3組數(shù)據(jù)比較使用方差分析，若P＜0.05 時(shí)，兩兩比較使用LSD-t 檢驗(yàn)；兩組計(jì)量資料比較，方差齊使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者生理及癥狀評(píng)分比較 治療前，3 組6MWD、MMRC 和CAT 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，B、C 組6MWD、MMRC 和CAT 評(píng)分較治療前顯著改善（P＜0.05）；治療后，A 組MMRC 評(píng)分無明顯改善；C 組6MWD、MMRC 和CAT 評(píng)分改善效果均優(yōu)于A、B 兩組（P＜0.05）；B 組6MWD 及MMRC 改善效果優(yōu)于A 組（P＜0.05），B 組CAT 評(píng)分與A 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 3 組患者肺動(dòng)脈壓、肺功能比較 治療前，3 組肺動(dòng)脈壓、FEV1、FEV1%pre比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，B、C組較治療前顯著改善（P＜0.05），A 組肺動(dòng)脈壓治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組FEV1、FEV1%pre治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與A 組比較，C 組治療后肺動(dòng)脈壓、FEV1、FEV1%pre 改善效果明顯（P＜0.05），B 組FEV1%pre 治療后優(yōu)于A組（P＜0.05），肺動(dòng)脈壓、FEV1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組肺動(dòng)脈壓及FEV1%pre 治療效果明顯優(yōu)于B 組（P＜0.05），見表2。

2.3 3 組患者血液指標(biāo)比較 治療前，3 組動(dòng)脈血?dú)鈁PaO2、PaCO2]，血常規(guī)[血紅蛋白（Hgb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，B、C 組指標(biāo)均優(yōu)于治療前（P＜0.05），B、C組PaO2、PaCO2治療效果明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），C組治療效果明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），見表3。

表1 3組患者6WWD、MMRC、CAT比較（±s）Table 1 Comparison of 6WWD, MMRC and CAT among the three groups (±s)

表1 3組患者6WWD、MMRC、CAT比較（±s）Table 1 Comparison of 6WWD, MMRC and CAT among the three groups (±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

項(xiàng)目6MWD（m）MMRC（分）CAT（分）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組（n=27）268.63±37.91 298.00±34.39a 2.59±0.97 2.44±0.64 24.70±5.09 23.70±4.37a B組（n=35）265.20±33.29 345.86±38.77abc 2.68±0.93 2.03±0.57abc 24.43±4.93 22.51±4.51ac C組（n=25）266.72±31.13 394.12±45.67ab 2.76±0.83 1.68±0.69ab 25.40±4.84 25.40±4.84ab F值0.077 38.206 0.218 9.694 0.287 5.140 P值0.926 0.000 0.804 0.000 0.752 0.008

表2 3組患者肺動(dòng)脈、FEV1、FEV1%pre比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary artery, FEV1 and FEV1%pre among the three groups (±s)

表2 3組患者肺動(dòng)脈、FEV1、FEV1%pre比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary artery, FEV1 and FEV1%pre among the three groups (±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

項(xiàng)目肺動(dòng)脈壓（mmHg）FEV1（L）FEV1%pre（%）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組（n=27）59.04±5.73 58.85±4.50 1.19±0.48 1.27±0.47a 49.48±13.97 52.67±13.73a B組（n=35）59.23±4.94 57.11±3.04ac 1.17±0.40 1.40±0.38a 49.69±11.19 58.91±11.02abc C組（n=25）59.80±6.43 54.82±5.67ab 1.19±0.38 1.55±0.32ab 49.56±8.68 66.56±6.96ab F值0.129 5.580 0.015 3.436 0.002 0.998 P值0.879 0.005 0.985 0.037 0.998 0.000

表3 3組患者血液指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood indexes among the three groups (±s)

表3 3組患者血液指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood indexes among the three groups (±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

項(xiàng)目PO2（mmHg）PCO2（mmHg）血紅蛋白（g/L）紅細(xì)胞壓積（%）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組（n=27）54.64±4.30 56.07±4.40 68.01±6.40 67.05±5.81a 150.56±7.26 149.89±7.65 50.89±5.62 50.22±5.86 B組（n=35）54.27±4.50 61.85±5.50abc 68.49±5.78 64.04±5.79abc 151.03±7.40 144.49±6.51abc 51.06±5.02 47.03±4.62abc C組（n=25）54.01±4.27 71.24±4.56ab 68.75±5.70 58.58±6.27ab 151.40±7.7 136.40±8.90ab 51.16±4.30 44.20±3.74ab F值0.136 62.660 0.105 14.576 0.084 20.625 0.019 10.160 P值0.873 0.000 0.900 0.000 0.919 0.000 0.981 0.000

3 討論

目前，慢性阻塞性肺?。–OPD）是世界第四大死因，目前，在我國是繼腦血管疾病、缺血性心臟病后的第三大死因[10-11]，已成為全世界重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。慢性呼吸衰竭通常是由于呼吸道氣流受限，肺換氣功能障礙，通氣/血流比例下降所致，也受血清炎癥因子的影響[12]。而慢性呼吸衰竭作為COPD的常見并發(fā)癥，能引發(fā)其他更嚴(yán)重并發(fā)癥，如心律失常、肺性腦病等，此類患者容易反復(fù)急性發(fā)作、增加住院風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力，降低生活質(zhì)量。有研究提出，COPD患者長期氧療能提高生存率、并對(duì)肺功能、肺血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)改變、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)有良好的影響[13]。鼻導(dǎo)管吸氧具有經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)點(diǎn)，但是未經(jīng)過加熱和濕化的氣流，容易造成鼻黏膜干燥甚至出血，且鼻導(dǎo)管吸氧一旦調(diào)高流量必將同時(shí)提供高濃度的氧氣，容易加重CO2潴留。無創(chuàng)通氣，因?yàn)楸钦只蛘呖诒钦值木o密貼合面部，容易導(dǎo)致面部皮膚損傷、憋氣感、誤吸、痰堵等，且不能同時(shí)進(jìn)食和言語交流，患者較難配合，依從性差[14]。國內(nèi)有研究表明，經(jīng)鼻高流量氧療的治療效果與無創(chuàng)正壓通氣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且并發(fā)癥少，舒適感較好[15]。

慢阻肺合并慢性呼吸衰竭患者的治療效果，主要體現(xiàn)在臨床癥狀、肺功能指標(biāo)及血液檢查指標(biāo)的變化。本研究結(jié)果顯示，C 組（HFNC 組）6MMD、MMRC、CAT 明顯優(yōu)于A 組和B 組，證明，HFNC在家庭氧療中，對(duì)緩解COPD合并呼吸衰竭患者的癥狀及生活質(zhì)量具有明顯優(yōu)勢(shì)，與國內(nèi)研究結(jié)果一致[16]。

肺動(dòng)脈高壓是因?yàn)槁璺位颊唛L期缺氧狀態(tài)下引起的，逐漸形成慢性肺源性心臟病，是慢阻肺患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，故肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)也是一個(gè)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，在不進(jìn)行氧療干預(yù)時(shí)，肺動(dòng)脈高壓無法得到改善，在持續(xù)低流量給氧的治療中，肺動(dòng)脈壓較同組治療前有所下降（P＜0.05），但是并不優(yōu)于無氧療干預(yù)組，而HFNC 組在肺動(dòng)脈方面，治療效果明顯優(yōu)于治療前，也明顯優(yōu)于其他兩組[17]。

肺功能是慢性阻塞性肺疾病的一個(gè)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，故肺功能指標(biāo)是否改善，也是該研究的觀察指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，3組治療后，F(xiàn)EV1、FEV1%pre與治療前比較均有改善，證明基礎(chǔ)治療對(duì)于肺功能改善具有一定作用。同時(shí)，HFNC 組改善效果與另外兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）提示，HFNC治療對(duì)患者的阻塞程度有改善。

無論是改善缺氧、降低CO2潴留，還是改善因?yàn)殚L期缺氧而引起的高血紅蛋白癥，氧療均有重要意義。本研究結(jié)果顯示，A組無氧療干預(yù)中，以上指標(biāo)均無明顯改善；在持續(xù)低流量吸氧的長期家庭氧療的治療中，各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于治療前，也明顯優(yōu)于無氧療干預(yù)組，而HFNC組治療效果優(yōu)于其他兩組。這是因?yàn)楦吡髁垦醑煂?duì)氧濃度的精確調(diào)節(jié)與輸送，不僅能使患者達(dá)到對(duì)氧的需求，而且在呼氣末對(duì)氣道有持續(xù)的正壓效果，使得呼氣末氣道擴(kuò)張，從而改善患者有效通氣和氧合狀態(tài)，并促使CO2排出[18-19]。

綜上所述，對(duì)于COPD 合并慢性呼吸衰竭患者采用HFNC治療，能明顯改善患者臨床癥狀、精神等生活質(zhì)量和各項(xiàng)檢查指標(biāo)。國內(nèi)外研究也表明，HFNC 在COPD 的長期氧療中，可以減少COPD 患者急性發(fā)作次數(shù)，降低住院率[20]，今后HFNC可在COPD患者的長期家庭氧療中進(jìn)一步推廣[21]。