王長濤，吳祖耀，楊松

（瓦房店第三醫(yī)院骨一科，遼寧 大連 116300）

脊柱結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染的一種疾病，由于該病發(fā)生隱匿，很多患者在就診時已出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、膿腫及脊髓壓迫等癥狀，可引起患者殘疾。在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，外科手術(shù)對于脊柱結(jié)核具有重要的治療作用[1]。但是如何有效降低手術(shù)造成的影響，是外科醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點。單純經(jīng)后路病灶清除椎體間植骨術(shù)是脊柱結(jié)核常用的外科術(shù)式，不但能夠避開椎體前方大量的器官和復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，同時能夠減少手術(shù)對正常組織造成的損傷，具有切口小、重建脊柱結(jié)構(gòu)、改善脊柱功能的優(yōu)點，受到臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)可與推廣[2]。為進(jìn)一步分析該術(shù)式的應(yīng)用效果，本研究選取2015 年1 月至2018年1月本院收治的28例上胸段脊柱結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年1月本院收治的28 例上胸段脊柱結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男16 例，女12 例；年齡22～65 歲，平均（45.2±3.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單純經(jīng)后路病灶清除椎體間植骨術(shù)適用證，即脊柱病灶≤2個且相對局限，流注膿腫較小。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶≥3 個且有較大的流注膿腫，合并活動性肺結(jié)核且感染性較強(qiáng)。

1.2 方法 所有患者均采取單純經(jīng)后路病灶清除椎體間植骨術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)給予口服利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及鹽酸乙胺丁醇治療2～4周，同時肌注鏈霉素注射液1周。加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)，改善患者的營養(yǎng)狀況。術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查確定病灶及膿腫位置。氣道插管全麻，取俯臥位，固定好頭顱后調(diào)節(jié)牽引重量為3 kg，以病灶為中心延伸2～3 個椎體沿棘突行手術(shù)切口，切開皮下組織，沿棘突剝離兩側(cè)肌肉和筋膜，常規(guī)X線透視下定位病灶，在病變臨近椎體置釘，病變位置在T1、T2 部位的，置釘需要橫跨至頸段，通常在C7 置入椎弓根釘、C6 側(cè)面置入螺釘。先用固定棒固定破壞程度較輕的一側(cè)，預(yù)防病灶清除過程中出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的情況。先用棘突剪將病灶部位的棘突剪去后用咬骨鉗切除病變嚴(yán)重的椎板及黃韌帶，并切除一側(cè)對應(yīng)2～3 cm肋骨，同時切除病灶單側(cè)的關(guān)節(jié)突、椎弓根以及橫突，確保手術(shù)視野清晰，之后切斷并夾渣病灶對側(cè)肋間神經(jīng)，并將脊髓從韌帶剝離并用拉鉤保護(hù)，暴露椎管結(jié)核病灶，切開韌帶之后用刮勺清除病灶中壞死組織，然后使用沖洗液沖洗，負(fù)壓抽吸。清洗病灶、減壓完成后，修整創(chuàng)面，然后在椎體間嵌入適合的自體骨或異體骨。雙側(cè)交換固定棒，并適當(dāng)加壓嵌緊植骨，X 線確定矯正效果、植骨固定位置滿意后，常規(guī)沖洗術(shù)野，之后在缺損部位置入自體骨或異體骨，局部應(yīng)用鏈霉素和異煙肼，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后48～72 h拔管，同時行標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；隨訪1年，觀察患者治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 本研究28 例患者手術(shù)時間138～289 min，平均（200±23）min；術(shù)中出血量450～2 600 mL，平均（870±30）mL；僅有4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例為腦脊液漏、2例為硬膜外血腫、1例為傷口延遲愈合，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.3%（4/28）。

2.2 遠(yuǎn)期療效 隨訪發(fā)現(xiàn)，患者植骨融合時間為2～6 個月，平均（4.0±1.0）個月，隨訪期間無患者出現(xiàn)固定位移、松動、斷裂等并發(fā)癥；末次隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

3 討論

在結(jié)核藥研發(fā)前，有很多學(xué)者嘗試使用手術(shù)治療脊柱結(jié)核，但是術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率高，因此，不被臨床認(rèn)可[3]。在抗結(jié)核藥物研發(fā)后，藥物與手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用正式提出。由于病灶多位于脊柱前方，前路式手術(shù)能夠充分暴露病灶，從而提高病灶清除效率，同時便于椎骨操作，以往被稱為是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)入路[4]。有研究指出，雖然前路手術(shù)的病灶清除效果好，但是隨訪發(fā)現(xiàn)植骨塊容易出現(xiàn)吸收或塌陷的情況，會加重后凸畸形[5]。過去常用的前路手術(shù)主要為經(jīng)肋橫突入路、經(jīng)胸膜腔入路治療胸椎結(jié)核及經(jīng)剖腰入路治療腰椎結(jié)核[6]。但是前路手術(shù)的操作相對復(fù)雜，加上對側(cè)病灶的清除難度大，尤其是上胸段結(jié)核，由于存在心肺組織，因此，手術(shù)難度較大。為突破前路術(shù)式預(yù)后差的特點，有學(xué)者提出在前路術(shù)式的基礎(chǔ)上加入后路固定融合，從而減少手術(shù)損傷[7]。但是該術(shù)式也存在較大的風(fēng)險，若先行前路清除，再進(jìn)行后路矯形，可能出現(xiàn)植骨塊松動壓迫脊髓等并發(fā)癥，若先進(jìn)行矯形，再進(jìn)行病灶清除，很可能影響清除效果，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

為避免上述兩種術(shù)式的缺點，有學(xué)者提出單純經(jīng)后路清除椎體間植骨的術(shù)式，能夠達(dá)到清除病灶、椎管減壓及穩(wěn)定植骨的效果，提高脊柱的穩(wěn)定性、矯正后凸畸形[8]。雖然有部分學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式病灶清除效果不理想，且對后柱正常結(jié)構(gòu)有影響。但是有研究隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，單純經(jīng)后路清除椎體間植骨治療患者隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，且脊柱矯正效果理想，不但改善患者的預(yù)后情況，進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核的遠(yuǎn)期療效[9]。單純經(jīng)后路清除椎體間植骨手術(shù)的主要優(yōu)勢為：①在一個切口中完成病灶清除、脊髓減壓、脊柱矯正以及植骨固定等操作；②術(shù)中對肺功能的要求較低，無需單肺通氣，可應(yīng)用于合并胸膜粘連的患者，且術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短；③直視下椎管減壓，能夠從各個方面減壓，從而提高減壓效果，尤其是存在脊髓受壓的患者，能夠改善患者的神經(jīng)缺損癥狀；④椎弓根螺釘應(yīng)用能夠提高脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱正常生理曲度，同時能夠提高矯正效果，接觸脊髓壓迫，且術(shù)中加壓能夠使植骨塊貼合更加緊密，降低術(shù)后植骨位移、斷裂等情況發(fā)生；⑤術(shù)中切除一側(cè)肋骨及小關(guān)節(jié)，能夠更好的暴露病灶，符合手術(shù)操作要求[10]。本研究28 例患者的手術(shù)時間138～289 min，平均（200±23）min；術(shù)中出血量450～2 600 mL，平均（870±30）mL；僅有4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例為腦脊液漏、2例為硬膜外血腫、1例為傷口延遲愈合，提示該手術(shù)造成的損傷相對較小，能夠改善患者的預(yù)后情況。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者植骨融合時間為2～6 個月，平均（4.0±1.0）個月，隨訪期間無患者出現(xiàn)固定位移、松動、斷裂等并發(fā)癥；末次隨訪無復(fù)發(fā)患者，說明該術(shù)式具有較好的遠(yuǎn)期療效，能夠有效降低患者的復(fù)發(fā)率。但是該術(shù)式也存在一定的不足之處，主要是適用證較小，僅適用于病灶≤2個且無較大膿腫的患者，且手術(shù)視野相對于前路手術(shù)更狹小，有待臨床醫(yī)學(xué)的不斷完善。

綜上所述，單純經(jīng)后路病灶清除椎體間植骨術(shù)在脊柱結(jié)核患者的臨床治療中具有較高的療效與安全性，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。