王孟仙，黃愛(ài)，馬宇，魏紅璐，尹曉燕

（1.重慶市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400010；2.重慶市第五人民醫(yī)院科教科，重慶 400010；3.重慶市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400010）

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量很大程度決定實(shí)習(xí)生臨床技能操作水平、臨床思維能力及獨(dú)立工作能力的高低。本研究以臨床本科實(shí)習(xí)生為關(guān)注點(diǎn)，對(duì)重慶市第五人民醫(yī)院7個(gè)臨床科室的臨床教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)及教學(xué)能力水平進(jìn)行分析研究，通過(guò)量化考評(píng)加強(qiáng)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)及提高整體教學(xué)能力水平，觀察臨床實(shí)習(xí)成效變化。以期對(duì)臨床本科實(shí)習(xí)工作的完善及改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取重慶市第五人民醫(yī)院2018 年1 月至2019 年5 月臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師為研究對(duì)象。查找研究期間7 個(gè)臨床科室（心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、普外科、心胸外科、泌尿外科）臨床資料，獲取信息如臨床實(shí)習(xí)生各科室綜合能力考評(píng)及其對(duì)帶教老師和科室的評(píng)價(jià)。該課題于2017年6月立項(xiàng)，實(shí)施過(guò)程中肝甲科于2018年2月從普外科獨(dú)立成科，故本研究資料最后分組為8 個(gè)臨床科室（心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、普外科、心胸外科、泌尿外科、肝甲科）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2018 年1 月至2019 年5月于重慶市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、普外科、心胸外科、泌尿外科、肝甲科進(jìn)行實(shí)習(xí)的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途結(jié)束實(shí)習(xí)、出科時(shí)未進(jìn)行綜合能力考評(píng)或未對(duì)帶教老師及輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)的情況。

1.3 研究分組與方法

1.3.1 分組 根據(jù)臨床科室不同，分為兒科組、神經(jīng)內(nèi)科組、婦產(chǎn)科組、心胸外科組、普外科組、心內(nèi)科組、泌尿外科組、肝甲科組；根據(jù)各臨床科室實(shí)習(xí)時(shí)間，將臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分分為區(qū)間a（2018 年2 月至2018 年4 月）、b（2018 年5 月至2018 年8 月）、c（2018 年9 月至2018 年11 月）、d（2018 年12 月至2019 年2 月）、e（2019 年3 月至2019 年5 月）；根據(jù)各臨床科室實(shí)習(xí)時(shí)間，將臨床實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師及科室評(píng)價(jià)分為區(qū)間A（2018 年1 月至2018 年5 月）、B（2018 年6 月至2018年10 月）、C（2018 年11 月至2019 年1 月）、D（2019 年3 月至2019年5月）。

1.3.2 方法 分析8個(gè)臨床科室的臨床教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)和整體教學(xué)能力水平，完善考評(píng)機(jī)制并實(shí)施，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，通過(guò)量化考評(píng)構(gòu)建合理穩(wěn)定的教師人才梯隊(duì)，對(duì)臨床帶教老師開(kāi)展針對(duì)培養(yǎng)教學(xué)能力的相關(guān)理論講座、培訓(xùn)（包括教育心理學(xué)、教學(xué)技巧等），并開(kāi)展教學(xué)查房和小講座觀摩、教學(xué)查房比賽等活動(dòng)。分析比較各組臨床實(shí)習(xí)生綜合能力考評(píng)及其對(duì)帶教老師和輪轉(zhuǎn)科室的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用“±s”表示，各組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)研究期間共收集進(jìn)行考核的臨床實(shí)習(xí)生353 例，對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)的臨床實(shí)習(xí)生368例，對(duì)輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)的臨床實(shí)習(xí)生371例。區(qū)間a、b、c、d、e 分別為92 例、73 例、69 例、52 例、67 例，區(qū)間A、B、C、D 分別為120例、91例、71例、86例，見(jiàn)表1～2。

表1 各組一般情況

表2 各組一般情況

2.2 臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分 353例臨床實(shí)習(xí)生兒科最多110例，肝甲科最少10 例；普外科考核評(píng)分最高（94.16±3.69）分，肝甲科考核評(píng)分最低（89.10±6.21）分。不同科室的臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 各組臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分（±s）

表3 各組臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分（±s）

組別兒科神經(jīng)內(nèi)科婦產(chǎn)科心胸外科普外科心內(nèi)科泌尿外科肝甲科數(shù)量110 26 77 23 72 20 15 10臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分92.73±4.26 90.14±5.26 93.31±4.15 90.43±3.96 94.16±3.69 91.60±5.69 91.20±6.38 89.10±6.21 F值4.711 P值＜0.001

而隨著研究時(shí)間推移，臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)，區(qū)間a（2018 年2 月至2018 年4 月）考核評(píng)分最低（90.90±4.84）分，時(shí)間區(qū)間e（2019年3月至2019年5月）考核評(píng)分最高（94.42±3.26）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 各組臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分（±s）

表4 各組臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分（±s）

組別區(qū)間a（2018年2月至2018年4月）區(qū)間b（2018年5月至2018年8月）區(qū)間c（2018年9月至2018年11月）區(qū)間d（2018年12月至2019年2月）區(qū)間e（2019年3月至2019年5月）數(shù)量92 73 69 52 67臨床實(shí)習(xí)生考核評(píng)分90.90±4.84 92.55±5.35 92.29±4.54 93.58±3.54 94.42±3.26 F值6.815 P值＜0.001

2.3 臨床實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師評(píng)分 368例臨床實(shí)習(xí)生兒科最多106例，肝甲科最少20例。不同科室臨床實(shí)習(xí)生對(duì)臨床帶教老師評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

而隨著研究時(shí)間推移，不同科室臨床實(shí)習(xí)生對(duì)臨床帶教老師評(píng)分呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)，時(shí)間區(qū)間A（2018 年1 月至2018年5月）考核評(píng)分最低（93.91±2.36）分，時(shí)間區(qū)間D（2019年3月至2019年5月）考核評(píng)分最高（96.97±3.88）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表6。

表5 各組臨床帶教老師評(píng)分（±s）

表5 各組臨床帶教老師評(píng)分（±s）

組別兒科神經(jīng)內(nèi)科婦產(chǎn)科心胸外科普外科心內(nèi)科泌尿外科肝甲科數(shù)量106 25 73 25 74 24 21 20帶教老師評(píng)分95.21±3.12 96.12±3.13 95.62±2.90 95.08±2.61 95.64±3.30 96.38±2.06 96.10±2.70 95.05±3.61 F值0.847 P值0.549

表6 各組臨床帶教老師評(píng)分（±s）

表6 各組臨床帶教老師評(píng)分（±s）

組別區(qū)間A（2018年1月至2018年5月）區(qū)間B（2018年6月至2018年10月）區(qū)間C（2018年11月至2019年1月）區(qū)間D（2019年3月至2019年5月）數(shù)量120 91 71 86帶教老師評(píng)分93.91±2.36 95.95±1.92 96.08±2.83 96.97±3.88 F值22.687 P值＜0.001

2.4 臨床實(shí)習(xí)生對(duì)輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分 371例臨床實(shí)習(xí)生兒科最多108例，肝甲科最少19例。不同科室臨床實(shí)習(xí)生對(duì)輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表7。

表7 各組輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分（±s）

表7 各組輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分（±s）

組別兒科神經(jīng)內(nèi)科婦產(chǎn)科心胸外科普外科心內(nèi)科泌尿外科肝甲科數(shù)量108 25 72 24 73 29 21 19輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分96.87±2.74 97.28±2.03 96.68±3.4 97.04±2.12 96.96±2.29 97.24±2.84 97.81±2.23 96.84±3.15 F值0.515 P值0.823

隨研究時(shí)間推移，不同科室臨床實(shí)習(xí)生對(duì)輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)，時(shí)間區(qū)間A（2018 年1 月至2018 年5 月）考核評(píng)分最低（95.90±2.63）分，區(qū)間D（2019年3月至2019年5月）考核評(píng)分最高（98.08±2.63）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表8。

表8 各組輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分（±s）

表8 各組輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分（±s）

組別區(qū)間A（2018年1月至2018年5月）區(qū)間B（2018年6月至2018年10月）區(qū)間C（2018年11月至2019年1月）區(qū)間D（2019年3月至2019年5月）數(shù)量120 91 71 89輪轉(zhuǎn)科室評(píng)分95.90±2.63 97.01±2.22 97.34±2.94 98.08±2.63 F值12.665 P值＜0.001

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)傳承及實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，其發(fā)展離不開(kāi)臨床實(shí)習(xí)、臨床帶教老師的實(shí)踐投入及團(tuán)隊(duì)協(xié)作[1]。而醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)過(guò)程，也是醫(yī)學(xué)生完成理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要階段。目前，影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素主要有臨床帶教水平、學(xué)生自身思想、考研、就業(yè)、醫(yī)療環(huán)境制約等[2-3]。

針對(duì)以上教與學(xué)雙重動(dòng)力不足的情況，以培養(yǎng)本科生創(chuàng)新思維和能力為目標(biāo)、以能力為導(dǎo)向（CBME）的教育模式以及早期接觸臨床、教師學(xué)生角色互換、PBL、CBL 等實(shí)踐教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生[4-6]。

臨床教師教學(xué)能力的高低直接關(guān)系臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，所以建設(shè)一支具有合理知識(shí)結(jié)構(gòu)和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的師資隊(duì)伍是提升臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

截至目前，量化考評(píng)在衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)定、醫(yī)學(xué)院校教師職稱評(píng)定、臨床科室醫(yī)療及護(hù)理工作質(zhì)量管理、醫(yī)師職業(yè)道德研究[7-11]等諸多方面應(yīng)用廣泛。以往，本院就將量化考評(píng)應(yīng)用于臨床教師教學(xué)能力評(píng)估中，根據(jù)三甲教學(xué)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本院實(shí)際，先后多次調(diào)整量化考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，客觀全面又有側(cè)重的對(duì)臨床教師教學(xué)能力進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)并進(jìn)行分析、整改，實(shí)現(xiàn)戴明PDCA良性循環(huán)管理。通過(guò)對(duì)臨床教師教學(xué)能力定性和定量的考評(píng)，激勵(lì)臨床教師主動(dòng)及被動(dòng)提升自身教學(xué)能力，促使本院構(gòu)建合理穩(wěn)定的教師隊(duì)伍、提升教師帶教能力。

本研究對(duì)本院8 個(gè)臨床科室的臨床教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)及教學(xué)能力水平進(jìn)行分析，完善考評(píng)機(jī)制，通過(guò)量化考評(píng)構(gòu)建合理穩(wěn)定的教師人才梯隊(duì)。從研究初期開(kāi)始對(duì)臨床帶教老師開(kāi)展針對(duì)培養(yǎng)教學(xué)能力的相關(guān)理論講座及培訓(xùn)，其中包括教育心理學(xué)、教學(xué)技巧等，并開(kāi)展教學(xué)查房和小講座觀摩、教學(xué)查房比賽等活動(dòng)以提高臨床帶教水平。

結(jié)果顯示，353 名進(jìn)行臨床考核的實(shí)習(xí)生，不同科室考核評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；而實(shí)習(xí)生對(duì)于帶教老師及輪轉(zhuǎn)科室的評(píng)價(jià)，不同科室評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]各科室以本科室常見(jiàn)病、多發(fā)病以及本科室常規(guī)操作為主要考核內(nèi)容，實(shí)習(xí)生對(duì)各科室理論知識(shí)及操作掌握程度不同致考核評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著研究時(shí)間推移，各科室臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師考核評(píng)分、對(duì)帶教老師及輪轉(zhuǎn)科室的評(píng)分均逐步增長(zhǎng)。一方面表明針對(duì)臨床帶教老師所開(kāi)展的講座、培訓(xùn)、教學(xué)技巧、觀摩、教學(xué)查房比賽等活動(dòng)，豐富了臨床帶教老師授課方式及內(nèi)容，教學(xué)方法及教學(xué)活動(dòng)的多元化廣泛被實(shí)習(xí)生接受并顯著激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生更好的掌握專科理論及操作知識(shí)。另一方面，量化考評(píng)促使臨床教師不斷提升自身教學(xué)能力，促進(jìn)教與學(xué)的良性循環(huán)。結(jié)果表明，通過(guò)量化考評(píng)構(gòu)建合理穩(wěn)定的臨床教師隊(duì)伍和提升教師帶教能力在基地醫(yī)院臨床本科實(shí)習(xí)中成效顯著，這也與已有研究相符[12]。

綜上所述，本研究系統(tǒng)總結(jié)分析本院8個(gè)臨床科室的教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)和整體教學(xué)能力水平，完善臨床帶教老師考評(píng)機(jī)制，為各科室構(gòu)建合理穩(wěn)定的教師人才梯隊(duì)。通過(guò)諸多方式提高臨床帶教老師的教學(xué)能力水平，保障臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。對(duì)本院臨床本科實(shí)習(xí)工作的完善及改進(jìn)提供依據(jù)。本研究中針對(duì)臨床帶教老師開(kāi)展的教學(xué)相關(guān)的培訓(xùn)，包括教育心理學(xué)、教學(xué)技巧等人文因素，研究結(jié)果從實(shí)習(xí)生及帶教老師雙向進(jìn)行分析。但截止目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)系統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)體系[13]，本研究中量化考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)習(xí)生考核評(píng)價(jià)表、帶教老師及臨床科室評(píng)價(jià)表）系針對(duì)本院各臨床科室實(shí)際自主制定的標(biāo)準(zhǔn)，主觀性強(qiáng)；因樣本量小，關(guān)于帶教老師年齡、學(xué)歷或?qū)I(yè)等分層分組對(duì)研究結(jié)果的影響還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行探討。