謝小紅，黃斌，許科銘，鄧玉銘，張順忠，楊崇輝

（廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541004）

感染性創(chuàng)面是臨床骨外科工作中常面臨的棘手問題，常合并于各種四肢開放性損傷、褥瘡、糖尿病足等。長(zhǎng)期以來，因抗生素不合理運(yùn)用，極易產(chǎn)生以超級(jí)細(xì)菌為代表的耐藥菌[1]，導(dǎo)致治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、療效不甚滿意。持續(xù)封閉式負(fù)壓引流的運(yùn)用雖然解決了創(chuàng)面的臨時(shí)覆蓋，但對(duì)殘留病原菌的清除以及如何有效刺激肉芽組織生長(zhǎng)、改善創(chuàng)面微循環(huán)、加速感染性創(chuàng)面修復(fù)等仍需進(jìn)一步的臨床研究。選取2017年1月至2019年11月本院采用可調(diào)式負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水治療的感染性創(chuàng)面患者120例，旨在探討工作不同模式和壓力的間斷負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療與促進(jìn)感染性創(chuàng)面抗炎修復(fù)的臨床相關(guān)性影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年11 月本院收治的150例感染性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為5組，每組30例。其中，男98例，女52例；年齡21～89歲，平均（65.8 ± 8.2）歲；創(chuàng)面面積12.9～119.8 cm2，平均（42.31±2.35）cm2；病程0.5～182 d，平均（36.50±4.92）d；軀干創(chuàng)面54 例，肢體創(chuàng)面96 例。5 組患者性別、年齡、創(chuàng)面面積、受傷原因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

表1 5組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information in five groups

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病、明顯肝腎功能異常、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、傳染性疾病、腫瘤患者；②意識(shí)模糊，精神疾病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④長(zhǎng)期使用類固醇激素及免疫抑制劑者；⑤空腹血糖控制＞10 mmol/L的糖尿病患者；⑥治療期間依從性差，不能接受治療方案及隨訪安排者。

1.2 方法 150例患者常規(guī)清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)異物、壞死變性組織及炎性肉芽后，用大量雙氧水、0.9% 氯化鈉溶液沖洗，將帶有進(jìn)出管的聚烯醇明膠海綿材料按照創(chuàng)面實(shí)際形狀和大小裁剪，覆蓋創(chuàng)面后邊緣縫合于創(chuàng)周，用酒精紗布清潔周圍皮膚，擦拭干燥后用生物透性薄膜粘貼密閉，將引流管連接負(fù)壓引流裝置。A 組為長(zhǎng)間斷低負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療組，工作負(fù)壓為-20 kPa，工作時(shí)間為引流20 min間斷2 min；B 組為長(zhǎng)間斷中負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療組，工作負(fù)壓為-50 kPa，工作時(shí)間為引流20 min間斷2 min；C 組為短間斷低負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療組，工作負(fù)壓為-20 kPa，工作時(shí)間為引流5 min 間斷2 min；D 組為短間斷中負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療組，工作負(fù)壓為-50 kPa，工作時(shí)間為引流5 min間斷2 min。4個(gè)治療組均經(jīng)沖洗管注入預(yù)先制備的10 μg/mL 臭氧水[2]20 mL，每12 小時(shí)1 次。E組為對(duì)照組，常規(guī)持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合生理鹽水沖洗治療，經(jīng)沖洗管注入0.9% 氯化鈉溶液20 mL，每12 小時(shí)1 次。4 個(gè)治療組和對(duì)照組均根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果全身應(yīng)用抗生素，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，如糖尿患者控制血糖、低蛋白血癥患者糾正低蛋白血癥，每天檢查負(fù)壓引流裝置是否漏氣或堵塞現(xiàn)象，負(fù)壓引流治療每7～10天需拆除更換敷料及引流管[3]，觀察創(chuàng)面情況，如肉芽組織新鮮、刀片輕刮可見明顯滲血，可直接縫合或皮片移植、皮瓣修復(fù)手術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察5組患者感染性創(chuàng)面10 d后愈合率、疼痛評(píng)分以及血漿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP（C反應(yīng)蛋白）水平。創(chuàng)面愈合率運(yùn)用透明薄膜法測(cè)量，根據(jù)面積變化[4]計(jì)算愈合率，即（初始面積-治療10 d后面積）／初始面積×100%。治療后10 d比較疼痛評(píng)分VAS[5]，評(píng)分方式：向患者發(fā)放一張帶有10 cm 直線的白紙，其中0～10 cm 分別平均標(biāo)有11 個(gè)數(shù)值，分別表示不痛～劇痛，指導(dǎo)患者從0 端向10 cm 端劃線，直至停止在自認(rèn)為的疼痛水平上，對(duì)應(yīng)的數(shù)值表示疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5 組患者創(chuàng)面愈合情況比較 E 組16 例患者在1次VSD治療后植皮，11例接受2次VSD治療，3例接受3次VSD治療，平均VSD治療時(shí)間為（22.3±1.8）d；7例患者創(chuàng)面有黃綠色膿性分泌物和灰褐色壞死組織，周圍皮膚潮紅腫脹，可聞及惡臭味，再次清創(chuàng)、加強(qiáng)抗炎治療后創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好。A組中有18例患者在1次VSD治療后植皮，12例在2次VSD治療后植皮，平均VSD治療時(shí)間為（18.2±2.4）d，其中4例患者有感染征象。B 組長(zhǎng)間斷中負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療組經(jīng)20例患者在1次VSD治療后植皮，10例在2次VSD治療后植皮，平均VSD治療時(shí)間分別為（16.7±3.1）d，其中3例患者有感染征象。C 組短間斷低負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療組23例經(jīng)1次VSD治療后植皮，7例經(jīng)2次VSD治療后皮瓣修復(fù)，平均VSD 治療時(shí)間分別為（12.4±2.6）d。D 組短間斷中負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水沖洗治療組21 例經(jīng)1 次VSD 治療后植皮，9 例經(jīng)2 次VSD 治療后皮瓣修復(fù)，平均VSD 治療時(shí)間分別為（14.7±2.2）d。C、D 兩組60 例患者VSD 治療后創(chuàng)面清潔，可見大量顆粒狀肉芽組織，無明顯水腫以及繼發(fā)性壞死，無異味，未見感染征象。C組創(chuàng)面愈合率最高，感染率最低；E 組愈合率最低、感染率最高。疼痛評(píng)分由高到低排列為E組、B 組、D 組、A 組和C 組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 5組患者治療10 d全身炎性指標(biāo)比較 治療10 d，E組血漿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP（C反應(yīng)蛋白）水平最高，C組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 5組患者治療10 d愈合率、疼痛評(píng)分比較（±s)Table 2 Comparison of healing rate and pain score in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

表2 5組患者治療10 d愈合率、疼痛評(píng)分比較（±s)Table 2 Comparison of healing rate and pain score in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

注：與E組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與A組比較，cP＜0.05；與D組比較，dP＜0.05

項(xiàng)目愈合率（%）疼痛評(píng)分（分）A組46.3±11.2ab 3.62±0.37ab B組40.7±8.7a 4.08±0.28a C組50.5±12.3abcd 3.04±0.25abcd D組48.9±9.6abc 3.89±0.41abc E組30.1±6.2 4.25±0.32

表3 5組患者治療10 d血漿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平比較（±s)Table 3 Comparison of white blood cell count and CRP level in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

表3 5組患者治療10 d血漿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平比較（±s)Table 3 Comparison of white blood cell count and CRP level in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

項(xiàng)目血漿白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）CRP（mg/L)A組8.14±0.32 14.00±0.19 B組7.82±0.41 18.00±0.48 C組7.20±0.37 9.20±0.31 D組7.95±0.26 12.18±0.23 E組11.31±0.45 20.00±0.51

3 討論

治療骨科感染性創(chuàng)面的傳統(tǒng)方式是對(duì)壞死的組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，曠置引流，加強(qiáng)換藥，根據(jù)肉芽生長(zhǎng)情況選擇直接縫合或植皮治療，但該治療方式往往治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高[6]，加上抗生素的不合理使用，極易產(chǎn)生以超級(jí)細(xì)菌為代表的多重耐藥菌，成為臨床骨外科的棘手問題。近年來，隨著封閉負(fù)壓引流技術(shù)的廣泛運(yùn)用，這一治療困局明顯改善。但對(duì)殘留病原菌的清除，降低引流管阻塞率以及如何有效刺激肉芽組織生長(zhǎng)、改善創(chuàng)面微循環(huán)、加速感染性創(chuàng)面修復(fù)等仍需進(jìn)一步臨床研究。

臭氧水沖洗能進(jìn)一步提升創(chuàng)面消除炎癥的效果，同時(shí)臭氧水具有改善局部供氧、促進(jìn)組織修復(fù)效果[7]。本研究中，治療組A、B、C、D組均采用臭氧水沖洗，治療10 d后全身炎性指標(biāo)、疼痛評(píng)分、感染率均低于對(duì)照組。

在持續(xù)負(fù)壓引流治療中，臨床常為采用何種壓力和何種工作模式困惑，本研究試圖通過實(shí)驗(yàn)探究工作不同模式和壓力的負(fù)壓引流治療與感染性創(chuàng)面抗炎修復(fù)的相關(guān)影響。感染性創(chuàng)面VSD負(fù)壓值選擇，Morykwas等[8]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)把負(fù)壓值設(shè)為-16.67 kPa時(shí)創(chuàng)面的血流量可增加4倍，但是當(dāng)把負(fù)壓值設(shè)置為-66.67 kpa時(shí)血流量反而減少[9]。有研究顯示，在將負(fù)壓值設(shè)為-16.67 kPa 時(shí)，肉芽組織生長(zhǎng)顯著多于-3.33 kPa 或-66.67 kPa[10]。Jacobs 等[11]研究顯示，創(chuàng)面經(jīng)-16.67 kPa處理3 d后微血管密度顯著高于對(duì)照組，且微血管的密度在-10.00 kPa 和-20 kPa 時(shí)優(yōu)于-40 kPa，同時(shí)研究指出，如果將負(fù)壓值設(shè)置的太高可能會(huì)影響創(chuàng)面的血管生成。本研究中A 組和C 組均采用工作壓力-20 kPa，研究結(jié)果顯示，該兩組治療10 d后的創(chuàng)面愈合率明顯高于工作壓力為-50 kPa 的B 組和D 組，疼痛評(píng)分和全身炎性指標(biāo)也低于B 組和D 組。在可調(diào)式負(fù)壓引流技術(shù)不同工作模式的選擇應(yīng)用中，常規(guī)使用連續(xù)負(fù)壓，且中斷時(shí)間≤2 h，以免發(fā)生敗血癥或深靜脈血栓[12]。本研究中短間斷引流的C、D組，工作模式為引流5 min間斷2 min，治療效果優(yōu)于工作模式為引流20 min間斷5 min的長(zhǎng)間斷A、B組，但其中機(jī)理和原因尚未明確，需在今后的工作中不斷探究和分析。

綜上所述，可調(diào)式負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水可降低感染性創(chuàng)面患者炎性指標(biāo)、控制感染、縮短愈合時(shí)間、提高感染性創(chuàng)面愈合率，且短間斷低負(fù)壓引流聯(lián)合臭氧水治療效果更好。