羅偉華，唐毓啟，蒙慶旭，韋秋霞，覃康

(廣西合山市人民醫(yī)院,a 臨床藥學(xué)室,b 心血管內(nèi)科,c 消化呼吸內(nèi)科,合山 546508)

據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》首次提出[1]：全國(guó)60周歲以上老年人口統(tǒng)計(jì)至2013年底，擁有2.02億人，占總?cè)丝诘?4.90%，顯然可見(jiàn)老年人口快速增長(zhǎng)。早在《中國(guó)高血壓防治指南》2010年版就指出，患有高血壓病60歲及以上老年人占一半。目前，臨床表現(xiàn)以單純收縮期高血壓(ISH)為主。高血壓是原發(fā)性高血壓的特殊表現(xiàn)形式之一，是影響心、腦血管病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)成年人發(fā)生單純收縮期高血壓疾病約占7.6%，且老年高血壓患者約60%為單純收縮期，是誘發(fā)心、腦血管疾病的重要原因[2]。為此，控制老年患者收縮壓(SBP)是預(yù)防心腦血管病的重要舉措和切入點(diǎn)。單純收縮期高血壓主要臨床表現(xiàn)是收縮壓升高及脈壓增大為臨床特點(diǎn)，是原發(fā)性高血壓的特殊類型，具有高死亡率及高致殘率。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)胰島素抵抗(IR)與高血壓共存關(guān)系的探討不斷增多，研究方向勢(shì)在必行。有資料證明，IR不僅與高血壓發(fā)生、發(fā)展有著至關(guān)重要的關(guān)系，且是發(fā)生老年心血管疾病和腦卒中疾病的罪魁禍?zhǔn)譡3]。其實(shí)大多數(shù)高血壓研究中，主要重視降壓效果，而對(duì)IR關(guān)注也不多。厄貝沙坦是新型的非多肽類血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑[4]，它能選擇性地阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，使小動(dòng)脈的平滑肌收縮，導(dǎo)致外周血管阻力增高，以致降低血壓。目前，治療老年患者ISH的研究相對(duì)少，特別是該藥物厄貝沙坦對(duì)特殊人群、特種疾病的胰島素抵抗研究甚少。因此，探討厄貝沙坦治療老年ISH患者降壓的同時(shí)對(duì)胰島素抵抗的影響具有臨床研究意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2020年1月我院收治的老年ISH患者160例，年齡60～80歲，依就診順序隨機(jī)分為厄貝沙坦組和硝苯地平組各80例。厄貝沙坦組男42例，女38例；平均年齡66.3歲。硝苯地平組男42例，女38例；平均年齡65.8歲。除血壓外，兩組年齡及性別等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》及《國(guó)家基層高血壓防治管理指南(2017)》中的單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②入圍前進(jìn)行體檢排查，排除存在糖尿病、繼發(fā)性高血壓、高血壓危象、電解質(zhì)異常、肝腎功能異常等合并癥患者；③排除試驗(yàn)藥物過(guò)敏史；④順從性好，能配合整個(gè)研究過(guò)程的調(diào)查及記錄統(tǒng)計(jì)；⑤此研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.3 藥品與儀器 厄貝沙坦由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，包裝規(guī)格：每粒150 mg；硝苯地平由山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)，包裝規(guī)格：每片10 mg；胰島素測(cè)定試劑盒(化學(xué)發(fā)光法)由西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)，試劑包裝規(guī)格：200人份/盒；血糖測(cè)定試劑盒(葡萄糖氧化酶法)由北京利德曼生化技術(shù)有限公司生產(chǎn)；AU5800 全自動(dòng)生化分析儀由美國(guó)貝克曼·庫(kù)爾特有限公司生產(chǎn)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 入選病例，設(shè)導(dǎo)入期2周，必要時(shí)可每日服1片安慰劑，導(dǎo)入期期間加強(qiáng)門(mén)診隨訪，采取低鹽、低脂飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等常規(guī)干預(yù)措施，對(duì)存在有血壓異常升高者及時(shí)進(jìn)行預(yù)防性處理。2周后，依照就診順序隨機(jī)分別給予患者口服厄貝沙坦，每日1次，口服150 mg，清晨約8時(shí)口服。降壓效果有不理想者，采取每日劑量增加至300 mg，總療程為8周。硝苯地平組服用硝苯地平每次10～20 mg，2次/d或3次/d，劑量依降壓效果而定，總療程為8周。導(dǎo)入期前及治療期1、2、4和8周分別到醫(yī)院隨訪。治療期間停服任何影響血壓的藥物。

1.4.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 服藥期間，要求患者每天測(cè)量血壓時(shí)靜息15 min，用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式自動(dòng)電子血壓計(jì)測(cè)量，取坐位測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，讀取患者早、中、晚血壓值，取平均值；另外，記錄患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間及次數(shù)。入組前和治療2個(gè)月所有患者空腹禁食12 h，清晨采集外周靜脈血檢測(cè)空腹胰島素(FIns)和空腹血糖(FBG)。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)，應(yīng)用AU5800型全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定FIns含量，胰島素敏感指數(shù)采取李光偉教授提出公式計(jì)算，即胰島素作用指數(shù)(IAI)=1/FPG×FIns[7]，此值為非正態(tài)分布，計(jì)算胰島素敏感性指數(shù)(ISI)時(shí)取其自然對(duì)數(shù)后進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)血壓及心率變化情況

2.1.1 治療組動(dòng)態(tài)血壓及心率變化 由表1可見(jiàn)，與治療前相比，服用厄貝沙坦1周后患者收縮壓即出現(xiàn)下降，繼續(xù)經(jīng)過(guò)2、4、8周服藥治療后，其中患者收縮壓(SBP)整體呈下降趨勢(shì)，整體方差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，治療1周、治療2周、治療4周、治療8周后與治療前的收縮壓水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);治療1周、治療2周、治療4周、治療8周后與治療前的舒張壓(DBP)及心率則變化不明顯。

表1 治療組80例治療前后血壓及心率變化比較

表2 兩組治療前后血壓變化觀察比較

2.1.2 兩組治療前后血壓變化觀察比較 由表2可見(jiàn)，厄貝沙坦組、硝苯地平組治療前的收縮壓、舒張壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。治療后，厄貝沙坦組和硝苯地平組的收縮壓水平均比治療前下降(P值均<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，治療后厄貝沙坦組較硝苯地平組的收縮壓水平明顯下降(P<0.05)。經(jīng)治療后厄貝沙坦組的舒張壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，而硝苯地平組的舒張壓水平有明顯差別。

2.2 治療前后血糖、胰島素水平比較 厄貝沙坦組患者空腹血糖水平治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后空腹胰島素水平降低(P<0.05)，治療后胰島素敏感指數(shù)明顯升高(P<0.05)。硝苯地平組患者胰島素水平及胰島素敏感性無(wú)明顯變化。見(jiàn)表3。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 治療期間以通訊或其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情變化，跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦組有個(gè)別患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中咳嗽1例，頭暈1例，均在患者用藥第1周內(nèi)即出現(xiàn)，但均能耐受，隨臨床使用時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)減輕，甚至消失，未出現(xiàn)血壓下降過(guò)低及直立性低血壓等現(xiàn)象。其不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.5%。

3 討論

國(guó)外早就在幾年前首次率先提出代謝性高血壓新概念，被普遍公認(rèn)合并代謝紊亂高血壓與普通高血壓不盡相同，不僅要降血壓，應(yīng)該積極控制合并的各種代謝紊亂，才能有效控制心、腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展[8]。為此，探討老年ISH合理的治療目標(biāo)及方案，提高療效非常必要[9-10]。本研究表明，厄貝沙坦對(duì)老年ISH患者具有顯著的降低血壓作用。同時(shí)，厄貝沙坦對(duì)老年ISH患者可有效地降低胰島素的釋放，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，有助于改善胰島素抵抗，且藥物副作用輕微，對(duì)心率和血糖無(wú)明顯影響。研究證實(shí)厄貝沙坦不僅有控制日間血壓，而且明顯改善患者胰島素敏感性，以減少代謝代謝紊亂的發(fā)生，改善血管內(nèi)皮功能，有利于控制患者血壓，以致降低患者心、腦血管事件等不良事件發(fā)生率，所以控制血壓并且能改善IR是降低高血壓并發(fā)癥和改善預(yù)后的重要關(guān)鍵舉措。IR與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[11-13]，可影響血液黏稠度，從而刺激血管出現(xiàn)增生增厚，增強(qiáng)血管阻力?？梢?jiàn)，后續(xù)研究該類藥物對(duì)此類特定人群特種疾病的血管內(nèi)皮功能影響也有待深入探討。目前，臨床上對(duì)于老年單純收縮期高血壓常用鈣拮抗劑及利尿劑，有研究[14]表明，鈣拮抗劑不能改變IR，所以對(duì)于老年高血壓IR患者以鈣拮抗劑作為首選藥物并不科學(xué)，且易引起心臟病發(fā)作，其危險(xiǎn)性比其他降壓藥危險(xiǎn)性高6%。噻嗪類利尿劑有加重IR作用，易引起的低血鉀，誘發(fā)的血清尿酸增高[15]。由此可見(jiàn)，研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)厄貝沙坦具有對(duì)代謝綜合征中胰島素抵抗導(dǎo)致的糖、脂代謝紊亂具有改善作用。可作為噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等具有加重IR作用藥物的聯(lián)合用藥，是治療老年人單純收縮期代謝性高血壓患者理想的聯(lián)合有效用藥。

表3 兩組患者治療前后血糖、胰島素水平比較

綜上所述，厄貝沙坦服用后吸收快，藥物用量少，降壓效果明顯，不受胃內(nèi)容物影響，具有良好的療效和耐受性，降壓效果平穩(wěn)而持久，能持續(xù)24 h，患者依從性高，并發(fā)癥少，安全性高，可用于長(zhǎng)期控制高血壓，是值得目前臨床應(yīng)用推廣的一種抗高血壓藥物，特別其具有改善患者胰島素敏感性，是對(duì)合并糖代謝異常的高血壓患者治療的良好藥物。