周晶，芮萌，陳曉紅，李悅

[1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點實驗室(首都醫(yī)科大學(xué))，北京 100730;2.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心干部呼吸科]

肺栓塞(PE)為一種肺循環(huán)障礙為主的臨床綜合征，由肺動脈及其分支被脫落的體循環(huán)栓子堵塞引起。肺血栓栓塞癥(PTE)是臨床常見的危重癥之一，特別是在腫瘤及腫瘤術(shù)后的患者中更加常見。引起PTE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT)，PE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。

在美國肺栓塞是常見的循環(huán)系統(tǒng)疾病，每年的患病人數(shù)為60萬左右，而其中高達(dá)90%的肺栓塞為PTE，若肺栓塞患者沒有得到有效治療，則其患病死亡率能夠達(dá)到30%以上[2-4]，嚴(yán)重威脅著患者的生命。靜脈血栓栓塞癥是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的疾病之一，雖然耳鼻喉科靜脈血栓栓塞的發(fā)生率相對較低(0.035%～2.4%)[5-8]，但在頭頸惡性腫瘤患者中，VTE的發(fā)病率為0.16%～3.125%[9]，亦有學(xué)者報道[10]頭頸惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險高達(dá)8%。本研究對頭頸惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的病例進(jìn)行回顧性分析并針對其臨床特點進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年12月北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行惡性腫瘤手術(shù)治療，經(jīng)CT肺動脈造影(CTPA)首次確診為急性肺栓塞的28例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性21例，女性7例；年齡(65.2±10.2)歲(范圍：44～82歲)；喉癌19例、下咽癌3例、口咽癌2例、甲狀腺癌2例、上頜竇癌2例；放療史4例、化療史6例；既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)史2例、心房顫動史2例；術(shù)前呼吸困難6例；手術(shù)時間(5.6±2.4)h(范圍：3～11 h,其中3～6 h為18例，>6 h為10例)；術(shù)后輸血治療2例；肺栓塞發(fā)生時間為術(shù)后(48.2±37.5)h(范圍：6～168 h)；合并深靜脈血栓19例；皮瓣修復(fù)8例：局部皮瓣7例，游離皮瓣1例；發(fā)病前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防患者7例；術(shù)前呼吸困難6例；術(shù)后氣管切開26例；所有患者均接受VTE風(fēng)險評估表(Caprini量表)評分:5～6分20例，7～8分8例。

1.2 診治流程 (1)根據(jù)臨床癥狀、體征：不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥或休克，無主訴的低氧血癥，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，(2)結(jié)合心電圖、動脈血氣分析、D-二聚體(D-Dimer)檢測等基本檢查，可以初步疑診肺栓塞。(3)開始預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素治療。(4)盡早完善CTPA檢查及下肢靜脈超聲。(5)明確診斷后積極抗凝治療。

1.3 研究方法 通過查閱電子病例分別對患者臨床資料、臨床癥狀及體征、輔助檢查、影像學(xué)、預(yù)防及治療方式、以及預(yù)后進(jìn)行臨床分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者的臨床癥狀包括呼吸困難、胸痛、心房顫動、突發(fā)暈厥等，僅有7例患者無臨床癥狀，僅為低氧血癥?；颊叩呐R床體征亦不典型，包括發(fā)熱、低血壓及下肢靜脈栓塞體征等(表1)。

表1 肺栓塞患者臨床表現(xiàn)

2.2 臨床檢查 下肢靜脈血栓18例，上肢靜脈血栓1例，CTPA陽性28例；D-Dimer為(9.75±6.47)μ-Dim，動脈血氧分壓(PaO2)為(61.36±11.94)mm Hg,動脈二氧化碳分壓(PaCO2)為(35.16±3.74)mm Hg。

2.3 圍手術(shù)期VTE預(yù)防情況 患者術(shù)后均用醫(yī)用彈力襪；記錄24 h出入量；監(jiān)測24 h血氧飽和度；無出血風(fēng)險的患者術(shù)后第1天預(yù)防量皮下注射低分子肝素7例患者。出血風(fēng)險的判定依據(jù)：頸部引流量24 h大于150 mL；游離皮瓣重建術(shù)；術(shù)區(qū)滲血；凝血功能障礙；活動性消化道潰瘍。

2.4 治療情況 (1)一般治療：嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓、心電圖及動脈血氣的變化，給予呼吸和循環(huán)的支持。適當(dāng)?shù)慕o予吸氧、鎮(zhèn)靜、止疼等治療，避免增加耗氧量及血栓脫落。(2)抗凝治療：臨床高度懷疑急性PTE時，病情允許情況下，在待診斷過程中開始應(yīng)用低分子肝素治療。病情平穩(wěn)后盡早完成CTPA檢查，以明確診斷。抗凝治療包括兩種方案：低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療16例(低分子肝素鈣按0.1 mL/10kg的劑量每12小時注射1次，采用Roberts華法林負(fù)荷量法)；低分子肝素聯(lián)合利伐沙班片抗凝治療12例(口服利伐沙班10 mg,每天1次)?？鼓委煰煶讨辽?個月。

2.5 抗凝并發(fā)癥及處理 2名患者確診急性PTE后，在抗凝治療中出現(xiàn)術(shù)區(qū)并發(fā)出血，其余患者無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

VTE是常見的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，是惡性腫瘤手術(shù)患者可預(yù)防的30 d手術(shù)死亡的最主要原因[11-12]。在頭頸部手術(shù)中VTE患者術(shù)后死亡風(fēng)險達(dá)到4.87%[13]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞率明顯升高，在高危人群中達(dá)到近20%[14]。

頭頸惡性腫瘤患者其他普通耳鼻喉科患者有本質(zhì)的不同，頭頸惡性腫瘤術(shù)后合并急性肺栓塞多發(fā)的原因包括：(1)一些頭頸惡性腫瘤的危險因素也是VTE風(fēng)險升高的獨立危險因素。例如煙草、年齡大于50歲、COPD已明確被確定為頭頸部鱗癌的危險因素，但這些因素也同樣是VTE的獨立危險因素[10,15-16]。(2)惡性腫瘤化療已被明確確定為VTE的獨立危險因素[17]。(3)頭頸部鱗癌的侵襲性強(qiáng)弱和侵犯面積大小，與血栓形成潛在風(fēng)險的升高相關(guān)[9]。(4)手術(shù)時長影響血栓的形成，頭頸手術(shù)通常需要較長的時間(本組患者手術(shù)時間均>3 h)，特別是在同期重建的情況下，手術(shù)時間長增加VTE發(fā)生風(fēng)險[18]。(5)組織皮瓣修復(fù)與較高的靜脈血栓栓塞率相關(guān)，且區(qū)域組織轉(zhuǎn)移與自由組織轉(zhuǎn)移的靜脈血栓栓塞率相似[14]。(6)頭頸部位中咽喉惡性腫瘤已被確認(rèn)是VTE高風(fēng)險相關(guān)的手術(shù)[13]。臨床中此類患者術(shù)前可伴有呼吸困難、進(jìn)食障礙，患者術(shù)前入量不足、營養(yǎng)狀態(tài)差，患者術(shù)后鼻飼進(jìn)食，引流量及氣管切開液體蒸發(fā)量多，入量不足等情況也可能導(dǎo)致血栓發(fā)生。

肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及全身不典型表現(xiàn)，發(fā)生隱匿，誤診率高。頭頸腫瘤患者，原發(fā)病術(shù)后的表現(xiàn)，特別氣管切開術(shù)后患者，可能會掩蓋PE的相關(guān)癥狀，容易漏診和誤診，我們?nèi)绾巫龅皆缙谠\斷及時治療，對于提高術(shù)后生存率至關(guān)重要。對于高?；颊?，特別是術(shù)后氣管切開患者，需要常規(guī)監(jiān)測血氧，本組有7例肺栓塞患者無不適主訴，僅表現(xiàn)為低氧血癥(血氧飽和度<95%)。對于臨床高度可疑PE患者，應(yīng)立即采取措施積極處理，嚴(yán)密監(jiān)測血氧、心率、血壓、心電圖及動脈血氣的變化，給予呼吸和循環(huán)的支持。病情允許時，在等待診斷過程中開始應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。實驗室相關(guān)檢查D-Dimer在惡性腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、手術(shù)和壞死等情況均可升高，因此D-Dimer對于診斷PTE的陽性預(yù)測價值較低，不能用于確診，但可輔助驗證血栓的發(fā)生。動脈血氣分析檢查在臨床中應(yīng)用廣泛，急性PE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差增大，但研究表明臨床中40%患者在急性肺栓塞的動脈血氧飽和度結(jié)果可以正常[1]，本組有2例患者動脈血氣分析結(jié)果正常。CTPA可直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對急性PE診斷的敏感性和特異性均較高，是確診PE的首選檢查方法[19]?；颊邞?yīng)盡早完善CTPA以明確診斷并指導(dǎo)后續(xù)治療。結(jié)合患者存在的高危因素、臨床表現(xiàn)和其他實驗室檢查，盡早判斷是否有肺栓塞風(fēng)險，盡早施行干預(yù)措施。

本組認(rèn)為對于癥狀可疑的高危人群應(yīng)給予足夠重視，并盡早行預(yù)防量抗凝治療。因為在發(fā)病后的幾小時甚至幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)的延誤診治，可能給患者帶來嚴(yán)重的后果[20]。對于急性肺栓塞患者，在無禁忌證的情況下均應(yīng)常規(guī)給予抗凝治療,術(shù)后PE高危患者，抗凝治療不僅在預(yù)防方面具有重要作用，也是其治療的主要手段之一。及時抗凝治療可改善PE患者預(yù)后，28例患者均得以順利出院。

然而，頭頸惡性腫瘤術(shù)后患者與VTE應(yīng)用低分子肝素預(yù)防及治療相關(guān)的并發(fā)癥不僅包括術(shù)區(qū)出血、血腫與抗凝藥相關(guān)的副作用，還包括氣道出血、傷口并發(fā)癥和頸部血腫危及微血管吻合導(dǎo)致皮瓣重建失敗等[12,21]。Buhl等[22]發(fā)現(xiàn)，給予化學(xué)預(yù)防的患者的出血并發(fā)癥風(fēng)險為3.5%，而未給予化療預(yù)防的患者為1.2%。對于皮瓣修復(fù)患者應(yīng)用抗凝藥增加了游離組織移植術(shù)后出血并發(fā)癥的風(fēng)險(11.9%，4.5%)。因此，在圍手術(shù)期預(yù)防VTE，不僅要風(fēng)險評估危險分級，同時還需要評估出血風(fēng)險,頸部引流量24 h大于150 mL,游離皮瓣重建術(shù),術(shù)區(qū)滲血,凝血功能障礙,活動性消化道潰瘍等可判斷為出血風(fēng)險高，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本組28例患者抗凝治療，2例患者術(shù)區(qū)出血，采取局部探查，包扎固定的方法，出血得到有效控制。本組患者抗凝治療取得了良好的治療效果，全部治愈出院。所以，頭頸惡性腫瘤術(shù)后肺栓塞患者，在嚴(yán)密監(jiān)測出血情況的前提下，積極給予抗凝治療是安全的。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對肺栓塞的重視，加深對頭頸腫瘤術(shù)后急性肺栓塞易患人群特點的了解，規(guī)范VTE預(yù)防行為、做到及時診斷肺栓塞和及時施行有效的抗凝治療，從而取得好的治療的效果，降低患者的致殘率和死亡率。