郭凡菱，黃紅英，陳晉超，賀明元，宗瑋,德吉措姆,馬萬援,劉安平

(1.青海省中醫(yī)院，a制劑中心，b藥劑科，c外一科，d風(fēng)濕科，e心腎科，f肛腸科，g脾胃科，西寧 810000；2.青海西寧市食品藥品檢驗檢測中心)

胃食管反流病(GERD)是臨床常見消化系統(tǒng)疾病，隨年齡增長患病率也逐漸升高。GERD在歐美國家患病率為10%～20%，在我國約為12.5%[1]。質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是治療GERD的首選藥物，治療療程應(yīng)至少維持8周及以上[2]。長期使用PPIs可抑制胃酸分泌，導(dǎo)致胃腸道屏障功能障礙及菌群紊亂，雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌群數(shù)量減少，而葡萄球菌等菌群數(shù)量增加[3]。老年腸道菌群紊亂是導(dǎo)致腸道炎性疾病、腹部炎性疾病的重要影響因素，因此糾正長期服用PPIs老年患者腸道菌群紊亂對于老年GERD患者預(yù)后及生活質(zhì)量非常重要[4]。腸道益生菌對腸道黏膜免疫反應(yīng)、屏障功能均有一定調(diào)節(jié)能力，但在PPIs藥物致腸道菌群紊亂中的應(yīng)用效果尚較少報道[5]。本研究分析了雙歧桿菌對腸道菌群數(shù)量、胃腸激素水平、營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，旨在為老年GERD腸道菌群紊亂患者的臨床保健提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2019年3月青海省中醫(yī)院脾胃科收治的78例長期服用PPIs的老年GERD患者作為研究對象，其中男性39例，女性39例；年齡(74.0±7.0)歲；合并高血壓者12例，冠心病8例。另擇同期體檢的30例無GERD的老年體檢者納入非GERD組，非GERD組患者中男性18例，女性12例；年齡(73.9±7.6)歲；合并高血壓者8例，合并冠心病者5例，GERD組及非GERD組患者性別組成、年齡、合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用隨機(jī)數(shù)字表法將GERD組患者分為觀察組及對照組，經(jīng)比較，兩組患者性別組成、年齡、BMI、PPIs使用時間等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡≥65歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<24 kg/m2；使用PPIs超過6個月；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并GERD以外的其他急慢性胃腸道疾病者；合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；合并全身感染性疾病及器質(zhì)性病變者；入組前3個月使用過抗生素、益生菌及益生元等藥物治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均維持原有劑量口服PPIs藥物，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上號信誼藥廠有限公司產(chǎn))，2粒/次，2次/d，用藥時間為1個月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腸道菌群測定：①標(biāo)本收集：非GERD組受試者于入院后采集標(biāo)本，GERD組患者于干預(yù)前后采集，留取中段大便，半小時內(nèi)放入-80 ℃冰箱凍存。②DNA提取：取0.3 g標(biāo)本，采用細(xì)菌基因組DNA提取試劑盒(北京TIANGEN生化科技有限公司)提取細(xì)菌DNA，采用微量分光光度計(NanoDrop 2000C，Thermo Scientific)測定濃度，電泳檢測DNA質(zhì)量。③引物合成：參考既往文獻(xiàn)[6]及GenBank數(shù)據(jù)庫，篩選目標(biāo)菌群特異性引物(表1)，引物由上海生工生物科技有限公司合成。④定量分析：分別進(jìn)行7種細(xì)菌16S rDNA熒光定量PCR，每個樣品設(shè)置2個重復(fù)，由系統(tǒng)自動分析循環(huán)閾值Ct，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算各細(xì)菌量。(2)胃腸道激素水平測定：干預(yù)前后取靜脈血離心分離血漿，采用放射免疫法測定血漿胃動素(MOT)、胃泌素(GAS)，試劑盒由原子能研究所提供；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定5-羥色胺(5-HT)、血管活性腸肽(VIP)水平，實驗操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。(3)營養(yǎng)指標(biāo)測定：干預(yù)前后采集空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平等營養(yǎng)指標(biāo)水平。

表1 腸內(nèi)主要目的菌群特異性引物序列及擴(kuò)增長度

2 結(jié)果

2.1 GERD組及非GERD組受試者腸道菌群情況分析 GERD組患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量顯著低于非GERD組，腸球菌、葡萄球菌數(shù)量顯著高于非GERD組(P<0.05)。見表2。

2.2 GERD組及非GERD組受試者胃腸激素水平比較 GERD患者血清GAS、5-HT、VIP等胃腸激素水平顯著高于非GERD組，MOT水平顯著低于非GERD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 觀察組及對照組患者干預(yù)前后腸道菌群情況分析 與基線時間點比較，對照組患者治療后各腸道菌群數(shù)量無明顯變化(P>0.05)，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯增加(P<0.05)，大腸埃希菌、葡萄球菌數(shù)量明顯降低(P<0.05)，兩組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸埃希菌、葡萄球菌數(shù)量比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 觀察組及對照組患者干預(yù)前后胃腸激素水平分析 治療1個月時觀察組MOT水平均顯著高于對照組，GAS、5-HT、VIP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5 觀察組及對照組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者基線時間點Hb、ALB、PA等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療1個月后觀察組Hb、ALB顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表2 GERD組及非GERD組受試者腸道菌群情況分析

表3 GERD組及非GERD組受試者胃腸激素水平比較

表4 觀察組及對照組患者干預(yù)前后腸道菌群定量分析濕便)

表5 觀察組及對照組患者干預(yù)前后胃腸激素水平比較

表6 觀察組及對照組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

PPIs因其良好的改善胃酸分泌的作用而被廣泛用于酸相關(guān)性胃疾病的治療中，但近年來，超適應(yīng)證、超療程、超劑量等PPIs的不合理使用現(xiàn)象使得其對人體的不利影響日益突出，腸道菌群紊亂便是其中之一[7-8]。腸道菌群包括定植在腸道的所有微生物，在功能上可分為有益菌、有害菌及中性菌，正常生理狀態(tài)下，腸道菌群可保持相對平穩(wěn)的狀態(tài)以保證腸道營養(yǎng)物質(zhì)的代謝吸收，一旦這種穩(wěn)態(tài)遭到破壞，則可引發(fā)多種疾病的產(chǎn)生。老年人本身伴有腸道抵抗能力的降低，而PPIs的使用可減弱胃酸抵御外源性細(xì)菌的作用，導(dǎo)致外源菌的大量定植，改變原有的腸道菌群穩(wěn)態(tài)。既往已有研究證實，在長期使用PPIs的患者存在有害菌群的增多及有益菌群的降低[9]。本研究對比了長期使用PPIs的GERD患者及健康受試者腸道菌群數(shù)量，結(jié)果顯示，GERD患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量顯著低于非GERD組，腸球菌、葡萄球菌數(shù)量顯著高于非GERD組，提示長期使用PPIs患者存在菌群平衡失調(diào)現(xiàn)象。

目前認(rèn)為腸道內(nèi)益生菌有潛在抑制腸道惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的作用；另外，腸道菌群紊亂也與腸道炎癥疾病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，因此改善老年人腸道菌群紊亂現(xiàn)象對于老年人健康有一定保護(hù)作用[10-12]。本研究將雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊應(yīng)用于長期服用PPIs的老年GERD患者中，結(jié)果顯示，在治療一個月后患者雙歧桿菌、乳酸菌等有益菌群數(shù)量升高，而大腸埃希菌、葡萄球菌等有害菌群數(shù)量降低，提示外源性腸道益生菌的使用可一定程度調(diào)節(jié)患者腸道菌群平衡狀態(tài)。鄭家雷等[13]證實在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用雙歧桿菌可有效糾正化療導(dǎo)致的腸道菌群紊亂，對化療所致胃腸道不良反應(yīng)及營養(yǎng)不良也有一定改善作用；吳莉娟等[14]證實添加雙歧桿菌的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重癥腦卒中患者腸道菌群，本研究進(jìn)一步證實雙歧桿菌對于PPIs所致的腸道菌群紊亂也有較好的效果。

腸道菌群穩(wěn)態(tài)被破壞可引起多種胃腸道疾病的產(chǎn)生，益生菌、致病菌比例失調(diào)導(dǎo)致腸道局部免疫紊亂及腦-腸軸調(diào)節(jié)失衡是引發(fā)功能性胃腸道疾病的重要誘因[15]。本研究對各腸道激素的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用雙歧桿菌治療后，患者M(jìn)OT含量升高，GAS、5-HT、VIP等激素水平降低，提示雙歧桿菌治療具有改善胃腸道功能狀態(tài)的作用。本研究對老年患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，使用雙歧桿菌的患者Hb、ALB水平較高，提示使用雙歧桿菌可一定程度提高患者營養(yǎng)水平。目前認(rèn)為腸道益生菌影響腸道菌群平衡進(jìn)而影響腸道功能、營養(yǎng)吸收的作用主要為以下幾個方面：益生菌可增加腸道免疫力，促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞分泌，增強(qiáng)腸道的防御屏障，抵御腸道致病菌的侵襲；另一方面，腸道益生菌的補(bǔ)充可對多種致病菌發(fā)揮抑制作用，有助于維持腸道菌群的平衡[16-17]。

綜上所述，長期使用PPIs老年GERD患者存在腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可糾正腸道菌群失調(diào)，改善胃腸道功能及機(jī)體營養(yǎng)水平，對老年GERD有較高的腸道保健作用。但本研究存在一定局限性，本研究實驗樣本量較小，隨訪時間短，未進(jìn)行多中心臨床研究，雙歧桿菌對老年GERD患者腸道菌群、胃腸道功能的作用仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并長期隨訪觀察。