胡零三 阮宜駿 陳綺 謝華庚 趙稀 朱海燕

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;胸鎖關(guān)節(jié);醫(yī)案

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)新陳代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致血液中尿酸濃度過高，以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織，引起組織急性炎性反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙等[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)主要表現(xiàn)之一，痛風(fēng)引起關(guān)節(jié)病變，以外周關(guān)節(jié)多發(fā)，如跖趾、膝、踝、腕、肘等關(guān)節(jié)部位，中軸關(guān)節(jié)較少見，尤其胸鎖、胸肋關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積后易引起骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)急性胸痛，診斷困難，容易誤診，臨床上須與腫瘤、感染、急性冠脈綜合征等鑒別[2]。本院收治1例突發(fā)性胸痛患者，后經(jīng)臨床診斷為胸鎖關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)將診療過程報道如下。

1 病例資料

患者，男，67歲，2019年10月6日就診。以持續(xù)胸前區(qū)疼痛1 d為主訴?；颊呒韧达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史16年，間斷口服非布司他、苯溴馬隆、非甾體抗炎藥、中藥等，尿酸控制欠佳，四肢關(guān)節(jié)周圍可見痛風(fēng)石。入院癥見：神清，精神一般，痛苦貌，胸前區(qū)疼痛，在體位變動、活動上肢或深吸氣時誘發(fā)疼痛，自覺胸悶心悸、呼吸困難，未見惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、反酸噯氣、惡心嘔吐，未見頭痛頭暈、四肢麻木，納眠一般，二便正常。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏82次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓118/82 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。全身多關(guān)節(jié)可見多發(fā)痛風(fēng)石，胸鎖部未見明顯紅腫、畸形，胸骨外側(cè)緣壓痛，以胸鎖關(guān)節(jié)壓痛明顯，胸廓擠壓試驗陽性;心肺部未見明顯陽性體征。舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分7分。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白18.2 mg·L-1，紅細胞沉降率10 mm·h-1，腎功能五項提示胱抑素C 1.68 mg·L-1、血尿酸531.2 μmol·L-1，尿常規(guī)提示pH = 5.0，血常規(guī)、凝血四項、肝功能七項、心肌酶三項、腦鈉肽（BNP）未見明顯異常。心電圖未見明顯異常。胸骨側(cè)位斜位DR示：胸骨柄與胸骨體關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、硬化。CT胸部平掃 +?三維成像示：①結(jié)合病史，右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成;②右肺中葉少許纖維灶，建議復(fù)查。診斷考慮胸鎖關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，采用超聲引導(dǎo)技術(shù)，行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)灌注術(shù)，注入灌注液2 mL（質(zhì)量分數(shù)為2%的利多卡因5 mL + 地塞米松注射液1 mL + 質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液14 mL）。術(shù)后即時胸前區(qū)疼痛自覺緩解，活動上肢或深吸氣時疼痛減輕，VAS評分3分。術(shù)后配合塞來昔布膠囊每次0.2 g，每日2次，口服;碳酸氫鈉片每次0.5 g，每日3次，口服。連續(xù)服用1周。黃柏骨傷散貼敷：將院內(nèi)制劑黃柏骨傷散倒入碗中，用開水?dāng)嚢杈鶆虺拭缀龢?，待藥泥冷卻后均勻攤涂于敷貼紙上，藥膏層厚約3 cm，將藥面貼敷于胸鎖關(guān)節(jié)部（注意避開穿刺針眼），用貼敷紙牢固，每日1次，每次6～8 h，連續(xù)使用1周。并要求患者限酒、低嘌呤飲食，每日飲水量不少于1.5 L。治療1周后，胸前區(qū)疼痛消失，活動上肢、深吸氣時未見誘發(fā)，未見胸悶心悸、呼吸困難，納眠可，二便調(diào)。查體：胸鎖關(guān)節(jié)部輕微壓痛，胸廓擠壓試驗陰性。VAS評分0分。C反應(yīng)蛋白4.1 mg·L-1，紅細胞沉降率6 mm·h-1，血尿酸521.4 μmol·L-1。

4周后門診隨訪，患者胸前區(qū)未見疼痛，全身痛風(fēng)結(jié)節(jié)皮膚溫度正常。C反應(yīng)蛋白4.7 mg·L-1，血尿酸481.4 μmol·L-1。囑繼續(xù)降尿酸治療，配合低嘌呤飲食。

2 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸排泄減少或尿酸生成過多引起的晶體性關(guān)節(jié)病[3]。隨著現(xiàn)代人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病發(fā)病率呈現(xiàn)日益上升的趨勢，有流行病學(xué)資料顯示，目前我國痛風(fēng)的患病率為1%～3%。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的基礎(chǔ)，血尿酸生成與異常受酶的缺陷、轉(zhuǎn)運體基因突變以及生活方式、飲食習(xí)慣等多種因素的影響[4]，血尿酸、尿尿酸過于飽和時，受寒冷、飲酒、飲食等因素影響，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)，及其他組織而導(dǎo)致的炎性反應(yīng)或形成痛風(fēng)石，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為掌指、指間關(guān)節(jié)及踝、膝關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)[5]。本病累及中軸關(guān)節(jié)臨床病例報道很少，任之強等[6]報道1例頸椎痛風(fēng)性椎間盤炎，王業(yè)楊等[7]報道1例頸椎和胸椎椎管內(nèi)痛風(fēng)石。有研究表明，痛風(fēng)石的形成與骨質(zhì)破壞和退變有關(guān)，骨關(guān)節(jié)退變會成為尿酸鹽沉積的先決條件[8]，胸鎖關(guān)節(jié)是上肢與軀干之間連結(jié)的多軸關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)由鎖骨的胸骨端關(guān)節(jié)面、胸骨柄的鎖骨切跡和第1肋軟骨組成，是上肢與軀干之間唯一的骨關(guān)節(jié)[9]，屬于多動關(guān)節(jié)。本例患者既往痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并痛風(fēng)石病史10余年，關(guān)節(jié)退行性病變后尿酸結(jié)晶易沉積，導(dǎo)致急性炎性反應(yīng)。

本例患者以持續(xù)性胸前區(qū)疼痛為主訴，結(jié)合痛風(fēng)病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，排除感染、腫瘤、心血管疾病等，考慮尿酸鹽沉積致使急性胸鎖關(guān)節(jié)炎。首先行超聲引導(dǎo)下胸鎖關(guān)節(jié)灌注術(shù)，通過實時、動態(tài)超聲引導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)存在高回聲點，從影像學(xué)上進一步支持痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷[10]，并繼續(xù)行診斷性關(guān)節(jié)腔灌注，灌注液含地塞米松注射液，該方法直接給藥于病灶，減少了靜脈或口服糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，通過精準(zhǔn)給藥術(shù)后可即時癥狀緩解，再給予非甾體抗炎藥、中藥外敷，患者癥狀消失、體征減輕。目前，痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是偏振光顯微鏡下受累關(guān)節(jié)證實存在尿酸鹽晶體[11]，但隨著新型影像診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用，如高頻超聲和雙源CT，可顯示尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞等，為痛風(fēng)及時診斷和早期篩查提供了新途徑[12]。本例患者在診斷上，首先因疼痛原因不清，并未采取對因治療，患者以持續(xù)胸前區(qū)疼痛1 d入院，胸鎖關(guān)節(jié)部壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，心肺未見明顯陽性體征，結(jié)合心電圖、DR、實驗室檢查結(jié)果，病位考慮胸鎖關(guān)節(jié)病變，但無急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型紅腫熱體征，結(jié)合患者痛風(fēng)病史、CT平掃發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)破壞、痛風(fēng)石形成，再通過高頻超聲引導(dǎo)下診斷性關(guān)節(jié)腔灌注，實時發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，有效輔助了定性診斷。綜上所述，對于持續(xù)性胸痛患者，未找到感染、腫瘤、心肌梗死等證據(jù)時，從西醫(yī)學(xué)上應(yīng)采用定位定性診斷思路與程序[13]，通過仔細詢問病史、詳細查體，結(jié)合實驗室指標(biāo)、影像學(xué)技術(shù)，必要時輔助診斷性關(guān)節(jié)腔灌注術(shù)，從中醫(yī)上應(yīng)采用病種、病機、證型、治法診治思路，以盡早明確診斷，避免誤診、漏診。治療上以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)，通過藥物內(nèi)服結(jié)合中醫(yī)特色療法，以提高臨床療效[14-15]。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020，36（1）：1-13.

[2] 張輝，陳澤新，林焱，等.脊柱痛風(fēng)的研究進展[J].骨科臨床與研究雜志，2018，3（5）：305-311.

[3] 李璐瑤，王振宇，張鵬宇.痛風(fēng)中西醫(yī)治療研究進展[J].中醫(yī)藥信息，2018，35（3）：128-130.

[4] 刁崚峰，趙有為，鄒前，等.痛風(fēng)中尿酸異常發(fā)生機制的研究進展[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2021，42（1）：56-58.

[5] 劉婷，張霞，李飛燕.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療進展[J].中國中醫(yī)急癥，2019，28（2）：374-376.

[6] 任之強，何升華，孫志濤.頸椎痛風(fēng)性椎間盤炎1例報告[J].脊柱外科雜志，2019，17（4）：294-296.

[7] 王業(yè)楊，李貴濤，徐汪洋，等.頸腰椎椎管內(nèi)痛風(fēng)石1例報道[J].中國矯形外科雜志，2020，28（23）：2207-2208.

[8] ABHISHEK A，RODDY E，DOHERTY M.Gout-a guide for the general and acute physicians[J].Clin Med（Lond），2017，17（1）：54-59.

[9] 高翔，陳玉宏，李建鵬，等.胸鎖關(guān)節(jié)脫位診治現(xiàn)狀[J].中國矯形外科雜志，2019，27（13）：1190-1193.

[10] 劉永丹.肌肉骨骼超聲對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2020，29（6）：1155-1157.

[11] 李穎，吳振彪，符向輝，等.痛風(fēng)的臨床病理特征分析并文獻復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（27）：5250-5253.

[12] 劉丹琳.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎CT與X線影像學(xué)特征及診斷價值研究[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2019，17（4）：369-371.

[13] 王敬萱，宋文閣.疼痛原因待查的診斷思路與程序[J].中華疼痛學(xué)雜志，2020，16（1）：12-19.

[14] 陳琳，周靜，馬武開，等.中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（5）：73-76.

[15] 孫廣瀚，劉健，龍琰，等.中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（8）：64-67，80.

收稿日期：2021-08-10;修回日期：2021-09-15