陳振華 羅小貞 陳順英 李泳怡

術(shù)后譫妄屬于全麻術(shù)后所產(chǎn)生一種遺忘癥狀，發(fā)病高峰期一般是術(shù)后1～3 d，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響［1］。相關(guān)研究指出，老年人屬于術(shù)后譫妄高危人群［2］。隨著人口老齡化發(fā)展，其發(fā)生率呈上升趨勢，改善老年患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率已逐漸成為醫(yī)療過程中值得探討問題。右美托咪定具備中樞性抗交感效果，可產(chǎn)生類似自然睡眠鎮(zhèn)靜效果，并存在一定程度鎮(zhèn)痛、抗焦慮、利尿等作用，且還可保護腦、腎、心等器官功能［3］。神門穴主治心痛、健忘失眠、癡呆等，在臨床中具有較高療效［4］。本研究選取我院行手術(shù)老年患者60 例，旨在分析右美穴位注射在術(shù)后譫妄預(yù)防與治療的應(yīng)用效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經(jīng)倫理委員會審核通過，選取我院收治的2016 年4 月-2017 年3 月行手術(shù)老年患者60 例作為研究對象，均于雙側(cè)神門穴注射藥物，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為鹽水組與右美組，各30 例。均知情本研究，并簽訂書面同意協(xié)議書者。右美組：男16 例，女14 例，年齡66-85 歲，平均（76.52±4.11）歲，ASA 分級為1 級12 例、2 級11例、3 級7 例。鹽水組：男13 例，女17 例，年齡67-85 歲，平均（76.18±4.25）歲，ASA 分級為1 級11 例、2 級11 例、3 級8例。兩組基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者入室后，立即開放靜脈通路，后連接心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測以及無創(chuàng)血壓等，并吸氧；局部消毒后，于腕掌側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)凹陷位置，腕橫紋上方約0.5 寸位置（神門穴），直刺約0.3～0.5 寸，進(jìn)針后輕提插，當(dāng)局部有針感且回抽無血時，注入藥液（鹽水組取3 ml 生理鹽水；右美組經(jīng)生理鹽水將右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20143195）制作為10 μg/ml，取藥液3 ml），每側(cè)穴位各注射1.5 ml，注射完畢后將針頭拔出，取消毒棉球?qū)ψ⑸潼c按壓片刻止血，后實施全麻；麻醉誘導(dǎo)為靜滴0.05 mg/kg 咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）、0.2 mg/kg 順阿曲庫銨（上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133373）、0.3 mg/kg 依托咪酯（B.Braun Melsungen AG，批準(zhǔn)文號H20160234）；待氣管插管后實施機械通氣，頻率10-12 次/min，潮氣量8-10 ml/kg；麻醉維持為泵注0.5-1 mg/kg·h 丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準(zhǔn)文號H20150654）與七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20070172），并間斷式追加順阿曲庫銨與舒芬太尼，術(shù)畢清醒拔管，后送返病房；術(shù)后48 h 予以靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 譫妄發(fā)生率分析 比較術(shù)后1 d、2 d、3 d 兩組譫妄發(fā)生率。

1.4 認(rèn)知狀況分析比較 兩組術(shù)前（D1）、術(shù)后3 d（D2）、術(shù)后7 d（D3）認(rèn)知狀況。依據(jù)簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價，分值0-30 分，分值越高，認(rèn)知狀況越好。

1.5 血流動力學(xué)指標(biāo)與腦雙頻（BIS 值）分析 比較兩組麻醉前（T0）、右美使用前（T1）、右美使用后5 min（T2）、拔管前（T3）、拔管后10 min（T4）血流動力學(xué)指標(biāo)［血壓（MAP）、心率（HR）］及BIS 值變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué) 用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示、t 檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后譫妄發(fā)生率結(jié)果分析 見表1。

表1 比較兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率［n（%）］

2.2 MMSE 評分分析 見表2。

表2 比較兩組MMSE 評分（±s）

表2 比較兩組MMSE 評分（±s）

注：與鹽水組比較，*P＜0.05。

組別右美組鹽水組例數(shù)30 30 D1 D2 D3 28.48±0.40 28.61±0.35 23.31±0.32*21.59±0.29 27.53±0.54*26.09±0.58

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)與BIS 值分析具體 見表3。

3 討 論

3.1 術(shù)后譫妄現(xiàn)狀與背景 術(shù)后譫妄是指術(shù)前精神正常患者受圍手術(shù)期中各種因素影響，于術(shù)后產(chǎn)生腦功能活動紊亂，繼而導(dǎo)致焦慮、認(rèn)知、意志、行為改變和記憶受損的癥狀，可持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年，部分患者可產(chǎn)生永久性的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)展成癡呆［5］。

3.2 穴位注射與右美托咪定協(xié)同效果 穴位注射應(yīng)用范圍已擴大至臨床各科各類疾病，注射藥物基本擴大至全部可用于注射各類中西醫(yī)藥物，其以穴位作為窗口，以注射針作為方式，以經(jīng)絡(luò)作為通道，藥物可直接作用到“病所”和病灶位置，實現(xiàn)“藥至病所”、“氣至病所”、“氣速效速”目的［7］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d 右美組譫妄發(fā)生低于鹽水組，D2、D3時MMSE 評分低于鹽水組，T1-T4時MAP、HR明顯優(yōu)于鹽水組，T2-T4時BIS 值明顯優(yōu)于鹽水組。右美托咪定有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)的興奮性、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮等效果，可通過興奮脊髓與藍(lán)斑α2 受體，起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，而激動腦橋與延髓α2 受體，阻滯去甲腎上腺素分泌，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且可抑制炎性反應(yīng)，減少神經(jīng)損傷，改善預(yù)后，達(dá)到抗譫妄、穩(wěn)定血流動力學(xué)與改善BIS 值的效果。神門穴屬于手少陰心經(jīng)穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、寧心安神、腸行血脈，針刺可引起腦部功能活動，進(jìn)而改善認(rèn)知功能?，F(xiàn)代藥理證實，針刺神門穴，可激活大腦半球額中回、顳橫回、顳上回、中央前后回以及扣帶回，引起腦內(nèi)的不同皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)功能活動，其中中央后回屬于初級軀體感覺區(qū)，接收對側(cè)半身所傳來痛溫覺、運動覺及位置等，其針刺神門穴可引起局部皮膚刺激與指屈肌收縮，沿經(jīng)典途徑激活皮質(zhì)感覺中樞，激活中央后回可理解是高級中樞對于低級反射調(diào)控效果，尤其是在額葉，除激活運動區(qū)以外，部分額葉被激活，其中前額葉與情節(jié)記憶、工作記憶、語義記憶等方面發(fā)揮重要作用，此外，顳上回、扣帶回與顳橫回被激活，這些區(qū)域和記憶等認(rèn)知功能具有密切聯(lián)系［6］。因此右美托咪定于神門穴進(jìn)行注射，可有效預(yù)防術(shù)后譫妄，改善認(rèn)知功能，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)化BIS 值

表3 比較兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)、BIS 值（±s）

表3 比較兩組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)、BIS 值（±s）

注：與鹽水組比較，*P＜0.05。

時間MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min）BIS 值組別右美組鹽水組右美組鹽水組右美組鹽水組例數(shù)30 30 30 30 30 30 94.85±1.06*100.32±1.57 78.51±1.49*88.34±1.38 83.24±10.22*95.46±8.31 96.80±3.35 95.49±3.17 72.22±2.19 71.21±2.32 97.35±7.11 98.02±7.65 101.42±1.68*108.22±1.26 82.22±1.27*86.24±1.36 96.22±7.30 98.44±5.67 114.30±1.28*120.16±1.19 85.33±1.45*89.09±1.26 91.01±7.26*95.37±6.11 100.83±1.35*107.25±1.31 87.31±1.15*91.31±1.20 87.36±9.01*96.34±6.68

綜上，右美穴位注射在預(yù)防老年人術(shù)后譫妄具有明顯效果，可優(yōu)化BIS 值，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善認(rèn)知功能。