梁 超 繆長虹

外科手術(shù)仍然是治療胸部腫瘤的主要手段，麻醉科醫(yī)師的麻醉技術(shù)和麻醉管理與患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸相關(guān)[1-2]。本文淺析胸外科手術(shù)麻醉管理的相關(guān)進(jìn)展，包括術(shù)前評估、術(shù)中管理、阿片類藥物節(jié)儉策略、加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)、不插管麻醉的胸外科手術(shù)、胸外科介入手術(shù)的麻醉、縱隔腫瘤手術(shù)的麻醉和術(shù)后疼痛管理[3]。

1 術(shù)前評估

準(zhǔn)確的術(shù)前評估是胸外科手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)，評估的重點(diǎn)包括術(shù)前、術(shù)后肺功能預(yù)測，以及針對老年患者的心肺功能、衰弱(frailty)程度、COPD和腎功能不全等的評估[4]。接受肺葉切除手術(shù)的患者術(shù)前肺功能評估已趨于流程化，重點(diǎn)指標(biāo)為術(shù)后FEV1預(yù)測值(predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second, ppoFEV1)和最大攝氧量(VO2max)，其中VO2max與患者的心功能和呼吸功能密切相關(guān)(VO2max<35%為高危，VO2max 35%～75%為中危，VO2max>75%為低危)[4]，峰值攝氧量(VO2peak)<17 mL/(kg·min)和無氧閾(anaerobic threshold，AT) <10.5 mL/(kg·min)的患者食管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是VO2peak、AT正?；颊叩?倍，且5年生存率低。

6 min步行試驗(yàn)是比較簡易、有效的術(shù)前肺功能評估手段[5]。試驗(yàn)結(jié)果表明，患者術(shù)前6 min內(nèi)步行>420 m與較低的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。胸外科改良心臟風(fēng)險指數(shù)(thoracic revised cardiac index, ThRCRI)的評估項(xiàng)目包括冠狀動脈疾病史、腦血管疾病史、肌酐水平>2 mg/dL(1 mg/dL=88.4 μmol/L)和肺葉切除術(shù)，存在兩項(xiàng)以上的患者發(fā)生心臟并發(fā)癥的風(fēng)險>20%。右心功能也是近年來胸外科手術(shù)術(shù)前評估關(guān)注的項(xiàng)目，術(shù)前合并有COPD、肺動脈高壓或肺心病病史，術(shù)中單肺通氣、硬膜外麻醉(尚存爭議)、容量過負(fù)荷或低血容量，以及開放性手術(shù)是影響行肺葉切除術(shù)的患者圍術(shù)期右心功能的危險因素[6]。圍術(shù)期經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiogram，TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)或心臟MRI檢查是目前推薦的右心功能評估方法[6]。

由于老年患者逐漸增多，胸外科手術(shù)患者衰弱的評估是近些年的熱點(diǎn)。單詞frail(衰弱的)代表5個問題：fatigue(是否感到疲勞？)，resistance(能否上一層樓梯？)，aerobic(能否走一個街區(qū)？)，illness(是否患有5種以上的疾?。?和loss(最近1年體重下降幅度是否>5%？)[7]。在臨床和研究中使用的衰弱評估量表各具特點(diǎn)(如簡便、能夠判斷患者預(yù)后、能夠從普通健康問卷中獲取相關(guān)信息等)，可根據(jù)具體情況按需選用，通常衰弱風(fēng)險評分越高，表明患者預(yù)后越差[8]。臨床醫(yī)師也可借助其他工具來完善對衰弱的評估，包括影像學(xué)和超聲檢查評估[7]。近期的研究[9]結(jié)果表明，一種包括11個項(xiàng)目的改良衰弱指數(shù)量表的可行性和接受度較高，能更好地判斷患者的預(yù)后。

2 術(shù)中管理

2.1 肺隔離技術(shù)的革新 肺隔離是大多數(shù)胸外科手術(shù)所需要的麻醉技術(shù)，雙腔管是肺隔離較常用的工具之一。近年來，可視雙腔管的引入是肺隔離工具可視化的一次飛躍，可視雙腔管由微型攝像機(jī)、發(fā)光二級管(LED)燈、視頻器接口和沖洗系統(tǒng)組成，使得插管過程可視化，術(shù)中可持續(xù)監(jiān)測患者氣道情況，及時發(fā)現(xiàn)并糾正導(dǎo)管位置。可視雙腔管的插管時間短，成功率高，避免或減少了纖維支氣管鏡的使用[10]。然而，可視雙腔管較粗，缺乏右側(cè)導(dǎo)管，影響纖維支氣管鏡順利進(jìn)入，故需要進(jìn)一步對其進(jìn)行研發(fā)和革新。近年來還引入了可監(jiān)測心輸出量的體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)雙腔管，其套囊和導(dǎo)管壁上的電極可感知來源于升主動脈的生物阻抗信號，后信號被換算成血流動力學(xué)參數(shù)來指導(dǎo)治療。Fuji-Silbroncho雙腔管的支氣管腔為一可彎曲的鋼絲加強(qiáng)導(dǎo)管，其支氣管腔開口為斜面且套囊較短，適用于交換導(dǎo)管輔助下的單-雙腔管交換。以往主要參考患者的身高、性別和測量其胸部CT圖像上支氣管的內(nèi)徑來選擇大小合適的雙腔管，以減少由此造成插管過程中氣管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。其中，根據(jù)患者身高和性別選擇雙腔管的合適率僅為39.2%。在Roldi等[11]的研究中，應(yīng)用超聲測定氣管內(nèi)徑聯(lián)合患者身高來選擇雙腔管，可將合適率提高至86%。

2.2 術(shù)中通氣策略 術(shù)中通氣策略是胸外科手術(shù)麻醉管理的重要內(nèi)容，近期的研究[12]結(jié)果表明，術(shù)中呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置、最低氧合指數(shù)與患者術(shù)后30 d死亡率和術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。一項(xiàng)納入了4 694例擇期行心臟手術(shù)患者的觀察性隊(duì)列研究[13]探討了術(shù)中保護(hù)性肺通氣策略與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生之間的關(guān)系，該研究將保護(hù)性肺通氣組患者機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置為潮氣量(tidal volume,TV)<8 mL/kg、驅(qū)動壓<16 cm/H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、PEEP>5 cmH2O；結(jié)果表明，保護(hù)性肺通氣策略與心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低獨(dú)立相關(guān)。2018年發(fā)布了外科手術(shù)患者術(shù)中保護(hù)性肺通氣策略的共識[14]，該共識強(qiáng)調(diào)采用低VT通氣、PEEP、手法肺復(fù)張，并提出術(shù)中應(yīng)監(jiān)測動態(tài)肺順應(yīng)性、驅(qū)動壓(即平臺壓與PEEP的差值)和平臺壓。2019年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[15]結(jié)果表明，以驅(qū)動壓為指導(dǎo)的機(jī)械通氣可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)應(yīng)個體化設(shè)置PEEP以達(dá)到最低驅(qū)動壓的通氣策略。

3 阿片類藥物節(jié)儉策略

目前已嘗試將無阿片麻醉方案應(yīng)用于肺癌手術(shù)中，在給患者實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)的基礎(chǔ)上，術(shù)前使用利多卡因、硫酸鎂和丙泊酚行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中使用對乙酰氨基酚和NSAID，通過單次使用硫酸鎂來增加麻醉深度[16]。無阿片麻醉方案可有效避免阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，但采用無阿片麻醉方案也存在顧慮，如使用右美托咪定會造成心動過緩，使用鎂劑會造成低血壓，使用氯胺酮會造成幻覺、成癮、心動過速，而使用利多卡因會造成驚厥和心搏驟停，使用對乙酰氨基酚會造成肝損傷[17]。因此，麻醉科醫(yī)師在選擇阿片類藥物節(jié)儉策略時要進(jìn)行權(quán)衡，遵循個體化用藥的原則，明確區(qū)域阻滯是無阿片麻醉方案的基石，多模式鎮(zhèn)痛方案和無阿片麻醉方案不能替代有效的局部或區(qū)域麻醉。

4 ERAS與不插管麻醉

胸外科手術(shù)ERAS方案共有45項(xiàng)策略，其中核心策略18項(xiàng)：術(shù)前2 h飲水、術(shù)前避免使用鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械和藥物預(yù)防深靜脈血栓形成、對于高危患者延長預(yù)防性抗深靜脈血栓治療、圍術(shù)期使用抗生素、積極保溫、持續(xù)監(jiān)測核心體溫、單肺通氣期間采用保護(hù)性肺通氣、采用全身麻醉復(fù)合區(qū)域麻醉、使用短效麻醉藥物、非藥物預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、多模式藥物預(yù)防PONV、多模式鎮(zhèn)痛采用對乙酰氨基酚聯(lián)合NSAID、多模式鎮(zhèn)痛采用氯胺酮、多模式鎮(zhèn)痛采用地塞米松、等容液體管理、使用平衡晶體液和早期開始腸道營養(yǎng)支持[18]。麻醉科醫(yī)師參與或部分參與多項(xiàng)策略的實(shí)施，凸顯了麻醉科醫(yī)師在胸外科ERAS中的作用。如何更加積極有效地參與其中，加強(qiáng)ERAS團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)作，促進(jìn)胸外科患者術(shù)后的康復(fù)值得臨床醫(yī)師思考。

不插管麻醉下的胸外科手術(shù)已在國內(nèi)部分地區(qū)開展，其能降低術(shù)后肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生率，縮短手術(shù)時間和住院天數(shù)，減少護(hù)理工作和住院費(fèi)用[19]。雖然有研究報道，局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜對于多數(shù)胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)是安全有效的，但對于操作技術(shù)不熟練的團(tuán)隊(duì)，以及一般情況較差、肥胖、困難氣道、循環(huán)不穩(wěn)定、凝血功能異常和非手術(shù)側(cè)膈神經(jīng)麻痹的患者，不宜采用不插管麻醉下的手術(shù)。在實(shí)施不插管麻醉前要把握好適應(yīng)證和禁忌證，準(zhǔn)備全身麻醉所需的全部設(shè)備、工具和藥品，熟悉并掌握不插管麻醉的流程和關(guān)鍵要點(diǎn)，術(shù)中要避免患者發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥[20]，一旦發(fā)生外科問題(出血、中轉(zhuǎn)開胸等)或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足的情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)行全身麻醉。

5 胸外科微創(chuàng)介入手術(shù)的麻醉

胸外科微創(chuàng)介入手術(shù)的麻醉管理也有很多進(jìn)展，如氣管鏡手術(shù)的麻醉、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)的麻醉等。POEM是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)食管手術(shù)，在POEM的圍術(shù)期，患者有發(fā)生二氧化碳潴留、縱隔氣腫、反流誤吸、肺不張、穿孔、術(shù)后出血和炎癥等并發(fā)癥的風(fēng)險，增加了麻醉難度。在POEM術(shù)中要密切監(jiān)護(hù)，設(shè)置目標(biāo)呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將吸氣壓力報警的閾值設(shè)置為變動不超過基礎(chǔ)值的20%，充分暴露患者的上腹部加強(qiáng)觀察。當(dāng)petCO2>45 mmHg時，采用過度通氣；若患者高碳酸血癥持續(xù)存在須暫停手術(shù)。若患者出現(xiàn)明顯上腹膨隆且伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，先按壓胃部，必要時經(jīng)皮穿刺減壓，懷疑有氣胸時要放置胸腔引流管[21]。

6 縱隔腫瘤手術(shù)的麻醉

近年來，縱隔腫瘤切除手術(shù)趨于微創(chuàng)化，胸腔鏡和縱隔鏡下的縱隔腫瘤切除手術(shù)越來越多，患者術(shù)后康復(fù)越來越快。前縱隔巨大腫瘤可能會引起氣道塌陷、上腔靜脈阻塞或心臟損傷，故前縱隔巨大腫瘤切除手術(shù)的麻醉仍是麻醉科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。結(jié)合此領(lǐng)域的研究[22-23]進(jìn)展總結(jié)如下：①對于壓迫嚴(yán)重的巨大前縱隔腫瘤患者，麻醉誘導(dǎo)前患者應(yīng)保持“舒適”體位，于胸骨切開前盡可能維持其自主呼吸。給予肌肉松弛藥之前，建議手動輔助通氣以確保能夠進(jìn)行正壓機(jī)械通氣。②全身麻醉會使肺容積減小、氣管支氣管直徑縮小，保持頭高位可減少膈肌向頭側(cè)移位和功能殘氣量。③若術(shù)中發(fā)生危及生命的氣道壓迫，可根據(jù)實(shí)際情況重新擺放患者體位，采用硬支氣管鏡和壓迫遠(yuǎn)端通氣來緩解。④前縱隔腫瘤可直接壓迫心臟、肺動脈，造成嚴(yán)重的循環(huán)抑制，肺動脈受壓會阻塞右心室流出道，減少肺血流量，明顯減少左心房靜脈回流，全身麻醉后壓迫癥狀可能會加重，超聲心動圖檢查可評估大血管和心臟受壓的程度。對于嚴(yán)重的誘導(dǎo)后壓迫癥狀，最有效的處理措施是立即切開胸骨，推離壓迫大血管或心臟的腫瘤。⑤對于較大且累及腔靜脈、無名靜脈的縱隔腫瘤，行深靜脈開放時應(yīng)選擇股靜脈，并在術(shù)中監(jiān)測顱內(nèi)靜脈壓力、腦氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，甚至行TEE檢查。當(dāng)監(jiān)測指標(biāo)出現(xiàn)異常時，及時進(jìn)行判斷和處理，必要時調(diào)整或修正手術(shù)方案。⑥對于特別嚴(yán)重的患者，選擇ECMO或體外循環(huán)下手術(shù)麻醉，建議在麻醉誘導(dǎo)前行體外循環(huán)置管。

7 術(shù)后疼痛管理

胸外科手術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生率高，有效地控制急性疼痛能夠顯著降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。胸外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛也應(yīng)遵循多模式、個體化的原則。一項(xiàng)單中心、前瞻性研究[24]對VATS患者術(shù)后急性疼痛的治療滿意度進(jìn)行調(diào)查，分析胸外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛滿意度的影響因素；結(jié)果顯示，被允許參與疼痛管理的決策、干擾睡眠的疼痛、患者獲得疼痛信息的過程、得到幫助等是患者疼痛治療滿意度的影響因素。近期有研究[25]比較了PVB、硬膜外阻滯(TEA)、阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛治療VATS患者術(shù)后靜息痛和運(yùn)動痛的效果，結(jié)果表明阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果與PVB、TEA相當(dāng)。亦有研究[26]結(jié)果表明，PVB的鎮(zhèn)痛效果與TEA相當(dāng)，且低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生更少。TEA的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果良好，能減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但其能否適用于心臟病患者，尚存爭議。TEA可改善缺血性心臟病患者的心肌氧供需平衡，從而減少缺血事件的發(fā)生和縮短缺血事件的時間；而對于肺動脈高壓和右心功能不全患者，TEA可能會限制其右心的儲備功能，降低右心室對后負(fù)荷增加的適應(yīng)能力，導(dǎo)致心輸出量減少。因此，TEA并不適用于所有患者，應(yīng)遵循個體化的原則謹(jǐn)慎選擇[27]。Taketa等[28]對PVB進(jìn)行優(yōu)化，對行多孔VATS的患者分別給予程控間歇高容量推注(0.2%的左布比卡因，15 mL/次，每隔3 h 1次)或持續(xù)輸注局部麻醉藥物(0.2%左布比卡因5 mL/h)，結(jié)果顯示，兩種方案術(shù)后24 h內(nèi)芬太尼追加量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，給予程控間歇高容量推注的患者阻滯的神經(jīng)節(jié)段較多；因此，對于手術(shù)范圍較大的患者給予程控間歇高容量推注局部麻醉藥物行PVB更為合適。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，神經(jīng)阻滯技術(shù)也迅速發(fā)展，在胸外科手術(shù)中應(yīng)用比較多的是豎脊肌平面阻滯(ESPB)和前鋸肌平面阻滯(SAPB)。一項(xiàng)非劣效性研究[29]結(jié)果表明，VATS術(shù)中ESPB的效果并不遜于PVB。乳腺和胸外科手術(shù)的系統(tǒng)性meta分析[30]結(jié)果表明，SAPB能夠顯著降低患者術(shù)后的疼痛VAS評分。然而，ESPB和SAPB對胸外科手術(shù)患者術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者滿意度等的影響尚不完全清楚，仍需要大樣本的隨機(jī)對照研究來闡明。

8 總 結(jié)

胸外科手術(shù)麻醉管理是一項(xiàng)不斷發(fā)展的科學(xué)，相關(guān)研究層出不窮，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該挖掘其中的核心內(nèi)容，新的事物開拓了麻醉科醫(yī)師的眼界，但還有許多未知的領(lǐng)域尚待探索。未來期待有更多胸外科手術(shù)麻醉領(lǐng)域的創(chuàng)新和研究成果涌現(xiàn)，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以促進(jìn)患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸和康復(fù)。