孟建 張磊 柳欲曉 初麗麗 劉亨田

摘要：目的 探討氫嗎啡酮聯(lián)合尼卡地平對(duì)不停跳心臟搭橋（OPCAB）患者心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。方法 將58例不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，對(duì)照組28例。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，治療組靜脈注射氫嗎啡酮（銳寧）和尼卡地平，對(duì)照組靜脈注射等量生理鹽水，對(duì)比分析兩組患者術(shù)前（T1）、切皮后1h（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后24h（T4）的肌酸激酶同工酶（CK-MB），以及術(shù)前與術(shù)后24h（T4）的血漿腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，并測(cè)定術(shù)前、后的左心射血分?jǐn)?shù)（LEVF）。結(jié)果 兩組患者用藥前肌酸激酶同工酶（CK-MB）、BNP、cTnI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p〉0.05），T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)治療組CK-MB顯著低于對(duì)照組（P〈0.05），T4時(shí)間點(diǎn)治療組BNP和cTnI低于對(duì)照組（P〈0.05），LVEF%明顯高于對(duì)照組（P〈0.05）。結(jié)論 氫嗎啡酮聯(lián)合尼卡地平在術(shù)中應(yīng)用能明顯減輕不停跳冠脈搭橋手術(shù)心肌缺血-再灌注損傷，具有心肌細(xì)胞保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞：氫嗎啡酮;尼卡地平;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);心肌缺血

【中圖分類號(hào)】R97???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）15--01

常規(guī)心臟手術(shù)需要體外循環(huán)與心肌停跳液以達(dá)靜止的心臟和無血液的術(shù)野。但是，體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷不可避免地引起缺血再灌注損傷，從而影響手術(shù)效果。近年不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)越來越普遍，但是血管吻合期間的缺血可能引起該血管灌注心肌缺血的危險(xiǎn)。氫嗎啡酮屬于常用麻醉藥物嗎啡的一種u受體激動(dòng)劑類半合成衍生物，該類藥物可有效減輕心肌缺血再灌注損傷，尼卡地平注射液是第二代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，術(shù)中應(yīng)用尼卡地平能在術(shù)前起到心肌缺血預(yù)適應(yīng)，進(jìn)而減輕缺血再灌注損傷。本研究通過在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，比較術(shù)中心功能及心肌酶改變，進(jìn)而探討該方案在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的保護(hù)作用。選取2020年3月至2022年5月來我院行不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的58例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選2020年3月至2020年5月于我院接受不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的58例患者，男32例，女26例，年齡25～68歲，平均（55.7+8.1）歲，隨機(jī)分組，治療組（靜脈注射氫嗎啡酮和尼卡地平）30例，對(duì)照組（靜脈注射生理鹽水）28例，所有患者均自愿同意簽署本研究知情同意書。患者入選條件：（1）所有患者術(shù)前經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影確定冠狀動(dòng)脈血管2～4支病變;（2）美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American society of anesthesiologist，ASA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)，紐約心臟病協(xié)會(huì)心臟指數(shù)（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí);（3）采用同樣的麻醉方式，主刀者為同一人;（4）排除術(shù)中因病情變化改為體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者。所有患者無數(shù)據(jù)缺失。藥品：氫嗎啡酮，規(guī)格2mg/2ml，購自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;尼卡地平，規(guī)格2mg/2ml，購自安斯泰來制藥有限公司。

1.2方法 麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，舒芬太尼1～2ug/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管成功后作橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉維持持續(xù)吸入1%～2%七氟醚，間斷靜注羅庫溴銨、舒芬太尼，微量泵每小時(shí)注入丙泊酚4～10mg/kg，治療組在手術(shù)開始前給予尼卡地平2ug/（kg.min）和氫嗎啡酮0.02mg/kg靜脈注射，對(duì)照組給予同等劑量的生理鹽水。

1.3觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期觀察術(shù)前（T1）、切皮后1h（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后24h（T4）的肌酸激酶同工酶（CK-MB），以及術(shù)前與術(shù)后24h（T4）的血漿腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，并測(cè)定術(shù)前、后的左心射血分?jǐn)?shù)（LEVF），進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。CK-MB采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)貝克曼全自動(dòng)生化儀測(cè)定。血漿BNP測(cè)定采用熒光免疫方法;血清cTnI測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，BNP與cTnI均由南京建成生物工程研究所生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒，所有操作方法均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用X檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB值比較 T1時(shí)兩組患者的血清CK-MB無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），隨著藥物達(dá)到相應(yīng)的血藥濃度，T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)，治療組CK-MB檢測(cè)值明顯低于對(duì)照組，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者在T1和T4時(shí)間點(diǎn)的BNP、cTnI、LEVF檢測(cè)值比較術(shù)前（T1）測(cè)得兩組患者BNP、cTnI、LEVF檢測(cè)值無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），術(shù)后24h（T4）測(cè)得兩組患者BNP和LEVF均較術(shù)前有所升高，但對(duì)照組升高值明顯高于治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在T4測(cè)得cTnI具有明顯差異（P<0.05），治療組較術(shù)前明顯下降。詳見表2、表3。

3 討論

常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋采用低溫體外循環(huán)，停跳液保護(hù)及主動(dòng)脈阻斷，以保護(hù)心肌及全身器官達(dá)到靜止無血的術(shù)野，然而這些均可引起心肌損害。心臟停跳下進(jìn)行手術(shù)，雖然可提供一個(gè)無血的術(shù)野，但低溫停跳液可導(dǎo)致線粒體功能下降，細(xì)胞膜穩(wěn)定性受損，體外循環(huán)引起心臟及全身炎癥反應(yīng)，主動(dòng)脈阻斷與開放不可避免地引起心肌缺血再灌注損傷。而不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，特別在一些不適合行體外循環(huán)者。不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)降低，同時(shí)避免了體外循環(huán)的非生理性灌注損傷，可明顯減輕凝血紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，成為冠心病外科治療的新趨勢(shì)。但該手術(shù)操作中的冠狀動(dòng)脈的阻斷和再通易導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心肌氧供需失衡，產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、缺血，以致心肌損害。因氧自由基可引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，形成大量MDA，使正常的膜結(jié)構(gòu)受到破壞，BNP在左心室壁張力改變和容量負(fù)荷改變時(shí)刺激釋放，cTnI是近年來研究較多的一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，與CK-MB一樣都是在判斷圍術(shù)期心肌細(xì)胞損傷方面有較好的敏感性和特異性，是一種理想的心肌損傷特異性標(biāo)志物，因此本研究選擇CK-MB、BNP、cTnI作為重要的測(cè)量指標(biāo)，觀察對(duì)不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中心肌缺血的預(yù)防作用。

尼卡地平是一種新型L型鈣離子拮抗劑，能抑制心肌與血管平滑肌的跨膜鈣離子內(nèi)流而不改變血鈣濃度，血管選擇性較強(qiáng)，在血管平滑肌作用勝于心肌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中選擇性擴(kuò)張冠狀血管平滑肌，此作用產(chǎn)生時(shí)的血藥濃度對(duì)心肌不產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，對(duì)心律及心收縮力的影響極小。因而能改善冠狀動(dòng)脈供血，減少心肌耗氧。研究顯示尼卡地平分布于缺血的細(xì)胞膜，可以改善組織灌注及代謝紊亂，抑制細(xì)胞鈣內(nèi)流，減輕線粒體鈣超載，恢復(fù)三磷酸腺苷生成，減輕細(xì)胞內(nèi)乳酸中毒，降低細(xì)胞內(nèi)pH，從而改善心肌缺氧狀態(tài)，減少心肌凋亡的發(fā)生。嗎啡是具有心肌保護(hù)作用的阿片類藥物，其機(jī)制為：嗎啡激活心肌細(xì)胞的及阿片受體，通過百日咳毒素敏感型G蛋白偶聯(lián)，蛋白激酶C 介導(dǎo)，使細(xì)胞膜和線粒體膜上的腺嘌呤核苷三磷酸敏感性鉀離子通道開放，減少Ca2+超載和氧自由基形成，減輕缺血再灌注損傷時(shí)心肌的損傷;嗎啡可抑制由腫瘤壞死因子-、白介素-1及白介素-誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞的活性和趨化作用。避免了這些炎癥因子對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用。氫嗎啡酮是嗎啡的長效半合成衍生物，可刺激高位中樞和脊髓背角的阿片類受體產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。近年來有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，氫嗎啡酮可以減輕大鼠缺血再灌注損傷，其機(jī)制可能與抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)化孔開放有關(guān)。

肌鈣蛋白I是反映心肌受損的特異性指標(biāo)，能反映微小心肌病變和不穩(wěn)定心絞痛，是早期診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）最好的標(biāo)志物。CK-MB 對(duì)診斷AMI的敏感性和臨床特異性分別是96.8%和89.6%。本研究通過在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用氫嗎啡酮和尼卡地平，數(shù)據(jù)顯示治療組在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)CK-MB顯著低于對(duì)照組，T4時(shí)間點(diǎn)治療組BNP和cTnI低于對(duì)照組，LVEF%明顯高于對(duì)照組，治療組患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間明顯小于對(duì)照組。

綜上所述，氫嗎啡酮聯(lián)合尼卡地平在術(shù)中應(yīng)用對(duì)心肌缺血及再灌注損傷有缺血預(yù)適應(yīng)作用，可以減少缺血再灌注損傷所誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡及壞死。該方案可有效的保護(hù)心肌細(xì)胞，減少患者患者住院天數(shù)，隨著相關(guān)研究的繼續(xù)發(fā)展，該方案將會(huì)獲得更高的臨床價(jià)值。

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基金項(xiàng)目：濰坊市衛(wèi)健委科研項(xiàng)目計(jì)劃（WFWSJK-2020-341）

第一作者：孟建，男，漢族，濰坊市中醫(yī)院，麻醉科。通訊作者：張磊，男，漢族，濰坊市中醫(yī)院，麻醉科，郵箱：zhanglein1ce@163.com。