柳建文

(南開大學(xué) 周恩來政府管理學(xué)院，天津 300071)

一、引言

近年來，全球各類公共衛(wèi)生事件對人類的健康和生存造成了巨大威脅，包括大規(guī)模傳染性疾病、重大不明原因疾病以及群體性飲用水和食物中毒等。這些事件經(jīng)常無太多預(yù)兆而突然發(fā)生，由于社會活動頻繁，當(dāng)病原體依附于人類機(jī)體時，其傳播速度很快，呈現(xiàn)出擴(kuò)散性特征，進(jìn)而引發(fā)社會、經(jīng)濟(jì)、政治的連鎖反應(yīng)，對國家治理形成很大挑戰(zhàn)。2020年，習(xí)近平總書記在主持中央全面深化改革會議時強(qiáng)調(diào)指出，我們要嚴(yán)肅認(rèn)真對待各類公共風(fēng)險，特別是要加強(qiáng)公共衛(wèi)生防控機(jī)制建設(shè)，完善我國的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，防范和化解可能出現(xiàn)的公共衛(wèi)生事件。(1)《習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議強(qiáng)調(diào) 完善重大疫情防控體制機(jī)制 健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系》，http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/14/content_5478865.htm根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國民族地區(qū)的乙類傳染病發(fā)病率較高，也是很多地方病的高發(fā)區(qū)域。我國的民族自治區(qū)、自治州和自治縣主要分布在內(nèi)蒙古、廣西、西藏、寧夏、新疆、貴州、云南、青海等地，這些地區(qū)大多地處干旱半干旱地區(qū)和高寒山區(qū)，氣候變化多端，西北和西南邊境是貧困人口集中分布的地帶，醫(yī)療衛(wèi)生水平相對較低，同時承擔(dān)著防范境外公共衛(wèi)生事件的重要職責(zé)，公共衛(wèi)生防控壓力很大。在當(dāng)前我國全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生防控治理的背景下，深入分析民族地區(qū)面臨的公共衛(wèi)生防控難點(diǎn)，探索如何有效提升民族地區(qū)公共衛(wèi)生防控能力的措施和途徑，對于保障民族地區(qū)的公共衛(wèi)生安全，推動民族地區(qū)公共衛(wèi)生治理體系現(xiàn)代化均具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、我國民族地區(qū)公共衛(wèi)生防控的特殊性及其壓力

公共衛(wèi)生防控受自然地理、人口規(guī)模、科學(xué)技術(shù)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化習(xí)俗等多重因素的影響。從地理區(qū)位上看，我國民族地區(qū)大多處于邊境地帶，部分地段與鄰國村寨山水相連，邊民跨境而居，人口互動頻繁。毗鄰的一些國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，醫(yī)療衛(wèi)生水平較低，鼠疫、霍亂、人禽流感、瘧疾等傳染病經(jīng)常發(fā)生。統(tǒng)計顯示，2003—2014年間，新疆周邊8國牲畜類傳染病總體呈上升趨勢，爆發(fā)了豬瘟、禽流感、口蹄疫等14種動物疫病。(2)徐軍：《中國新疆周邊國家動物疫情概述》，載《黑龍江畜牧獸醫(yī)》2016年第14期。近期一項(xiàng)對云南省鎮(zhèn)康、勐臘等邊境少數(shù)民族縣的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，緬甸、老撾、越南等一些南亞國家涌入大量傳染病易感人群和務(wù)工人員，由于語言不通，加大了地方公共衛(wèi)生防控的難度。(3)嚴(yán)莉：《云南省偏遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與對策》，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2017年第1期。從人口的地理分布上看，我國少數(shù)民族有很大一部分居住在海拔較高的山區(qū)，交通條件差，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)成本很高，有些地方甚至常年積雪，溫度很低，一些基本醫(yī)療設(shè)備(如血細(xì)胞分析儀、生化儀等)受氣溫和氣壓的影響無法正常運(yùn)行。(4)劉洪：《醫(yī)療衛(wèi)生精準(zhǔn)扶貧高海拔藏區(qū)貧困縣的思考與建議》，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2016年第6期。由于地形復(fù)雜，信息不便，一些分布在高海拔和深山老林中的少數(shù)民族聚居點(diǎn)容易成為衛(wèi)生監(jiān)管和服務(wù)的盲區(qū)。民族地區(qū)人口分布稀疏，居民點(diǎn)分散，導(dǎo)致公共衛(wèi)生資源的配置難度很大。比如四川甘孜藏族自治州甘孜縣平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)面積多達(dá)300平方公里，其中阿拉龍村距鄉(xiāng)衛(wèi)生院距離長達(dá)70公里。由于服務(wù)半徑過大，醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率不高，無法充分發(fā)揮其防控功能。

從公共醫(yī)療服務(wù)供給的角度看，我國民族地區(qū)具有明顯的“人口過疏化地域”的特點(diǎn)。所謂人口過疏化地域，是指區(qū)域人口的居住密度明顯低于公共服務(wù)體系運(yùn)行的最低“人口門檻”。早在20世紀(jì)60年代，國際社會就曾確定了公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的人口數(shù)量基準(zhǔn)：一個醫(yī)生至少為2000人服務(wù)才能有規(guī)模效益，一個化學(xué)藥劑師提供服務(wù)的人口門檻約為4000人。在人口密度不足的情況下，政府設(shè)立的公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施難以充分利用，公共服務(wù)的人均成本大大增加，其應(yīng)用效能也相應(yīng)降低，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)難以為繼。由于我國民族地區(qū)人口分布稀疏，很多邊境牧區(qū)和定居點(diǎn)缺乏衛(wèi)生院和醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，四川甘孜藏族自治州多個民族自治縣很長一段時間沒有一所專業(yè)的急救機(jī)構(gòu)。(5)張瑞華等：《四川省民族地區(qū)醫(yī)療急救體系現(xiàn)狀調(diào)查與對策研究》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第5期。由于區(qū)域人口分布的差異，醫(yī)療資源的配置往往是不均衡的?！叭舾缮鐣?jīng)濟(jì)因素影響了醫(yī)生的這種不均衡分布。醫(yī)生們喜愛大都市里的生活方式、文化和娛樂機(jī)會。小城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村也不可能提供今天許多醫(yī)生要求的昂貴的精密設(shè)備和技術(shù)維護(hù)人員。他們沒有足夠的病人來負(fù)擔(dān)這些設(shè)備。最后，比起貧困的或人口稀少的居住區(qū)，在富裕的、人口更為密集地區(qū)的醫(yī)生的收入也更高”(6)[美]帕里羅等：《當(dāng)代社會問題》，周兵，等譯，北京：華夏出版社，2002年版，第394～395頁。。由于生活環(huán)境比較艱苦，我國民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才明顯不足，特別是縣鄉(xiāng)一級執(zhí)業(yè)醫(yī)師占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例很低，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備執(zhí)業(yè)資格。牛津大學(xué)“災(zāi)害與人道救援研究所”(CCOUC)對我國傣族、回族、納西族、侗族、黎族、彝族、苗族、壯族、仡佬族等貧困偏遠(yuǎn)少數(shù)民族聚居地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室只能治療基本的感冒發(fā)炎和提供一些慢性病的藥物，無法進(jìn)行傳染病的篩查。(7)陳英凝：《中國偏遠(yuǎn)農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及防災(zāi)需要開展公共衛(wèi)生研究及服務(wù)的心得體會》，載《傷害醫(yī)學(xué)》(電子版)2012年第1 期。廣西邊境地區(qū)僅有不到三分之一的縣醫(yī)院設(shè)有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急小組，只有一半左右的醫(yī)院配有衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)醫(yī)療救援隊(duì)伍，三分之一的醫(yī)院感染控制科居然只有1名大夫。(8)李貞：《廣西邊境少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力評價研究》，廣西醫(yī)科大學(xué)博士學(xué)位論文，2017年。貴州少數(shù)民族貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員缺編率高達(dá)84.4%。(9)胡?。骸顿F州省少數(shù)民族貧困縣公共衛(wèi)生隊(duì)伍現(xiàn)狀調(diào)查》，載《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2012年第11期。從地市一級公共衛(wèi)生人員的儲備情況看，也存在明顯不足。云南迪慶州疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生技術(shù)人員大部分為大專學(xué)歷，本科僅占15.38%。怒江州疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員本科占14.47%，在職人員獲得公共衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷的人很少，大多為臨床專業(yè)或是非公共衛(wèi)生專業(yè)。(10)嚴(yán)莉：《云南省偏遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與對策》，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2017年第1期。從省級統(tǒng)計數(shù)據(jù)面板上看，我國大多數(shù)民族省區(qū)在基本公共衛(wèi)生資源總體擁有量和人均占有量上均與東部發(fā)達(dá)地區(qū)存在明顯差距(表1)。

從科技水平上看，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生防控條件也相對較弱，缺乏應(yīng)急診斷設(shè)備和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警措施。比如，廣西壯族自治區(qū)絕大多數(shù)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法對霍亂、人類禽流感、鼠疫、登革熱、肉毒桿菌等常見傳染病毒進(jìn)行分離鑒定和致病源的識別，沒有一所醫(yī)院建立傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警系統(tǒng)。近三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏必要的通訊技術(shù)和手段，難以利用“國家傳染病自動預(yù)警系統(tǒng)”上報突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息。(11)李貞：《廣西邊境少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力評價研究》，廣西醫(yī)科大學(xué)博士學(xué)位論文，2017年。

表1 我國部分省(區(qū))公共衛(wèi)生資源關(guān)鍵性指標(biāo)比較(2018年)

與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，相對貧困的民族地區(qū)有限的資源往往被用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展上，用于醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生安全保障的資金投入規(guī)模偏小。從省級公共衛(wèi)生財政投入的幾個關(guān)鍵指標(biāo)上看，民族地區(qū)與發(fā)達(dá)地區(qū)在總量和人均上均存在明顯差距，其中人均衛(wèi)生費(fèi)用北京是廣西的3.5倍之多(表2)。由于基層衛(wèi)生防控人員數(shù)量不足，很多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有動員村醫(yī)和個體診所的負(fù)責(zé)人承擔(dān)農(nóng)村的傳染病、食物中毒的信息報告工作。但政府的專項(xiàng)財政投入有限，這些志愿人員有時自己還得倒貼交通費(fèi)和電話費(fèi)，導(dǎo)致他們參與公共衛(wèi)生防控工作的積極性不高。

表2 我國部分省(區(qū)市)公共衛(wèi)生支出情況(2017年)

續(xù)表

從社會文化的角度看，一些具有地域特色的生活習(xí)俗也在一定程度上加大了民族地區(qū)的公共衛(wèi)生風(fēng)險。早在2008年，“全球風(fēng)險網(wǎng)絡(luò)”發(fā)布的《全球風(fēng)險報告》就指出：亞非拉國家一些土著部落和群體存在人畜混居的習(xí)俗，這種居住環(huán)境導(dǎo)致具有高死亡率和高傳染率(transmission rates)的流行性疾病正在從動物群體向人類迅速轉(zhuǎn)移。從我國民族地區(qū)的情況看，西南地區(qū)部分少數(shù)民族居住的傳統(tǒng)民居——碉房、閣樓、吊腳樓、堡寨樓等上層住人，下層圈養(yǎng)牲畜，容易造成交叉污染，存在疾病傳播的隱患。部分少數(shù)民族在傳統(tǒng)節(jié)日還經(jīng)常舉行大規(guī)模的聚餐活動，加大了公共衛(wèi)生防控的難度。此外，一些少數(shù)民族群眾無法看懂漢字、無法運(yùn)用普通話進(jìn)行基本的交流。調(diào)查顯示，新疆基層醫(yī)院少數(shù)民族護(hù)士的漢語溝通能力、應(yīng)用能力普遍不高，面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援時的綜合處置水平也較低。(12)馬衣努爾·托合提：《阿克蘇社區(qū)少數(shù)民族護(hù)士突發(fā)公共衛(wèi)生事件救護(hù)能力現(xiàn)況調(diào)查》，載《中國社會醫(yī)學(xué)雜志》2019年第1期。公共衛(wèi)生事件具有突發(fā)性，全面準(zhǔn)確掌握信息對于風(fēng)險防控至關(guān)重要。由于國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)等新媒介上的主要操作語言是中文和英文，少數(shù)民族語言文字在各種信息渠道中應(yīng)用困難，無法及時全面上報衛(wèi)生應(yīng)急信息，一些突發(fā)性衛(wèi)生事件的預(yù)警效果不佳。比如2010年青海省門源縣和祁連縣發(fā)生的豬O型口蹄疫疫情和牛O型口蹄疫情、2013年青海省西寧市發(fā)生的牛A型口蹄疫疫情、2018年內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市興和縣爆發(fā)的O型口蹄疫等給當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民造成了比較大的損失。

三、民族地區(qū)公共衛(wèi)生防控治理能力的提升路徑

(一)加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生風(fēng)險防控能力建設(shè)

民族地區(qū)交通不便，人口分布稀疏，基層公共衛(wèi)生防控非常關(guān)鍵。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會有關(guān)城鄉(xiāng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的文件精神，我國城鄉(xiāng)社區(qū)一般須具備防治和控制重大傳染性疾病、處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基本能力。國務(wù)院在《關(guān)于新時代推進(jìn)西部大開發(fā)形成新格局的指導(dǎo)意見》中也明確指出要重點(diǎn)加快西部地區(qū)縣級醫(yī)院綜合能力建設(shè)，改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和裝備條件，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平。民族地區(qū)首先要重視和加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村級基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，通過減免或報銷學(xué)費(fèi)的方式鼓勵基層醫(yī)務(wù)工作人員考取“公共衛(wèi)生”專業(yè)碩士(Master of Public Health，MPH)，(13)公共衛(wèi)生碩士是2002年國務(wù)院學(xué)位委員會批準(zhǔn)設(shè)置的專業(yè)學(xué)位，主要培養(yǎng)高層次衛(wèi)生管理與疾病預(yù)防應(yīng)用型人才。系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握預(yù)防控制公共衛(wèi)生事件的知識技能，提高他們的應(yīng)急處置能力。同時，擁有“公共衛(wèi)生”專業(yè)學(xué)位的高校也應(yīng)擴(kuò)大招生規(guī)模，招生指標(biāo)上要向民族地區(qū)傾斜。與其他地區(qū)相比，民族地區(qū)的公共衛(wèi)生防控具有特殊性，不僅需要掌握生物、化學(xué)、流行病學(xué)、藥學(xué)等方面的知識，也需要熟悉民族宗教、民族習(xí)俗等相關(guān)文化知識，綜合水平要求更高。從現(xiàn)狀看，目前國內(nèi)缺乏對少數(shù)民族公共衛(wèi)生安全進(jìn)行專門研究的機(jī)構(gòu)和教學(xué)團(tuán)隊(duì)，這方面的綜合型人才相當(dāng)匱乏。當(dāng)前國家重點(diǎn)支持應(yīng)急管理專業(yè)建設(shè)，提出要建設(shè)一批高水平的公共衛(wèi)生學(xué)院。民族地區(qū)的高校和民族類高校應(yīng)充分利用這一契機(jī)抓緊建立“公共衛(wèi)生學(xué)院”，在培養(yǎng)計劃中設(shè)置相關(guān)的科目方向大力開展針對民族地區(qū)公共衛(wèi)生防控的科研和教學(xué)，為推進(jìn)民族地區(qū)的公共衛(wèi)生治理提供高素質(zhì)的人才資源。

另一方面，適度增加編制，擴(kuò)大民族地區(qū)基層公共衛(wèi)生防控力量。民族地區(qū)存在人口稀少、公共衛(wèi)生服務(wù)半徑過大的問題，但從事公共衛(wèi)生工作的人員編制并未因防控壓力的增大而增加，仍按國家統(tǒng)一的編制予以配置。比如四川藏區(qū)的甘孜縣衛(wèi)生局只有3個編制，按照國家“一鄉(xiāng)一院”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置政策無法在地理上完全覆蓋甘孜縣的行政轄區(qū)。(14)劉洪：《醫(yī)療衛(wèi)生精準(zhǔn)扶貧高海拔藏區(qū)貧困縣的思考與建議》，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2016年第6期。寧夏回族自治區(qū)吳忠市紅寺堡區(qū)居民近20萬人，但該區(qū)的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)只配備了10名工作人員，每人平均要負(fù)責(zé)近2萬人的衛(wèi)生監(jiān)督任務(wù)，給衛(wèi)生防控留下極大隱患。(15)石娟娟：《民族地區(qū)公共衛(wèi)生體系存在的問題及對策分析》，中央民族大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012年。目前，我國正在推進(jìn)地方政府機(jī)構(gòu)改革，對于一些重點(diǎn)行業(yè)問題和社會熱點(diǎn)問題，中央允許地方政府在設(shè)置機(jī)構(gòu)時根據(jù)地方實(shí)際情況靈活處理?？紤]到一些民族地區(qū)特殊的人居環(huán)境，相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制應(yīng)按照實(shí)際需求，以服務(wù)半徑并結(jié)合服務(wù)人口數(shù)進(jìn)行適度調(diào)整，以保障公共衛(wèi)生防控的人力需要。

同時，民族地區(qū)還應(yīng)積極動員社會力量和民間力量參與到公共衛(wèi)生防控體系中。我國公共衛(wèi)生防控中的行政主導(dǎo)色彩濃厚，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對中往往呈現(xiàn)政府“獨(dú)當(dāng)一面”的特點(diǎn)，實(shí)踐中看，政府能夠調(diào)動和供給的人力資源與實(shí)際需要之間存在一定差距，需要汲取社會資源進(jìn)行合作治理。本土民間力量和社會組織熟悉地方的人文環(huán)境，具有較高的信任度和動員能力，在交通和通信不便的情況下，他們在公共衛(wèi)生防控中具備一定的獨(dú)特資源和優(yōu)勢，可以及時采取行動，有效彌補(bǔ)基層公共衛(wèi)生人員數(shù)量的不足。比如赫哲族、鄂倫春族等少數(shù)民族群眾在疾病防控中通常由族長負(fù)責(zé)監(jiān)督，對防治不力的群眾進(jìn)行家族懲戒。在信奉南傳上座部佛教的傣族地區(qū)，僧侶在衛(wèi)生知識宣傳中扮演著重要角色，每到佛寺集會講經(jīng)的時候，寺中僧侶向村民宣講艾滋病防治知識，有時佛寺也會印發(fā)一些宣傳海報進(jìn)行防疫宣傳。(16)魏一平：《少數(shù)民族村落的公共衛(wèi)生知識傳播調(diào)查》，載《第五屆亞太地區(qū)媒體與科技和社會發(fā)展研討會全民科學(xué)素質(zhì)與社會發(fā)展論文集》，北京，2006年。甘肅臨夏回族自治州清真寺的阿訇們在禮拜儀式之后都會對信教群眾宣講衛(wèi)生知識、開展健康教育。(17)毛偉：《西北農(nóng)村少數(shù)民族社區(qū)的健康信息傳播》，載《2015年度中國健康傳播大會優(yōu)秀論文集》。長期活躍在內(nèi)蒙古草原上的志愿服務(wù)隊(duì)——“烏蘭牧騎”深入到偏遠(yuǎn)牧區(qū)、少數(shù)民族聚居區(qū)等2000多個服務(wù)點(diǎn)宣傳醫(yī)療知識，在公共衛(wèi)生防控方面發(fā)揮了重要作用。近年來，為鼓勵社會力量參與公共事務(wù)，我國很多地區(qū)已經(jīng)建立了比較完善的政府購買服務(wù)制度，民族地區(qū)可以借鑒這些經(jīng)驗(yàn)，通過購買的形式積極動員和組織這些社會力量承擔(dān)起公共衛(wèi)生防控職能，請他們協(xié)助開展疾病預(yù)防、健康知識的傳播，引導(dǎo)民眾改變不良的風(fēng)俗習(xí)慣，形成科學(xué)衛(wèi)生的生活方式。

此外，我國很多少數(shù)民族擁有自己的語言文字，它們的信息化水平也決定著公共衛(wèi)生治理的水平?！秶倚畔⒒l(fā)展戰(zhàn)略綱要》已經(jīng)將民族地區(qū)規(guī)劃為重點(diǎn)扶持的區(qū)域，扶持的重點(diǎn)包括民族語言、語音和文字應(yīng)用軟件的開發(fā)、擴(kuò)大民族地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)覆蓋等。目前，中國民族信息技術(shù)研究院獲批成為國家級民族信息技術(shù)教學(xué)示范中心，中央民族大學(xué)也設(shè)有少數(shù)民族語言文字信息化工程研究中心，貴州成為我國首個大數(shù)據(jù)綜合建設(shè)實(shí)驗(yàn)區(qū)，寧夏則被定位為打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的國家示范區(qū)。民族地區(qū)應(yīng)充分利用這些平臺建立少數(shù)民族信息化人才培養(yǎng)基地，加快推進(jìn)少數(shù)民族語言文字信息化處理，提高各類公共衛(wèi)生突發(fā)事件的信息獲取、風(fēng)險評估和協(xié)同應(yīng)對能力。

(二)促進(jìn)區(qū)域公共衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置

國外社會災(zāi)害研究中的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)派提出一個重要的觀點(diǎn)，即群體的經(jīng)濟(jì)能力、政治能力和社會資源塑造了環(huán)境和人群的“風(fēng)險脆弱性”。他們進(jìn)一步用政治生態(tài)學(xué)來表述這一觀點(diǎn)，即理解風(fēng)險的控制應(yīng)該基于不同個人與群體特征之間差異而影響資源和權(quán)利的非均衡分配現(xiàn)象。(18)陶鵬：《基于脆弱性視角的災(zāi)害管理整合研究》，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013年版，第33頁。民族地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，因此更要注重資源的有效利用。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生點(diǎn)和防控點(diǎn)的配置不僅要考慮到公共衛(wèi)生服務(wù)最低限度的人口規(guī)模，同時也要考慮到本地區(qū)群體疾病的發(fā)生率，應(yīng)結(jié)合二者進(jìn)行公共衛(wèi)生資源的分配和調(diào)控。另一方面，為提高公共衛(wèi)生資源的利用效率，提升公共衛(wèi)生防控的精準(zhǔn)性，區(qū)域內(nèi)有限的醫(yī)療資源的配置還要考慮到少數(shù)民族的生活習(xí)慣和生產(chǎn)方式。比如，藏族、蒙古族、哈薩克族的牧民經(jīng)常隨著季節(jié)而遷移，形成了“逐水草而居”的生活方式，因此，固定的公共衛(wèi)生點(diǎn)設(shè)置可能無法適應(yīng)他們的生活習(xí)俗，需要隨著季節(jié)的變遷進(jìn)行靈活調(diào)整和布局。針對這一特點(diǎn)，我國一些牧區(qū)很早便建立了流動的“嘎查”衛(wèi)生室，村醫(yī)們成了“馬背上的醫(yī)生”。近年來，有條件的牧區(qū)還配備了更為先進(jìn)的流動醫(yī)療服務(wù)車，這種靈活的資源配置方式不但滿足了牧民流動的衛(wèi)生服務(wù)需求，對于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的防控也很有裨益。

從國際經(jīng)驗(yàn)看，在面對各類社會風(fēng)險和自然災(zāi)害時，越是工業(yè)化、城市化水平高的地區(qū)越能夠調(diào)動資源進(jìn)行救援，越是工業(yè)化、城市化水平低的地區(qū)，則越可能缺乏援助資源。從現(xiàn)狀看，我國的醫(yī)療衛(wèi)生、人才資源與人口密度呈正向分布的特點(diǎn)。民族地區(qū)的公共衛(wèi)生、人才資源不足，公共衛(wèi)生防控的財政保障能力弱，技術(shù)水平落后。在短期內(nèi)民族地區(qū)財政能力難以大幅度提升和我國公共衛(wèi)生資源總量難以大規(guī)模擴(kuò)張的條件下，需要采取一些靈活措施促進(jìn)有限的公共衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。從影響上看，公共衛(wèi)生事件具有一定的地理擴(kuò)散效應(yīng)，是一個跨區(qū)域的社會安全問題，單個地方政府及其公共衛(wèi)生防疫體系難以應(yīng)對，需要形成聯(lián)防聯(lián)控、協(xié)同合作的局面。從統(tǒng)籌利用公共衛(wèi)生資源的角度出發(fā)，地方合作可以促進(jìn)公共衛(wèi)生資源的跨區(qū)域流動，緩解和改善民族地區(qū)公共衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀。目前，我國發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)自發(fā)建立了若干跨區(qū)域公共衛(wèi)生合作機(jī)制。比如“粵港澳三地突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急合作協(xié)定”“粵港澳傳染病防治交流合作機(jī)制協(xié)議”“京津冀突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急合作協(xié)議”“京津冀毗鄰縣(市、區(qū))衛(wèi)生應(yīng)急合作協(xié)議”“泛珠三角區(qū)域疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督合作框架協(xié)議”和安徽省黃山市、江西省上饒市、福建省南平市、浙江省衢州市建立的“皖贛閩浙”四省四市公共衛(wèi)生戰(zhàn)略合作關(guān)系等。這些地方合作協(xié)議都提出要聯(lián)合開展突發(fā)事件緊急醫(yī)療衛(wèi)生救援，緊急向受災(zāi)方調(diào)撥應(yīng)急物資，加強(qiáng)急救信息和資源共享，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療急救體系建設(shè)和區(qū)域公共衛(wèi)生一體化等?？梢钥闯?，這些合作措施的重點(diǎn)都是對公共衛(wèi)生資源的一種跨區(qū)域協(xié)調(diào)。民族地區(qū)在公共衛(wèi)生防控協(xié)作方面尚無制度化的雙邊或多邊的合作安排，很多地理相鄰的民族地區(qū)由于行政管轄權(quán)的分割而導(dǎo)致了公共衛(wèi)生防控的盲區(qū)問題，需要地方政府形成良好的橫向合作關(guān)系，加強(qiáng)公共衛(wèi)生事件的協(xié)同防控。為解決衛(wèi)生技術(shù)人才資源分布不均衡的問題，民族地區(qū)需要與東部發(fā)達(dá)地區(qū)形成跨區(qū)域的合作關(guān)系。我們認(rèn)為，民族地區(qū)可以在對口支援的框架下與東部地區(qū)展開合作，積極探索建立東部地區(qū)和民族地區(qū)在疫情信息、抗疫物資和技術(shù)、救援力量等方面的區(qū)域協(xié)同聯(lián)動機(jī)制。2018年，山東省衛(wèi)生計生委、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計生委、山東省援疆指揮部三方共同簽訂了《助推喀什地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展合作框架協(xié)議》。根據(jù)合作協(xié)議，山東省將選派一整套優(yōu)秀的醫(yī)療和管理援建團(tuán)隊(duì)開展“組團(tuán)式”幫扶，包括共同組建成立“魯(山東)喀(喀什)結(jié)核病防治中心”、建立“山東省新疆醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)基地”實(shí)施喀什地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長輪訓(xùn)、中青年衛(wèi)生管理骨干培訓(xùn)、中醫(yī)維吾爾醫(yī)交流互學(xué)等人才培養(yǎng)項(xiàng)目等。參照上述經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)政府部門應(yīng)采取有效的獎勵措施鼓勵發(fā)達(dá)地區(qū)公共衛(wèi)生人才定期前往民族地區(qū)服務(wù)，建立規(guī)范化的醫(yī)療援助制度，促進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員主動到地處偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的民族地區(qū)從事一定時間的義務(wù)服務(wù)工作。

從長遠(yuǎn)看，隨著我國城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)和高速鐵路布局的日益完善，人們的活動范圍、頻率和速度都會大幅增加，這就需要各級政府建立常態(tài)化、制度化的協(xié)同應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)和區(qū)域衛(wèi)生防疫治理體系。對民族地區(qū)而言，通過地方合作可以緩解本地公共衛(wèi)生資源的不足，同時在人力、技術(shù)和物資上與發(fā)達(dá)地區(qū)建立互相協(xié)調(diào)、支持的機(jī)制，也可有效應(yīng)對一些跨地區(qū)的公共衛(wèi)生事件。對發(fā)達(dá)地區(qū)而言，幫助民族地區(qū)建立穩(wěn)固的衛(wèi)生防控體系，也有利于保障自身的健康和安全。這應(yīng)該是一種雙贏的地方互利合作。

(三)積極推進(jìn)國際公共衛(wèi)生防控協(xié)作

由于病原體會依附載體和中間介質(zhì)進(jìn)行傳播，隨著國際人員往來的速度和規(guī)模不斷提升，疾病的跨國傳播愈發(fā)明顯，全球所有國家與病源國同樣容易受到一種流行性疾病的侵害。進(jìn)入21世紀(jì)，“公共衛(wèi)生風(fēng)險的全球化”現(xiàn)象日益加深，需要在全球范圍內(nèi)展開合作。2005年，聯(lián)合國減災(zāi)戰(zhàn)略對全球風(fēng)險和災(zāi)害預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各國在發(fā)展風(fēng)險評估和預(yù)警所需的知識和技術(shù)工具方面已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步。但預(yù)警系統(tǒng)最薄弱的要素主要是預(yù)警的傳播和行動的準(zhǔn)備，其根本原因是各國之間的協(xié)調(diào)與合作不力。2015年，第三屆世界減災(zāi)大會強(qiáng)調(diào)各國應(yīng)廣泛開展災(zāi)害監(jiān)測預(yù)警、風(fēng)險信息共享和緊急援助方面的合作。其中涉及國際公共衛(wèi)生防控合作的內(nèi)容包括促進(jìn)各國醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室資源共享、向有關(guān)國家提供防控技術(shù)援助、提升受援國衛(wèi)生防控自救能力等。

我國政府高度重視國際衛(wèi)生防控領(lǐng)域的合作，致力于推動“人類衛(wèi)生健康共同體”的構(gòu)建。2015年我國制定出臺了《關(guān)于推進(jìn)一帶一路衛(wèi)生交流合作三年實(shí)施方案》，提出構(gòu)建“一帶一路”公共衛(wèi)生合作網(wǎng)絡(luò)，與周邊國家實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，建立常見和突發(fā)急性傳染病信息溝通機(jī)制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件跨境聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。按照實(shí)施方案，“一帶一路”衛(wèi)生交流合作主要以中東歐和中亞、南亞和東南亞為重點(diǎn)區(qū)域，以上海合作組織、大湄公河區(qū)域、孟中印緬經(jīng)濟(jì)走廊和中巴經(jīng)濟(jì)走廊為主要平臺展開合作，重點(diǎn)加強(qiáng)與中亞國家在包蟲病、牛瘟、鼠疫等防控方面的合作，與西亞國家在消除脊髓灰質(zhì)炎方面的協(xié)作，與南亞國家在艾滋病、瘧疾、登革熱、禽流感和結(jié)核病防控方面的合作?？梢钥闯觯褡宓貐^(qū)是未來我國推進(jìn)國際衛(wèi)生合作的重點(diǎn)規(guī)劃區(qū)域，其中多個國際衛(wèi)生合作項(xiàng)目如“大湄公河次區(qū)域跨境傳染病聯(lián)防聯(lián)控項(xiàng)目”“中國—中東歐國家醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)”“中亞地區(qū)傳染病聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制”“中(國)阿(拉伯)醫(yī)療健康合作發(fā)展聯(lián)盟”等均以少數(shù)民族省區(qū)為主導(dǎo)來建立。以此為契機(jī)，民族地區(qū)要以積極姿態(tài)參與到具體的合作項(xiàng)目中，制定相關(guān)的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理國際合作預(yù)案或計劃，通過我國外交部、國家衛(wèi)生健康委員會、紅十字會和國家減災(zāi)委擴(kuò)大國際合作，爭取從國際社會獲得更多醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高自身的公共衛(wèi)生防控治理能力。

此外，通過與其他國家或國際組織在醫(yī)療衛(wèi)生、飲食安全以及健康教育等方面的交流合作，對促進(jìn)少數(shù)民族傳統(tǒng)生活方式的現(xiàn)代轉(zhuǎn)型和社會文化變遷也具有積極的意義。早在2009年，牛津大學(xué)“災(zāi)害與人道救援研究所”(CCOUC)曾聯(lián)合多個國際非醫(yī)療組織與地方政府合作在中國開展了一項(xiàng)名為“少數(shù)民族健康與防災(zāi)計劃”的項(xiàng)目，旨在對偏遠(yuǎn)、貧困、易受災(zāi)的少數(shù)民族地區(qū)開展人群健康及防災(zāi)需要評估，通過健康教育促進(jìn)當(dāng)?shù)鼐用穹婪?、抵御疾病的能力。?012年，該項(xiàng)目已經(jīng)在傣族、回族、納西族、侗族、黎族、彝族、苗族、壯族和仡佬族等少數(shù)民族聚居地進(jìn)行了健康教育和傳染病防治的培訓(xùn)，這些舉措改變了一些不良的地方習(xí)俗，有效提升了當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族群眾預(yù)防和抵御流行病、傳染病的能力。(19)陳英凝：《中國偏遠(yuǎn)農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及防災(zāi)需要開展公共衛(wèi)生研究及服務(wù)的心得體會》，載《傷害醫(yī)學(xué)》(電子版)2012年第1 期。

(四)注重技術(shù)因素與地方性傳統(tǒng)文化的有機(jī)調(diào)適

公共衛(wèi)生防控并非是一個單純的技術(shù)問題，還涉及社會文化等諸多因素，因此在防控機(jī)制的構(gòu)建上也需要多種因素協(xié)同考慮。民族地區(qū)在推進(jìn)公共衛(wèi)生防控的過程中必須考慮到民族文化與地域文化的影響，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈幕{(diào)適。一方面，公共衛(wèi)生治理效果往往與個體或群體的生活方式和行為理念密切相關(guān)。民族地區(qū)相關(guān)職能部門需要采取有效的宣傳教育方式傳播科學(xué)健康的生活方式，改變一些不利于衛(wèi)生防控的生活方式和飲食習(xí)慣。另一方面，少數(shù)民族群眾在疾病的救治過程中也不斷探索疾病預(yù)防的策略，形成了很多有價值的地方性公共衛(wèi)生知識，我們需要重視這些民族傳統(tǒng)衛(wèi)生防控文化的開發(fā)和利用。比如，藏族地區(qū)歷史上形成了一種消除污穢的宗教儀式——煨桑土，煨桑所用的原料如柏香等不僅含有殺菌素還能吸收大氣中二氧化硫等有害氣體，具有清潔凈化空氣和消除污穢的防病作用。傣族群眾注重在季節(jié)交替時開展疾病預(yù)防，他們通過獨(dú)特的睡藥療法(傣語：暖雅)可以有效預(yù)防三伏天痢疾的擴(kuò)散。侗族“洗澡節(jié)”通過雄黃兌水、在洗澡水中撒金銀花等形式預(yù)防季節(jié)性疾病。京族群眾通過對熱帶草本植物的采集與服用，有效地緩解了嶺南地區(qū)痢疾、熱病的傳播。(20)陳崇剛：《民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的傳統(tǒng)模式探究》，載《貴州民族研究》2019年第5期。經(jīng)過長期的實(shí)踐，我國各民族形成了各具特色的醫(yī)藥學(xué)，僅《中華本草》中就收錄了藏藥396種、蒙藥422種、維吾爾藥423種、傣醫(yī)藥400余種。但是，由于各種原因，近年來我國少數(shù)民族醫(yī)藥發(fā)展較為緩慢，全國共有縣級以上民族醫(yī)藥科研機(jī)構(gòu)35所，專業(yè)科研人員僅1500人左右。少數(shù)民族醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展面臨“后繼無人”的窘境。(21)王紀(jì)芒：《民族地區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及其困境》，載《中央民族大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2008年第2期。少數(shù)民族的傳統(tǒng)醫(yī)藥扎根本土，具有特定的功能，在應(yīng)對和防控公共衛(wèi)生事件中能發(fā)揮積極作用。民族地區(qū)應(yīng)充分挖掘各民族的傳統(tǒng)醫(yī)藥精華，支持少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)專業(yè)建設(shè)，加強(qiáng)少數(shù)民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，注重少數(shù)民族醫(yī)藥開發(fā)和應(yīng)用，扶持民族醫(yī)院、社區(qū)民族醫(yī)務(wù)診所的發(fā)展，構(gòu)建起多元化的公共衛(wèi)生協(xié)同防控治理體系。

四、結(jié) 語

我國區(qū)域間差異顯著，民族地區(qū)在地理區(qū)位、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、人口屬性和文化習(xí)俗上具有其特殊性，公共衛(wèi)生面臨的風(fēng)險和防控壓力很大。特別是對具有高傳染性風(fēng)險的疾病而言，民族地區(qū)的防控能力在很大程度上決定著全國的健康安全水平，其防控效果完全符合經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“木桶原理”。木桶原理說明，一只木桶盛水量的多少并不取決于最長的板塊，而是其最短的板塊。也就是說，如果邊緣群體或部分地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件無法得到有效的改善，那么公共衛(wèi)生的整體預(yù)防控制將存在很大的變數(shù)，甚至可能功虧一簣。因此，構(gòu)建公共衛(wèi)生治理體系需要充分考慮到民族地區(qū)的發(fā)展特點(diǎn)，宏觀層面和微觀層面相結(jié)合，硬件建設(shè)與軟件建設(shè)兩手抓。一方面，在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的資源配置中注重向弱勢群體傾斜，提升民族地區(qū)整體防控技術(shù)和能力；另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)對人類健康的影響僅占一小部分，個人行為和生活方式則占絕大部分，我們還需要加強(qiáng)民族地區(qū)居民的公共衛(wèi)生教育，引導(dǎo)他們改變一些不良的生活方式和習(xí)慣，增強(qiáng)個體的抗疾病風(fēng)險能力，提高公共衛(wèi)生防控治理的有效性和精準(zhǔn)性。