楊 鵬，修麗軍，董英偉，魯 堯，王士源，邵鉑添，袁光海，肖 靜

隨著工業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種外傷導(dǎo)致的手足皮膚軟組織缺損常有發(fā)生，此類損傷往往伴有骨骼及肌腱外露，且涉及手足重要功能部位，皮瓣修復(fù)成為必要的手術(shù)方法[1-3]。目前常見(jiàn)的皮瓣有手部指動(dòng)脈倒轉(zhuǎn)皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、足部皮膚及軟組織為供體的游離皮瓣等[4-7]。2017年8月至2018年7月，我科采用帶腓深神經(jīng)終末支的第一跖背動(dòng)脈皮瓣游離或帶蒂修復(fù)手指、足部皮膚軟組織缺損19例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組均為男性，年齡29～60歲，平均年齡42歲。手部損傷8例，其中6例為電鋸割傷多發(fā)手指骨折并掌側(cè)皮膚缺損及血管神經(jīng)損傷，1例為擠壓傷致示指中節(jié)指骨骨折并掌側(cè)皮膚軟組織缺損，1例手指軟組織感染擴(kuò)創(chuàng)后皮膚軟組織缺損。足部損傷11例，其中電鋸割傷致足部踇趾皮膚軟組織缺損合并其余足趾趾骨骨質(zhì)缺損6例，重物砸傷致踇趾末節(jié)皮膚及軟組織缺損5例。皮膚軟組織缺損范圍1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×5.0 cm，平均缺損范圍3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

均采用皮瓣及血管神經(jīng)一期修復(fù)，其中帶蒂皮瓣15例、游離皮瓣4例。術(shù)前行皮瓣供區(qū)彩超檢查，明確第一跖背動(dòng)脈分型。手部缺損創(chuàng)面修復(fù)采用臂叢+腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，足部帶蒂皮瓣修復(fù)采用單純腰硬聯(lián)合阻滯麻醉?；贾肮﹨^(qū)肢體根據(jù)需要上氣壓止血帶。

創(chuàng)面常規(guī)徹底清創(chuàng)，一期修復(fù)骨骼、肌腱和血管神經(jīng)損傷。根據(jù)術(shù)區(qū)皮膚及軟組織缺損設(shè)計(jì)第一跖背動(dòng)脈皮瓣的大小，皮瓣一般大于受區(qū)10%～15%。

1.2.1 手部創(chuàng)面修復(fù) 游離指總或指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，然后游離指背靜脈，以絲線標(biāo)記血管、神經(jīng)備用。于第一、二跖骨之間，以記號(hào)筆劃出皮瓣形態(tài)。先切開皮瓣近端蒂部，探查并游離足背動(dòng)脈及伴行的腓深神經(jīng)支，向足背游離需要的長(zhǎng)度。確認(rèn)血管神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，切開皮瓣兩側(cè)，在深筋膜深層向中心游離，將第一跖背動(dòng)脈包含在皮瓣內(nèi)，最后切開皮瓣遠(yuǎn)端，切斷結(jié)扎皮瓣遠(yuǎn)端全部血管，由遠(yuǎn)向近掀起皮瓣。觀察皮瓣血運(yùn)良好后斷蒂，供區(qū)直接縫合或小腿取皮植皮修復(fù)。

將切取的第一跖背動(dòng)脈皮瓣覆蓋手指創(chuàng)面，間斷縫合，然后吻合靜脈、動(dòng)脈和神經(jīng)。指固有神經(jīng)或指總神經(jīng)遠(yuǎn)端缺失者無(wú)需特殊處理；若遠(yuǎn)端有部分神經(jīng)殘端，將其與皮瓣內(nèi)腓深神經(jīng)終末支部分殘端進(jìn)行端端縫合。將蒂部及皮瓣邊緣皮膚在較低張力下縫合，皮下留置引流條。

1.2.2 足部創(chuàng)面修復(fù) 以第一趾蹼游離緣近端1.5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以第一、二跖骨中間線為皮瓣軸線，切取皮瓣平面為伸肌腱腱周膜淺層。先在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處切開皮膚，探查并游離第一跖背動(dòng)脈在第一、二跖骨之間的分支處，向近端游離第一跖背動(dòng)脈，直至進(jìn)入皮瓣區(qū)域內(nèi)，同時(shí)保留淺靜脈。再?gòu)钠ぐ杲讼蜻h(yuǎn)端、兩側(cè)向中間，在深筋膜深層游離皮瓣，將第一跖背動(dòng)脈、靜脈、腓深神經(jīng)終末支包含在皮瓣內(nèi)。松止血帶后觀察皮瓣顏色及毛細(xì)血管反應(yīng)，滿意后將第一跖背動(dòng)脈、靜脈近端切斷、結(jié)扎，將皮瓣向遠(yuǎn)端掀起，經(jīng)明道逆行轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)覆蓋創(chuàng)面，腓深神經(jīng)與趾固有神經(jīng)以9-0線吻合，蒂部及皮瓣邊緣皮膚在較低張力下縫合，引流條留置、供區(qū)處理等操作同上。

1.3 術(shù)后處理

游離皮瓣手術(shù)患者嚴(yán)格臥床1周，帶蒂皮瓣手術(shù)患者抬高患肢。給予抗感染、改善微循環(huán)、消腫止痛等對(duì)癥治療，觀察皮瓣血運(yùn)情況。術(shù)后24 h拔除引流條并行細(xì)菌培養(yǎng)，3周后拆除石膏，酌情開展功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者皮瓣面積2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.5 cm，平均皮瓣面積3.0 cm×4.0 cm。帶蒂皮瓣和游離皮瓣的修復(fù)時(shí)間分別為1.0～3.0 h（平均1.5 h）、3.5～8.0 h（平均4.0 h）。術(shù)中出血量50～200 mL（平均100 mL）。供區(qū)、受區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。18例皮瓣全部成活，其中17例皮瓣血運(yùn)良好，全部成活；1例踇趾趾腹側(cè)皮瓣術(shù)后皮瓣腫脹，顏色淡紅，毛細(xì)血管反應(yīng)慢，經(jīng)換藥松解蒂部、抗感染、擴(kuò)血管、改善循環(huán)、消腫等治療后血運(yùn)恢復(fù)正常。另1例手指掌側(cè)游離皮瓣靜脈回流障礙，皮瓣腫脹，顏色瘀紫，毛細(xì)血管反應(yīng)減慢，經(jīng)對(duì)癥治療后皮瓣邊緣約1 cm范圍表皮壞死，經(jīng)換藥治療后創(chuàng)面愈合。

患者獲隨訪3～10個(gè)月，平均隨訪時(shí)間4個(gè)月。游離植皮成活良好，皮瓣完全成活，創(chuàng)緣瘢痕較小，質(zhì)地相近，外形良好，感覺(jué)恢復(fù)良好，S3～S3+，兩點(diǎn)辨別覺(jué)10～15 mm。帶蒂皮瓣除帶蒂區(qū)域略臃腫，外觀、功能恢復(fù)均良好。

受區(qū)部位有少量瘢痕形成及輕度色素沉著，無(wú)瘢痕攣縮及手指、足趾屈伸運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)壓痛。部分皮膚瘀紫2例，換藥3周后恢復(fù)正常；皮瓣邊緣張力性水皰4例（游離皮瓣1例、帶蒂皮瓣3例），予以對(duì)癥治療，2～3周基本痊愈。

3 典型病例

病例1患者男，29歲，因電鋸割傷左手致疼痛、流血、活動(dòng)受限2 h入院。入院查體：左手中指不完全離斷，末端血運(yùn)障礙，指體蒼白；左手示指掌側(cè)近節(jié)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚及軟組織缺損（缺損面積3.0 cm×4.0 cm），指深屈肌腱止點(diǎn)處斷裂，局部骨缺損，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)面污染嚴(yán)重（圖1A）；環(huán)指橈側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)斷裂。在臂叢麻醉下行急診手術(shù)：左手清創(chuàng)術(shù)；環(huán)指指固有動(dòng)脈、神經(jīng)吻合術(shù)；中指斷指再植術(shù)；示指游離皮瓣修復(fù)術(shù)。采用帶腓深神經(jīng)終末支的第一跖背動(dòng)脈穿支皮瓣（Ⅲ型）修復(fù)示指掌側(cè)皮膚缺損，皮瓣大小3.5 cm×5.5 cm（圖1B，1C）。術(shù)后2周康復(fù)出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查示指外形及感覺(jué)功能恢復(fù)良好，效果滿意（圖1D）。

病例2患者男，36歲，因電鋸割傷右足致疼痛、流血、皮膚缺損2 h急診入院。查體：右足踇趾外側(cè)趾端缺損，趾骨外露，創(chuàng)面滲血及污染；右足第二趾近節(jié)趾骨以遠(yuǎn)完全離斷，末節(jié)缺損，創(chuàng)面滲血，創(chuàng)面內(nèi)骨骼及肌腱外露，創(chuàng)面污染。術(shù)中給予踇趾殘端修整，缺損面積約3.0 cm×4.0 m（圖2A）。設(shè)計(jì)第一跖背動(dòng)脈穿支皮瓣覆蓋缺損區(qū)，皮瓣大小約3.0 cm×5.0 cm，皮瓣供區(qū)游離植皮（圖2B）。術(shù)后14 d皮瓣成活良好，外形良好（圖2C）。

4 討論

4.1 手足皮膚軟組織缺損治療方案的選擇

圖1 示指外傷皮瓣修復(fù)手術(shù) 1A術(shù)前傷情 1B術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì) 1C術(shù)后2 d手部圖片 1D術(shù)后3個(gè)月手部圖片

圖2 左足踇趾外傷皮瓣修復(fù)手術(shù) 2A術(shù)前傷情 2B術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì) 2C術(shù)后14 d皮瓣情況

在手指和足趾皮膚及軟組織缺損治療中，皮瓣的選擇方法很多，主要可分為帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮瓣移植。其中帶蒂皮瓣移植技術(shù)應(yīng)體現(xiàn)供區(qū)選擇的自由化和皮瓣切取的微創(chuàng)化，以最小的供區(qū)損害獲得最佳的受區(qū)功能和外形[8]。

目前手足部皮膚軟組織缺損常用的修復(fù)手段有：①反取皮植皮。若損傷處皮膚缺損較輕，腱周組織完好，可采取撕脫皮膚打薄后原位植皮。電鋸傷等工傷多為復(fù)合傷，常伴有骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等損傷，不適用于植皮修復(fù)。②指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣。具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、血運(yùn)可靠等優(yōu)點(diǎn)。但需要犧牲1條手指主要?jiǎng)用}，加重患指損傷；供區(qū)創(chuàng)面需植皮修復(fù)，切口跨越指間關(guān)節(jié)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，也可能因瘢痕攣縮引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙；皮瓣蒂部較臃腫，易出現(xiàn)卡壓。③腹部帶蒂皮瓣。方法簡(jiǎn)便，安全可靠，但強(qiáng)迫姿勢(shì)固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬；需行斷蒂手術(shù)，經(jīng)歷二次手術(shù)的痛苦；皮瓣臃腫，需行二期手術(shù)削薄。④趾腹皮瓣。是修復(fù)拇指指腹最佳的方法之一。但供區(qū)需要植皮修復(fù)，有時(shí)難以成活，且只限于修復(fù)指腹，無(wú)法攜帶自體肌腱，對(duì)指背皮膚合并肌腱缺損的修復(fù)不占優(yōu)勢(shì)。⑤鄰指皮瓣。方法簡(jiǎn)單，安全可靠，但制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，需二次手術(shù)，無(wú)法重建感覺(jué)，皮瓣供區(qū)存在瘢痕攣縮可能，影響美觀。⑥第一跖背動(dòng)脈穿支皮瓣。具有菲薄的皮膚結(jié)構(gòu)，移植后患者可獲得良好感覺(jué)，常用于擴(kuò)大虎口，治療虎口攣縮；或行瓦合移植，用于拇指或手指末節(jié)及指腹的再造；還可用于小器官再造及缺損面積較小的皮膚軟組織修復(fù)[9-10]。

4.2 帶腓深神經(jīng)終末支的第一跖背動(dòng)脈皮瓣治療手足皮膚軟組織缺損

4.2.1 優(yōu)點(diǎn) ①第一跖背動(dòng)脈非重要主干動(dòng)脈，足背為非負(fù)重區(qū)，切取后對(duì)供區(qū)影響不大[11]。②腓深神經(jīng)終末支切取平面可根據(jù)受區(qū)感覺(jué)神經(jīng)的直徑大小及長(zhǎng)度靈活選擇，便于與受區(qū)神經(jīng)端端吻合，感覺(jué)恢復(fù)效果好[12]。③第一跖背動(dòng)脈穿支皮瓣可形成帶肌腱、血管、神經(jīng)的復(fù)合組織塊，能充分滿足術(shù)區(qū)缺損處的多樣化需求，可以橋接血管神經(jīng)的缺損，效果滿意[8]。④術(shù)前可通過(guò)彩超定位和判斷第一跖背動(dòng)脈的走行及分型[13]，并據(jù)此設(shè)計(jì)皮瓣，制定手術(shù)方案。

4.2.2 缺點(diǎn) ①足背留有瘢痕，皮瓣供區(qū)有輕度色素沉著，尤其是帶蒂皮瓣，為保證蒂部血運(yùn)，蒂部皮膚縫合間距寬松，傷口間有肉芽生長(zhǎng)，瘢痕增加，影響足部外觀。②手術(shù)供區(qū)面積受限，文獻(xiàn)報(bào)道最大為3.5 cm×6.0 cm[12]。③游離皮瓣設(shè)計(jì)及吻合存在一定難度，術(shù)者需要一定的顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)后需臥床及抗感染、抗凝等綜合性治療，護(hù)理要求高，年齡較大的患者需結(jié)合自身情況慎重選擇[14]。

4.2.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①第一跖背動(dòng)脈分型。術(shù)前需應(yīng)用超聲多普勒檢查予以判斷，Ⅰ、Ⅱ型第一跖背動(dòng)脈較淺，利于游離，Ⅲ型可考慮選取第一跖背動(dòng)脈足背皮膚穿支進(jìn)行游離，足背皮膚穿支的動(dòng)脈直徑與指固有動(dòng)脈直徑相近，利于修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損[8]。②顯微吻合技術(shù)。若動(dòng)脈直徑差別較大，可考慮將管壁較粗的動(dòng)脈進(jìn)行縮減縫合，達(dá)到遠(yuǎn)近端兩側(cè)管壁的端端吻合；若靜脈直徑差別較大，可考慮褥式縫合。③供區(qū)游離植皮。注意做好紗包加壓，以防止游離皮片漂浮，導(dǎo)致植皮部分壞死。④皮瓣處理和縫合。游離移植時(shí)建議由皮瓣遠(yuǎn)端向近端分離，盡可能多地吻合靜脈，如條件允許建議吻合伴行靜脈，至少吻合1條掌心靜脈、1～2條指背靜脈；游離皮瓣邊緣及皮瓣受區(qū)徹底止血，帶蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)注意蒂部處理，避免卡壓，可考慮帶少量皮條覆蓋蒂部；若游離或帶蒂皮瓣蒂部無(wú)法低張力縫合皮膚，可考慮刃厚皮片覆蓋蒂部并縫合，無(wú)需加壓。⑤低分子肝素等抗凝藥物的應(yīng)用?？筛鶕?jù)帶蒂皮瓣的毛細(xì)血管反應(yīng)及創(chuàng)面滲血情況酌情使用此類藥物，若創(chuàng)面滲出較多、腫脹明顯、皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)可，則停用。

總之，采用帶腓深神經(jīng)終末支的第一跖背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手足皮膚軟組織缺損，手術(shù)操作簡(jiǎn)便靈活，風(fēng)險(xiǎn)低，供瓣區(qū)損傷小，術(shù)后受瓣區(qū)外觀、功能恢復(fù)良好，是修復(fù)手足皮膚軟組織缺損的較好選擇。