李 喬，薛 劍，單 戰(zhàn)，蘭 天，吳金春

跟骨骨折多因高處墜落、車禍等高能量損傷所致，常見于青壯年男性[1-2]。移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折極易導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)炎，引起后足跟形態(tài)異常，多數(shù)學(xué)者建議選擇手術(shù)治療[3-4]。一直以來，外側(cè)延長L形入路被認(rèn)為是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但隨著該術(shù)式的大量開展，人們發(fā)現(xiàn)其傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。微創(chuàng)縱行入路切口較小，位于腓腸神經(jīng)與腓動(dòng)脈主要分支的后方，對(duì)軟組織血運(yùn)干擾小。本研究比較微創(chuàng)縱行入路下使用人字形鎖定鋼板和解剖型鎖定鋼板治療跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查確診為關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折且符合手術(shù)指征；②無嚴(yán)重內(nèi)科疾病；③無意識(shí)障礙或精神疾病；④年齡18～70歲；⑤首次發(fā)生骨折且為單側(cè)骨折。選取2016年5月—2019年1月收治的57例經(jīng)微創(chuàng)縱行入路治療關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)使用鋼板的不同分為兩組，其中A組29例，采用人字形鎖定鋼板固定，B組28例，采用解剖型鎖定鋼板固定?；颊呷朐汉髧谂P床休息、患肢抬高，予冷敷、消腫治療，軟組織條件好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)治療。比較兩組年齡、性別、Sanders分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，大腿使用止血帶，保持膝關(guān)節(jié)彎曲。采用外側(cè)微創(chuàng)縱行切口，自外踝后緣延長線與跟腱前外側(cè)緣中間位置作縱向切口約3 cm，切開深度直至跟骨外側(cè)骨膜，使用剝離子剝離軟組織，建立骨膜上方與腓骨肌腱之間的通道。

表1 兩組關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折患者一般資料比較

A組：自跟骨外側(cè)壁骨折線插入骨膜剝離子并置于塌陷的關(guān)節(jié)面下方，根據(jù)術(shù)前三維CT判斷跟骨關(guān)節(jié)面塌陷情況。調(diào)整骨膜剝離子位置，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度，雙手掌擠壓跟骨兩側(cè)，同時(shí)施加外翻力以恢復(fù)跟骨寬度并矯正內(nèi)翻畸形。于跟骨結(jié)節(jié)下置入1枚克氏針牽引，助手保持牽引力，沿跟骨長軸置入2枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位及軸位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，將大小合適的人字形鋼板置入骨膜與腓骨肌腱之間的軟組織通道，再次透視檢查鋼板大小合適、位置良好，使用2枚克氏針鉆入螺孔固定鋼板，皮膚外選用同等大小鋼板，根據(jù)克氏針位置重疊放置，然后根據(jù)皮膚外鋼板螺孔位置作小切口，依次鉆孔后行鎖定螺釘固定。沖洗后置入引流管，逐層縫合切口，加壓包扎。

B組：通道以小圓刀行銳性分離，分離過程避免損傷腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)，骨折復(fù)位方法同A組。將大小合適的解剖型鋼板預(yù)彎后置入骨膜與腓骨肌腱之間的軟組織通道，再次透視檢查鋼板大小位置良好，其后的鋼板螺釘固定及沖洗縫合操作與A組相同。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高腫脹患肢，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后1 d拍片復(fù)查，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)可開始進(jìn)行無負(fù)重被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，48 h后取出引流管，每2天換藥1次，2周后拆線。術(shù)后6周開始扶拐部分負(fù)重，12周后開始完全負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后6周、3個(gè)月門診復(fù)查2次，半年后每3個(gè)月復(fù)查1次。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分別測量術(shù)前、術(shù)后1 d跟骨Bohler角、Gissane角，比較兩組末次隨訪時(shí)美國足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分[7]，測量術(shù)前、術(shù)后1 d和末次隨訪時(shí)跟骨高度，計(jì)算跟骨高度丟失量（末次隨訪與術(shù)后1 d的差值）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

57例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（15.1±2.0）個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)切口皮緣壞死、切口感染、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合、畸形愈合、腓腸神經(jīng)損傷、骨髓炎并發(fā)癥。傷口均Ⅰ期愈合。如表2所示，兩組術(shù)后跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度均較術(shù)前改善（P＜0.05）。兩組術(shù)后AOFAS評(píng)分及跟骨Bohler角、Gissane角差異不大（P＞0.05），但A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用少于B組，末次隨訪跟骨高度丟失量大于B組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 跟骨骨折手術(shù)入路的選擇

跟骨是足部最大的跗骨，在人體支撐中起到關(guān)鍵作用。外側(cè)延長L形入路能較好地顯露骨折區(qū)域及外側(cè)的跟距關(guān)節(jié)面，但部分復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折其內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，甚至累及載距突，關(guān)節(jié)面無法完全顯露；此外，跟骨外側(cè)皮膚軟組織血運(yùn)來源于腓動(dòng)脈的分支，采用外側(cè)L形入路必須小心避開該分支，以免引起嚴(yán)重的傷口并發(fā)癥[8-9]。

作為常見的微創(chuàng)手術(shù)入路，經(jīng)跗骨竇入路跟骨骨折內(nèi)固定能有效復(fù)位外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面，對(duì)皮膚血供影響較小[10]。2019年一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，跗骨竇入路的切口感染率為4.9%，遠(yuǎn)低于外側(cè)L形入路的24.9%[11]。但在實(shí)際應(yīng)用中，該入路往往需要應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的微型鋼板或距下鋼板，置入較大的解剖鎖定鋼板有一定困難，需延長切口或附加一個(gè)縱行切口[12]。

表2 兩組關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折患者手術(shù)前后療效指標(biāo)變化（±s）

表2 兩組關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折患者手術(shù)前后療效指標(biāo)變化（±s）

注：AOFAS：美國足踝外科學(xué)會(huì)；*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/m i n 住院時(shí)間/d 醫(yī)療費(fèi)用/元2 9 2 8 A組B組t值P值5 2.7±5.7 6 2.4±8.5 5.0 7 6＜0.0 0 1 9.8±2.0 1 1.5±2.6 2.7 9 4 0.0 0 7 1 8 1 7 7±1 4 1 1 2 1 3 4 5±2 5 0 0 5.9 8 6＜0.0 0 1 B ? h l e r角/°術(shù)前4.9±9.3 4.0±9.8 0.3 6 8 0.7 1 5術(shù)后1 d 2 9.4±5.3*3 0.4±3.8*0.8 2 8 0.4 1 1 G i s s a n e 角/°術(shù)前1 4 8.8±8.0 1 4 9.6±7.6 0.3 6 0 0.7 2 0術(shù)后1 d 1 2 8.9±8.6*1 2 7.8±6.8*0.6 5 9 0.5 1 3跟骨高度/m m組別末次隨訪A O F A S評(píng)分/分A組B組t值P值術(shù)前3 2.1±2.0 3 1.7±2.3 0.6 1 6 0.5 4 0術(shù)后1 d 4 0.8±2.7*4 0.6±2.5*0.2 6 7 0.7 9 0末次隨訪3 8.1±2.6*3 9.0±2.6*1.3 1 1 0.1 9 5跟骨高度丟失量2.7±1.2 1.6±0.9 3.5 8 9 0.0 0 1 8 5.9±8.0 8 7.1±8.3-0.5 7 8 0.5 6 5

圖1 經(jīng)微創(chuàng)縱行入路人字形鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折手術(shù)前后圖片（男，32歲）1A術(shù)前X線側(cè)位片 1B，1C術(shù)前CT 1D術(shù)中照片1E術(shù)后1 d X線側(cè)位片 1F術(shù)后1 d X線軸位片 1G，1H 術(shù)后1年足踝外觀

圖2 經(jīng)微創(chuàng)縱行入路解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折手術(shù)前后圖片（男，37歲）2A術(shù)前X線側(cè)位片 2B術(shù)前X線軸位片2C術(shù)前CT橫軸位 2D術(shù)前CT矢狀位 2E切口示意圖2F術(shù)中復(fù)位操作圖片 2G術(shù)后1 d X線側(cè)位片 2H術(shù)后1 d X線軸位片 2I術(shù)后1年足踝外觀

縱行微創(chuàng)入路是近幾年出現(xiàn)的新型入路方式，具體操作是在外踝尖水平處腓骨后緣和跟腱前外側(cè)緣的中間位置作一縱向切口（3～4 cm）。該手術(shù)入路大大減少了對(duì)局部皮膚血供的影響，切口長度僅取決于鋼板寬度。與此同時(shí)，通過骨膜下剝離建立外側(cè)跟骨筋膜下通道，避免腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)損傷；其入路切口與腓動(dòng)脈分支平行，且位于后方，腓動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低[13]。

有研究比較縱行微創(chuàng)入路和跗骨竇入路的手術(shù)時(shí)間，結(jié)果表明，前者用時(shí)更短[14]；Jin等[12]有關(guān)縱行微創(chuàng)入路與外側(cè)L形入路的隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示，兩組跟骨骨折均能實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位，前者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后視覺模擬量表疼痛評(píng)分、手術(shù)切口并發(fā)癥等方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。

3.2 縱行微創(chuàng)入路下兩種鋼板的治療效果

與解剖型鋼板比較，人字形鋼板的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①鋼板可微創(chuàng)置入，切口相對(duì)更?。虎诮④浗M織通道操作更簡單，術(shù)中用時(shí)更短；③手術(shù)費(fèi)用更低，住院時(shí)間更短。

人字形鋼板的不足主要表現(xiàn)為跟骨高度術(shù)后丟失更多。由于跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后跟骨高度將有一定程度的丟失[15]，故筆者在療效指標(biāo)中引入跟骨高度丟失變化，將其作為評(píng)價(jià)跟骨骨折術(shù)后穩(wěn)定性恢復(fù)的一個(gè)參考指標(biāo)。人字形鋼板的固定部位主要位于跟距關(guān)節(jié)，跟骨體部及跟骨下方固定強(qiáng)度不夠，如過早功能鍛煉，則可能導(dǎo)致移位。解剖型鋼板為解剖型鎖定結(jié)構(gòu)，具有內(nèi)固定相對(duì)牢固、早期功能鍛煉移位較少的特點(diǎn)。本研究結(jié)果亦證實(shí)，兩種鋼板療效相當(dāng)，前者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、費(fèi)用低，后者在維持術(shù)后跟骨高度上有一定優(yōu)勢(shì)。