潘偉城，譚志斌，謝廣淵

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF）的手術(shù)方案，為減少椎體再次骨折的發(fā)生，臨床上通常對(duì)PVP術(shù)后患者予以抗骨質(zhì)疏松治療。作為雙磷酸鹽藥物，阿侖膦酸鈉是一類抑制破骨細(xì)胞活性的骨代謝調(diào)節(jié)劑，具有抑制骨吸收、提高骨密度的作用[1]。但對(duì)于PVP患者而言，術(shù)后使用阿侖膦酸鈉是否有助于臨床癥狀的改善，目前仍不十分明確。本研究回顧性分析PVP聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)后婦女OVCF的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年10月我科收治的OVCF患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡≥60歲的絕經(jīng)后婦女；②行PVP手術(shù)治療；③單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折；④隨訪至少半年以上，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折累及椎體后壁、骨折片壓迫椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)；②存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（雙下肢感覺(jué)或肌力異常）；③椎體高度受壓超過(guò)75%；④凝血機(jī)制障礙；⑤合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑥病理性骨折。共120例患者納入本研究，其中對(duì)照組60例，采用PVP手術(shù)治療，觀察組60例，采用PVP聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療。兩組患者年齡、骨折部位、傷因、傷程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，確定患者責(zé)任椎體后，將克氏針十字交叉置于手術(shù)部位，C型臂X線機(jī)透視確定傷椎節(jié)段，局部浸潤(rùn)麻醉，建立穿刺通道，側(cè)位透視確定穿刺針尖位于傷椎椎體前1/3靠中線處，緩慢注入骨水泥。胸椎骨水泥用量3～4 mL，腰椎4～5 mL。術(shù)后囑患者平臥8～12 h。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）

對(duì)照組患者口服維生素D鈣咀嚼片（0.6 g/次，1次/d）和骨化三醇（0.25 μg/次，2次/d）。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服阿侖膦酸鈉（70 mg/次，1次/周）。兩組患者均連續(xù)服藥6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

拍攝脊柱正側(cè)位X線片，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3、6個(gè)月傷椎高度；根據(jù)視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估患者的臨床轉(zhuǎn)歸[2-3]；采用化學(xué)發(fā)光免疫法分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽（procollagen 1 N-terminal propeptide，P1NP）和β-Ⅰ型膠原羧基端肽（β-C-terminal telopeptide of type I collagen，β-CTX）水平；運(yùn)用雙能X線骨密度儀測(cè)量術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰椎骨密度；記錄隨訪期間再次骨折和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)量資料以例表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，兩組手術(shù)時(shí)間和骨水泥注射量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)傷椎椎體高度、VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前有所改善（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)后1 d均有所改善，且6個(gè)月時(shí)較3個(gè)月有進(jìn)一步改善（P＜0.05）。兩組術(shù)后同一時(shí)相點(diǎn)椎體高度相似（P＞0.05），觀察組術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI均低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后3、6個(gè)月觀察組患者血清骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)P1NP和β-CTX水平低于術(shù)前，6個(gè)月時(shí)β-CTX較3個(gè)月亦有所提改善；且觀察組術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)P1NP和β-CTX水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組腰椎骨密度和不良反應(yīng)發(fā)生率相似（P＞0.05），但觀察組術(shù)后再骨折發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

作為一種治療OVCF的有效方法，PVP手術(shù)通過(guò)微創(chuàng)工具向椎體內(nèi)注入骨水泥，提高傷椎穩(wěn)定性，增加傷椎椎體強(qiáng)度，緩解患者的胸背部疼痛，改善生活質(zhì)量[4]。但對(duì)于絕經(jīng)后婦女而言，OVCF的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，椎體成形術(shù)后往往仍殘留胸背部或全身疼痛，發(fā)生二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大，采取綜合性抗骨質(zhì)疏松治療是提高骨密度、預(yù)防再次骨折、維持良好手術(shù)效果的關(guān)鍵[5-6]。

治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物主要以鈣劑和活性維生素D為基礎(chǔ)，輔以雙磷酸鹽類或甲狀旁腺類抗骨質(zhì)疏松藥物[7]。目前在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛的是第三代雙磷酸鹽類藥物——阿侖膦酸鈉，其與骨骼的羥基磷灰石成分親和力高，可特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，通過(guò)影響破骨細(xì)胞功能實(shí)現(xiàn)對(duì)骨吸收的抑制，增強(qiáng)骨密度，降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]；由于是口服制劑（每周1次），阿侖膦酸鈉還具有患者依從性好的優(yōu)勢(shì)[10]。甲狀旁腺素類藥物以特立帕肽為代表，主要作用于成骨細(xì)胞，通過(guò)促進(jìn)新骨形成來(lái)有效提升骨密度，改善骨質(zhì)量[11]。但此類藥物存在誘發(fā)骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)[12]，需要每日皮下注射，費(fèi)用較高，使用期限不能超過(guò)2年，這些因素均制約其在國(guó)內(nèi)的大范圍應(yīng)用。

為進(jìn)一步探究絕經(jīng)后婦女OVCF患者PVP術(shù)后口服阿侖膦酸鈉的治療效果，本研究對(duì)120例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性比較分析。結(jié)果表明，OVCF患者PVP術(shù)后1 d VAS評(píng)分較術(shù)前下降（P＜0.05），說(shuō)明PVP手術(shù)緩解疼痛癥狀效果好，起效迅速。對(duì)照組使用基礎(chǔ)藥物（鈣片+骨化三醇）抗骨質(zhì)疏松治療后，術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI較術(shù)后1 d好轉(zhuǎn)；觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI較術(shù)后1 d同樣有改善，且6個(gè)月較3個(gè)月有進(jìn)一步提升（P＜0.05）。提示PVP術(shù)后聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療，患者胸背部疼痛可獲得更好緩解，腰椎功能明顯提高。Huang等[5]的回顧性分析結(jié)果亦表明，椎體成形術(shù)聯(lián)合雙膦酸鹽類藥物治療可減輕OVCF絕經(jīng)期婦女手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛癥狀，有助于臨床結(jié)果的改善。

表2 兩組患者不同時(shí)相點(diǎn)觀察指標(biāo)比較（n=60）

進(jìn)一步觀察患者骨密度變化，可發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后6個(gè)月骨密度雖較術(shù)前有上升趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前提高5%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示阿侖膦酸鈉干預(yù)治療對(duì)骨密度的增強(qiáng)效果在短期內(nèi)并不明顯，有待遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果來(lái)證實(shí)。

骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的改變往往早于骨密度，本研究中相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)P1NP為骨形成標(biāo)志物，β-CTX為骨吸收標(biāo)志物，其與治療前基線水平的差異能夠準(zhǔn)確反映抗骨質(zhì)疏松藥物治療的效果[13-14]。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)P1NP和β-CTX水平均有輕度下降，但與術(shù)前基線對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組術(shù)后3、6個(gè)月P1NP和β-CTX均較術(shù)前明顯降低，且6個(gè)月時(shí)β-CTX較3個(gè)月時(shí)進(jìn)一步下降（P＜0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明阿侖膦酸鈉可有效降低骨轉(zhuǎn)化率，治療后3個(gè)月即可顯效，這與臨床癥狀改善的時(shí)間是一致的[15]；其抗骨吸收的作用明顯更強(qiáng)，這與阿侖膦酸鈉主要通過(guò)抑制骨吸收達(dá)到抗骨質(zhì)疏松的治療機(jī)制是吻合的。

研究表明，絕經(jīng)后婦女發(fā)生一次椎骨脆性骨折，其后續(xù)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)將大幅上升[16]，因此，脊柱外科醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注OVCF絕經(jīng)后婦女PVP術(shù)后的再骨折風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)在冰島開展的針對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的大規(guī)模觀察性研究發(fā)現(xiàn)，不論骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生在哪個(gè)部位，再發(fā)骨折均體現(xiàn)了時(shí)間依賴性的特點(diǎn)，其再發(fā)數(shù)量隨時(shí)間推移而減少[17]。在再發(fā)椎體脆性骨折的個(gè)體中，42%發(fā)生在初次骨折后1年內(nèi)[18]。本研究中觀察組再次骨折發(fā)生率（3%）低于對(duì)照組（17%），提示PVP手術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療有效降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，這與學(xué)者們的研究結(jié)果相似[19-20]。

綜上所述，PVP聯(lián)合阿侖膦酸鈉可有效緩解絕經(jīng)后婦女OVCF傷椎疼痛，提高胸腰椎功能，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床推廣性。但本文為回顧性研究，觀察時(shí)間較短，今后還需進(jìn)行多類型抗骨質(zhì)疏松藥物的前瞻性對(duì)比觀察及長(zhǎng)期隨訪研究，以探討PVP術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的最佳方案。