楊凱祥，牛玉軍

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

冠心病(Coronary artery heart disease，CHD)作為一種炎癥性進(jìn)行性疾病，其主要病理改變是血管的硬化[1]。軟斑塊以纖維帽薄、脂核大、巨噬細(xì)胞浸潤和心血管形成為特征，與炎癥密切相關(guān)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，作為一種間接的炎性標(biāo)志物及血管風(fēng)險(xiǎn)生化指標(biāo)，血小板/淋巴細(xì)胞比值(Platelet lymphocyte ratio，PLR)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil lymphocyte ratio，NLR)與慢性炎癥密切相關(guān)[3]。后者增大提示心臟血管管壁硬化加重[4]。本實(shí)驗(yàn)分析CHD患者PLR、NLR變化對冠狀動(dòng)脈斑塊易損性的影響及評估預(yù)后，為發(fā)現(xiàn)新的治療思路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2018年9月至2020年1月本院心內(nèi)科住院的CHD患者96例，為CHD組。其中男51例，女45例；年齡35～77歲，平均(57.52±10.01)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖結(jié)果綜合評定確診；②行冠脈CTA檢查顯示，血管截面影像判斷至少1支冠脈管腔狹窄程度>50%[5](即存在至少一支病變管腔達(dá)到中度及以上狹窄)；③年齡<80歲；④無精神病病史；⑤未行支架植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期感染；②有免疫系統(tǒng)疾病；③既往腫瘤病史或腦卒中病史；④妊娠期或哺乳期女性；⑤造影劑過敏者；⑥長期慢性炎癥及存在臟器功能低下者。對照組選擇46例本院同期行冠脈CTA檢查結(jié)果顯示無斑塊形成者，收集CTA檢查前血生化數(shù)據(jù)。其中男23例，女23例；年齡25～79歲，平均(56.23±12.44)歲。兩組研究對象的基本資料(包括性別構(gòu)成比、BMI及年齡等)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有病例患者本人和(或)近親屬均簽訂同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈CTA檢查及處理方法：檢查前訓(xùn)練患者呼吸，穩(wěn)定心率，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物控制心率平穩(wěn)。運(yùn)用東芝Aquilin ONE 640層CT機(jī)(日本)行冠脈CTA檢查，管電壓120 kV，管電流260 mA，重建層厚0.25 mm，應(yīng)用容積非螺旋掃描，肘前靜脈推注造影劑40～60 ml(碘普羅胺，速度4.5～5.5 ml/s)，選擇最佳R-R時(shí)段重建圖像，重建層面厚度為0.25 mm，上傳工作站，進(jìn)行后處理二維與三維圖像，包括容積再現(xiàn)(Volume rendering，VR)，最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)及曲面成像(Curved planner reformation，CPR)等，分析后處理圖像并按斑塊性質(zhì)分為穩(wěn)定組40例、易損組56例。斑塊性質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)美國通用電氣公司斑塊分析軟件評估斑塊性質(zhì)，將CT值<60 HU的斑塊評定為軟斑塊組，無鈣化影；CT值為60～120 HU的斑塊為混合斑塊組(軟斑塊與鈣化斑塊同時(shí)存在)，斑塊中混有鈣化影；CT值>120 HU的斑塊為鈣化斑塊組，主要有高密度成分組成。將純鈣化斑塊納入穩(wěn)定斑塊組，其余納入不穩(wěn)定斑塊組(易損斑塊組)。見圖1。

A：LAD近段軟斑塊；B：RCA近段混合斑塊；C：LAD近段及中段鈣化斑塊

1.2.2 生化指標(biāo)檢測：CHD患者入院后及同期對照組體檢時(shí)進(jìn)行血細(xì)胞檢測，記錄白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、淋巴細(xì)胞(LYM)、中性粒細(xì)胞(NE)、嗜酸性粒細(xì)胞(EO)。計(jì)算PLR及NLR公式：PLR=PLT/LYM，NLR=NE/LYM。

1.2.3 CHD組斑塊多因素分析：因變量選擇為斑塊易損(易損=0，穩(wěn)定=1)，將兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組組間顯示有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程。隨訪6個(gè)月，比較PLR及NLR對不良心血管事件(Major Adverse Cardiac Events，MACE)的影響。MACE包括：復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、心力衰竭、冠心病死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較 與對照組相比，易損、穩(wěn)定組PLT、NE、LYM、EO、PLR、NLR增高，LYM相對減低，結(jié)果對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)；相比穩(wěn)定斑塊組，易損組PLR和NLR明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2 冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)易損性預(yù)測 選取單因素Logistic分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異數(shù)據(jù)納入逐步多因素回歸方程。多因素預(yù)測顯示：PLR、NLR均是CHD患者斑塊易損性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)易損性預(yù)測 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測因素的ROC曲線 對PLR、NLR進(jìn)行ROC曲線分析，PLR最佳cut-off值為131.5(AUC=0.802，95% CI：0.707～0.897)，敏感度為71.4%，特異度為82.1；NLR最佳cut-off值為2.1(AUC=0.786，95% CI：0.687～0.885)，敏感度為66.7%，特異度為80.7%；聯(lián)合預(yù)測(AUC=0.838，95% CI：0.750～0.925)，敏感度為78.6%，特異度為82.1%。見圖2。

圖2 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測的ROC曲線

2.4 不同PLR及NLR值患者的預(yù)后比較 以PLR最佳cut-off值133.1為臨界值分為低PLR組(<131.5)、高PLR組(>131.5)，以NLR最佳cut-off值2.1分為低PLR組(<2.1)、高NLR組(>2.1)。隨訪6個(gè)月期間，MACE高PLR組發(fā)生20例(20/43，46%)、高NLR組發(fā)生22例(22/44)，占50%，分別顯著高于低PLR組8例(8/53， 15.1%)及低NLR組6例(6/52，11.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

文獻(xiàn)提示，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，從而引發(fā)血小板聚集和血栓逐漸形成，是心血管疾病死亡的常見原因[7]，斑塊易損是疾病演變的關(guān)鍵因素[8]，易損斑塊脂質(zhì)體積占比大于40%，極易出現(xiàn)斑塊破裂及脫落而引發(fā)血栓[9]。血小板在心血管疾病的發(fā)病中起重要作用[10]，為降低斑塊厚度，臨床常用抗凝或抗血小板藥物抑制斑塊形成[11-12]，但總體有效率不理想。

冠脈CTA后處理圖像多層面、全方位的展示心臟血管的管腔內(nèi)外情況，能夠?qū)HD患者的病變血管作出直觀的判斷，通過圖像測量工具能區(qū)分斑塊性質(zhì)，同時(shí)能對狹窄的官腔進(jìn)行初步分析。機(jī)體炎癥狀態(tài)下，血小板增殖加快，中性粒細(xì)胞激活，而淋巴細(xì)胞持續(xù)凋亡[13-14]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示CHD組PLT、NE、LYM與對照組存在明顯差異，易損斑塊組較穩(wěn)定組，PLT、NE、LYM差異不明顯，但前者PLR及NLR升高明顯，說明PLR及NLR較PLT、NE、LYM反映CHD患者斑塊易損性更敏感，采用比值作為研究指標(biāo)避免了單個(gè)項(xiàng)目檢測造成的偏倚。

近年來有研究顯示，血小板通過介導(dǎo)免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞功能、釋放促炎癥介質(zhì)，血小板和中性粒細(xì)胞通過P-選擇素、巨噬細(xì)胞I抗原等粘附分子及細(xì)胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，機(jī)械地促進(jìn)血管炎癥和動(dòng)脈血栓形成[15]，本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，與對照組比較，CHD組PLT與NE增高，說明PLT與NE升高與冠脈病變有關(guān)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果為臨床治療尋求新的診療思路提供線索。Logistic回歸分析顯示，PLR、NLR是CHD患者冠脈斑塊易損性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與朱志遠(yuǎn)等[16]研究結(jié)果相一致，本實(shí)驗(yàn)證實(shí)聯(lián)合預(yù)測效能要高于兩個(gè)因素的單獨(dú)預(yù)測。隨訪結(jié)果顯示MACE發(fā)生的比例，高PLR組及高NLR組分別顯著高于低PLR組及低NLR組，數(shù)據(jù)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示PLR、NLR升高可能預(yù)示預(yù)后較差。有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈斑塊中存在過表達(dá)的強(qiáng)效嗜酸性粒細(xì)胞趨化劑激活因子CCL11[17]，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示CHD組EO與對照組存在一定差異，多因素分析提示EO不是影響CHD患者斑塊易損性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明EO對動(dòng)脈斑塊易損性的影響作用有限。

總之，PLR及NLR均是衡量CHD患者冠脈斑塊不穩(wěn)定的重要參考指標(biāo)，是影響斑塊易損性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且均對患者預(yù)后有深遠(yuǎn)影響，對臨床決策具有一定的提示作用，并對臨床治療尋找新的治療靶點(diǎn)提供思路。本研究下一步將擴(kuò)大樣本及延長隨訪時(shí)間，并深入探究CHD患者血運(yùn)重建前后PLR、NLR對預(yù)后的影響，并深入探索PLR聯(lián)合NLR對CHD患者預(yù)后的影響。