白 健，趙言鵬，王仁一，高 揚，王瀚洲，朱光昭，楊豫正，韓曉晨，石 白，王西西，楊征征，王海隆

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000；4.北京豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，北京 100034；5.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)內分泌科，北京 102600；6.中國中醫(yī)科學院，北京 100700；7.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)被廣泛認為是一種常見的自身免疫介導的慢性炎癥性疾病。研究[1]表明其發(fā)病機制可能與相關免疫細胞功能障礙以及炎性因子的異常分泌等有關。其基本病理包括血管翳、滑膜炎形成，并出現(xiàn)骨、關節(jié)軟骨破壞，如不及時治療患者將失去關節(jié)功能，出現(xiàn)關節(jié)畸形等問題[2]。目前RA的患病率全世界約0.5%～1%，好發(fā)于40～60歲人群，其中女性RA患病率約為男性的3倍[3]。我國RA患病率較世界范圍患病率略低，約0.42%，總人數約500萬[4]。RA致殘率較高，治療不當將造成嚴重的個人和社會負擔。關節(jié)炎癥性疾病在全球患病率逐年上升，當下發(fā)達國家已經將關節(jié)炎癥性疾病列為醫(yī)療消費最高、對人類健康影響最大的疾病[5]。

白細胞介素-17(Interleukin-17，IL-17)家族(IL-17A-F)中，IL-17A和IL-17F是其典型成員，也是在IL-17中氨基酸水平上同源性最高的兩個亞型。但IL-17A和IL-17F在不同的自身免疫性疾病中既具有重疊作用，也有不同的效應功能。其中，IL-17A與RA的疾病相關性最強，28%～80%的RA患者滑膜中可發(fā)現(xiàn)IL-17A水平較高，另外在RA患者血液中發(fā)現(xiàn)IL-17A細胞較常人增高[6-7]。已有研究表明IL-17基因多態(tài)性與RA易感性具有明顯相關性，為進一步證實此結論，本研究采用Meta分析法對IL-17基因多態(tài)性與RA發(fā)病風險的相關性進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Data)、Pub Med、Clinical Trials、Google Scholar、Cochrane Library等數據庫建庫至2020年8月期間所有關于IL-17基因多態(tài)性與RA易感性關系的文獻。中文檢索關鍵詞為“類風濕關節(jié)炎”“基因多態(tài)性”“單核苷酸多態(tài)性”“白細胞介素17”。英文檢索關鍵詞為“rheumatoid Arthritis”“RA”“polymorphism”“SNP”“interleukin-17”“IL-17”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①研究內容必須是關于RA易感性與IL-17基因多態(tài)性關系方面的；②文獻研究中包含的實驗組RA病例診斷均符合美國風濕病學會(ACR)1987年RA分類標準[8]或2010年ACR/歐洲風濕病聯(lián)盟(EULAR)分類標準[9]，且研究對象必須包含實驗組及對照組，對照組為健康人群；③研究均包含IL-17基因多態(tài)性及等位基因或基因型分布頻率。

1.2.2 排除標準：①沒有包含研究組或對照組的研究；②沒有包含IL-17基因多態(tài)性及等位基因或基因型分布頻率的研究；③涉及動物實驗的研究；④學位論文及會議論文；⑤重復發(fā)表(同一作者多次研究，選取該作者最新一次研究內容)或存在抄襲的文獻。

1.3 數據提取 由2名研究者基于研究需要逐一從題目、摘要、全文對檢索文獻進行篩選，并從中提取有用的資料信息，排除不符合要求的文獻。小組討論解決對是否確定納入研究存在質疑的問題，最后由2名研究者獨立提取數據，對提取結果進行交叉核對。在提取數據方面，主要涉及國家地區(qū)、發(fā)表時間、第一作者、病例組及對照組樣本、研究人種以及研究所需基因型頻數。

1.4 質量評價 由2名研究者依據紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)對納入文獻的要素信息逐一核對，進行偏倚風險評估。NOS滿分為9分，0～4分評定為低質量文獻，5～9分評定為質量較高文獻[10]。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用RevMan 5.3統(tǒng)計學軟件對文獻進行Meta分析。首先對文獻進行異質性檢驗，異質性較低(P>0.1且I2≤50%)時運用固定效應模型進行分析，否則采用隨機效應模型進行分析。分析優(yōu)勢比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)，從而對比IL-17基因多態(tài)性研究位點與RA易感性的相關性，并分別進行等位基因模型、純合子模型、雜合子模型、顯性模型、隱性模型下頻數分布的比較。采用雙側檢驗法對相關數據進行檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果 見圖1。共檢索出相關文獻1219篇，經逐步篩查，最后篩選出12篇符合納入/排除標準的文獻[11-22]。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征 見表1～4。共收集到RA患者2573例，健康對照者2651例。納入的12篇文獻研究中9篇[11-19]報道了IL-17A rs2275913位點與RA易感性的關系，4篇[13-15,22]報道了IL-17F rs2397084位點與RA易感性的關系，9篇[11-16,20-22]報道了IL-17F rs763780位點與RA易感性的關系并均包含等位基因或基因型頻數分布。納入的12篇文獻中2篇為中文，其余10篇為英文，均屬于或包含高質量的病例對照研究(NOS得分均≥5分)。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 IL-17A rs2275913與RA易感性關系分析：見圖2。等位基因模型(A對G)、純合子模型(AA對GG)、雜合子模型(AG對GG)、顯性模型(AA+AG對GG)及隱性模型(AA對AG+GG)異質性檢驗結果均為0，表明5種基因模型不存在顯著異質性，適宜以固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，IL-17A rs2275913位點多態(tài)性除雜合子模型及顯性模型外在A對G(OR=0.86，95%CI:0.78～0.94，P=0.001)、AA對GG(OR=0.69，95%CI:0.56～0.85，P=0.0006)以及AA對AG+GG(OR=0.72，95%CI:0.60～0.87，P=0.0008)等3種基因模型均與RA易感性顯著相關。AG對GG(OR=0.94，95%CI:0.81～1.09，P=0.39)結果提示AA基因型在RA患者中分布頻率較低，而GG基因型則相反，AG基因型與RA易感性無明顯相關性。

表1 納入文獻的基本特征

表2 IL-17A rs2275913等位基因及基因型頻數分布信息

表3 IL-17F rs763780等位基因及基因型頻數分布信息

表4 IL-17F rs2397084等位基因及基因型頻數分布信息

A：等位基因模型(A對G)；B：純合子模型(AA對GG)；C：雜合子模型(AG對GG)；D： 顯性模型(AA+AG對 GG)；E：隱性模型(AA對AG+GG)

2.3.2 IL-17F rs763780與RA易感性關系分析：見圖3。等位基因模型(C對T)、純合子模型(CC對TT)、雜合子模型(CT對TT)、顯性模型(CC+CT對TT)及隱性模型(CC對CT+TT)均具有較高的異質性(I2=76%、48%、65%、73%、43%)，故應用隨機效應模型進行比較。Meta分析結果顯示，IL-17F rs763780位點多態(tài)性在C對T(OR=1.88，95%CI:1.26～2.80，P=0.002)、CC對TT(OR=3.70，95%CI:1.24～10.99，P=0.02)、CT對TT(OR=1.97，95%CI:1.27～3.06，P=0.003)、CC+CT對TT(OR=2.20，95%CI:1.37～3.54，P=0.001)及CC對CT+TT(OR=3.22，95%CI：1.14～9.09，P=0.03)等5種基因模型均與RA易感性具有明顯相關性，提示CC、CT基因型在RA患者中分布頻率較高，TT基因型則相反。

2.3.3 IL-17F rs2397084與RA易感性關系分析：除隱性模型(I2=0)外，其余4種基因模型均具有極高的異質性(I2=93%、87%、91%、84%)，通過逐一排除文獻后重新合并數據進行分析。排除Marwa等[13]的文獻后，異質性檢驗結果提示純合子模型(I2=59%)用隨機效應模型分析，其他4種模型(I2=0)用固定效應模型對比。Meta分析結果提示，IL-17F rs2397084與RA易感性無明顯相關性。

2.4 發(fā)表偏倚檢測和敏感性分析 納入的關于IL-17A rs2275913位點以及IL-17F基因兩個位點(rs763780、rs2397084)的文獻研究數均<10篇，故不做發(fā)表偏倚檢測。對于IL-17A rs2275913及IL-17F rs763780位點，通過逐一剔除并展開敏感性分析，逐一剔除后合并原結果并未改變P值及OR值，提示本研究Meta分析結論比較可靠。對于IL-17F rs2397084位點，由于納入研究數量較少，不進行敏感性分析。

A：等位基因模型(C對T)；B：純合子模型(CC對TT)；C：雜合子模型(CT對TT)；D：顯性模型(CC+CT對TT)；E：隱性模型(CC對CT+TT)

3 討 論

IL-17A和IL-17F在自身免疫性疾病的發(fā)病機制以及發(fā)展過程中扮演著重要的角色，同時也是促進RA等炎癥反應的重要觸發(fā)因子。而在參與RA發(fā)病的復雜炎癥細胞網絡中，Th17細胞是促進自身免疫過程和關節(jié)破壞的關鍵細胞。IL-23/Th17信號通路由IL-23/IL-23R、IL-17A和IL-17F編碼基因組成，是RA發(fā)展的候選途徑，可能參與疾病易感性和對疾病進展的影響[11]。另外，研究表明相關細胞在IL-17的作用下可釋放出更多炎癥因子、生長因子，其原因與TNF-α和IL-1等相關細胞因子的共同作用有關。而滑膜細胞在上述兩種因子的刺激下形成IL-8、IL-6，這是RA患者出現(xiàn)骨破壞以及加速炎癥反應的主要原因[23]。IL-17A和IL-17F及二者受體基因均被發(fā)現(xiàn)在誘導免疫和促進炎癥方面顯示出多態(tài)性，這種多態(tài)性可能會定性或定量地改變其表達，從而對某些自身免疫疾病的易感性產生影響。

雖然一些研究已經調查了IL-17基因多態(tài)性和IL-17水平在RA病程中的潛在作用，但結論仍不明確。Lee等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)RA患者IL-17水平明顯升高，同時通過Meta分析得出了IL-17A rs2275913、rs3819024位點多態(tài)性和IL-17F rs763780位點多態(tài)性與高加索人RA發(fā)病機制具有相關性的結論。而Paradowska-Gorycka等[22]主要研究波蘭人群IL-17F基因多態(tài)性與RA易感性、嚴重程度間的相關性，該研究未發(fā)現(xiàn)基因的兩個位點(rs2397084、rs763780)與RA易感性存在顯著關聯(lián)性，但是發(fā)現(xiàn)患者28處關節(jié)疾病活動性評分(DAS-28)、健康評定量表(HAQ)評分、關節(jié)疼痛程度等均與rs763780位點有關。此外，研究還認為RA患者的疾病持續(xù)時間與rs763784位點存在緊密的關聯(lián)性。

因此，我們對包含2573例RA患者以及2651例健康對照者的12項研究進行了Meta分析。結果顯示IL-17A rs2275913基因多態(tài)性在其中3種模型下與RA易感性存在顯著相關性：①隱性模型；②純合子模型；③等位基因模型，且AA基因型在RA患者中分布頻率較低。IL-17F rs763780位點多態(tài)性在研究的5種基因模型下均與RA易感性均具有顯著的相關性，且TT基因型在RA患者中分布頻率較低。IL-17F rs2397084位點多態(tài)性與RA發(fā)病風險可能無明顯相關性。陳萍等[25]則得出了IL-17F rs763780位點是RA發(fā)病的一項危險因素的結論。本研究納入的12篇文獻研究涵蓋了IL-17A及IL-17F三個爭議較大的基因位點，且納入文獻質量較高，樣本量較大，因此結論具有一定的可靠性。

綜上所述，IL-17A rs2275913、IL-17F rs763780基因位點多態(tài)性與RA易感性顯著相關，而IL-17F rs2397084基因位點多態(tài)性與RA發(fā)病風險無明顯相關性。但本研究在文獻納入以及亞組分析上有一定局限性：①納入的文獻中，亞洲地區(qū)IL-17A、IL-17F基因多態(tài)性與RA易感性相關的研究分別只有2篇，故無法行亞洲人種亞組Meta分析；②納入的文獻中僅有4篇報道了IL-17F rs2397084位點與RA發(fā)病風險的關系，可能導致了異質性過大以及結果的不準確，后續(xù)仍有研究的必要。