樸美花，許東哲

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院/延邊醫(yī)院 1.檢驗科 2.甲狀腺科，吉林 延吉 133000)

近年來，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的患病人數(shù)越來越多，已經(jīng)成 為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的惡性疾病，該病在女性中的發(fā)病率較高，外科手術(shù)是治療PTC的主要手段[1-2]。然而，傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且在手術(shù)后很容易引起多種并發(fā)癥。此外手術(shù)會給患者留下較大的疤痕，影響其美觀，因此患者的接受度較低?；谶@種考慮，腔鏡手術(shù)和小切口手術(shù)在近年來被廣泛用于臨床[3-4]。由于甲狀旁腺與甲狀腺距離很近，當(dāng)對甲狀腺進行切除時，很容易對甲狀旁腺造成損傷，引起甲狀旁腺功能低下，導(dǎo)致甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平降低[5]。PTH是調(diào)節(jié)人體血液鈣代謝的激素之一，如果PTH分泌過量或不足，會導(dǎo)致鈣穩(wěn)態(tài)的改變，影響心肌細胞鈣內(nèi)流，也會減少血管平滑肌細胞中的鈣內(nèi)流，進一步引起心血管疾病[6-7]。盡管提高甲狀腺切除術(shù)的準(zhǔn)確性有助于保護甲狀旁腺，但時常有甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，找到一種更好地區(qū)分甲狀腺和甲狀旁腺組織并有效避免手術(shù)中甲狀旁腺及其血管意外傷害的方法非常重要[8]。腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是頸部沒有切口，切口位于隱蔽區(qū)域[9]。本研究對比改良小切口腔鏡輔助手術(shù)治療與傳統(tǒng)常規(guī)開放手術(shù)治療PTC的效果，探討改良小切口腔鏡輔助手術(shù)治療癌PTC的臨床應(yīng)用效果及對患者甲狀旁腺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治280例PTC手術(shù)患者臨床資料進行回顧性分析，其中140例采用改良小切口腔鏡輔助手術(shù)治療（小切口組），另140例采用傳統(tǒng)常規(guī)開放手術(shù)治療（傳統(tǒng)組），患者納入時間范圍2018年1月—2019年7月。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者經(jīng)甲狀腺超聲、穿刺等確診為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實；⑵結(jié)節(jié)最大直徑≤2.0 cm；⑶美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（A S A）分級：I ～I I 級；⑷研究對象的基礎(chǔ)資料完整，研究方案不違背相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴頭頸部為其他類型腫瘤；⑵食管癌、肺癌；⑶開胸手術(shù)史；⑷精神疾病、認知功能障礙；⑸嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 分組資料

⑴小切口組：男59例，女81例；年齡35～66歲，平均（48.6±8.0）歲；其中伴有高血壓19例，糖尿病8例；吸煙32例；結(jié)節(jié)數(shù)目（2.96±1.20）枚，結(jié)節(jié)最大直徑（1.16±0.50）cm。⑵傳統(tǒng)組：男53例，女87例；年齡37～63歲，平均（49.1±6.3）歲；其中伴有高血壓13例，糖尿病7例；吸煙26例；結(jié)節(jié)數(shù)目（2.7 8±1.1 4）枚；結(jié)節(jié)最大直徑（1.23±0.43）cm。兩組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 傳統(tǒng)組在全身麻醉下，取平臥并頭后仰于手術(shù)床，在患者胸骨切口上方約2 cm 處切一個8 cm 的切口。切開表皮、游離皮瓣、切開頸白線及外側(cè)筋膜，用超聲刀處理血管以分離腺體，切除單側(cè)病變的腺葉，切除雙側(cè)腫塊，并去除同一側(cè)的中央組淋巴結(jié)。在甲狀腺下極沿氣管切開喉返神經(jīng)，然后將喉返神經(jīng)向上分離至甲狀腺關(guān)節(jié)。進入喉部。在整個操作過程中均保護喉部，以避免受傷。注意區(qū)分對側(cè)的上、下和上甲狀旁腺。手術(shù)后對手術(shù)區(qū)進行清洗，并放置引流管，最后縫合皮膚。

1.3.2 小切口組同樣進行常規(guī)全身麻醉，在胸骨切跡上方2 cm 作一2 cm 長的切口，借助小型甲狀腺牽開器使頸白線暴露出來，頸白線用電刀割開。將頸前肌分開到兩側(cè)，將鉤子拉到兩側(cè)以形成手術(shù)空間，放置一個腔鏡，然后在顯微鏡下的視野內(nèi)進行手術(shù)。沿著甲狀腺的上下背膜的間隙游離甲狀腺，并用超聲刀切開甲狀腺的靜脈以及周圍小血管。并將肌肉與上極外側(cè)的甲狀腺表面分開，在手術(shù)中，使用神經(jīng)檢測器定位喉返神經(jīng)，并對其進行完全游離，用超聲刀切斷berry 韌帶，然后從切口中取出甲狀腺葉。

1.4 觀測指標(biāo)

統(tǒng)計分析兩組患者的切口長度、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、住院時間、術(shù)后不同時間點兩組患者的疼痛程度評分[采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[10]，滿分10分，最低0分，疼痛越嚴(yán)重評分越高]、手術(shù)前后患者的血清PTH、血鈣、血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素10（interleukin-10，IL-10）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveproteinCRP，CRP）、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)前和術(shù)后7 2 h 從收集患者5 m L 空腹靜脈血。離心后，收集上清液并儲存在-70 ℃的冰箱中以備后用。用自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀測定血清PTH水平；用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TNF-α和IL-10水平；用免疫比濁法測定血清CRP水平；試劑盒購自南京建成生物工程研究所，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，兩組的TNF-α、I L-1 0、C R P 測定值等計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)比較

小切口組的切口長度、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、住院時間均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的手術(shù)后的VAS 評分比較

在術(shù)后4、12、24 h，小切口組患者的VAS評分均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者的手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)比較（±s）

組別n切口長度（cm）手術(shù)出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目（枚）住院時間（d）小切口組1402.63±0.8026.33±8.0420.68±5.583.61±1.100.96±0.504.81±0.80傳統(tǒng)組1407.58±1.2649.01±12.5841.24±8.533.80±1.311.03±0.485.16±0.92 t-39.242 -17.974 -23.866 -1.314 -1.195 -3.397 P 0.000 0.000 0.000 0.190 0.233 0.001

表2 兩組患者的手術(shù)后的VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者的手術(shù)后的VAS 評分比較（分，±s）

組別n術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h小切口組1402.11±0.692.85±0.742.63±0.801.88±0.73傳統(tǒng)組1402.61±0.833.26±0.863.12±0.932.01±0.78 t-5.481 -4.276 -4.726 -1.440 P 0.000 0.000 0.000 0.151

2.3 兩組患者手術(shù)前后的血清PTH、血鈣濃度比較

術(shù)前，小切口組和傳統(tǒng)組的血清PTH、血鈣濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h，小切口組患者的血清PTH、血鈣濃度均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的手術(shù)前后的血清PTH、血鈣濃度比較（±s）

表3 兩組患者的手術(shù)前后的血清PTH、血鈣濃度比較（±s）

組別nPTH（pmol/L）血鈣（mmol/L）術(shù)前術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后72 h小切口組1405.56±1.425.39±0.962.26±0.112.23±0.13傳統(tǒng)組1405.48±1.395.02±0.812.24±0.102.18±0.09 t 0.476 3.485 1.592 3.742 P 0.634 0.001 0.113 0.000

2.4 兩組患者手術(shù)前后的血清炎癥因子水平比較

術(shù)前，小切口組和傳統(tǒng)組的TNF-α、IL-10、CRP測定值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，小切口組患者的血清TNF-α、IL-10測定值均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者的手術(shù)前后的血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組患者的手術(shù)前后的血清炎癥因子水平比較（±s）

組別nTNF-α（ng/L）IL-10（ng/L）CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h小切口組14012.66±3.8120.07±5.5319.38±4.2629.73±6.302.26±0.835.16±1.20傳統(tǒng)組14011.82±4.0326.07±6.1620.00±4.8133.04±8.152.10±0.765.43±1.58 t 1.792 -8.576 -1.142 -3.802 1.682 -1.610 P 0.074 0.000 0.255 0.000 0.094 0.108

2.5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較

術(shù)后小切口組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（3.57% vs.11.43%，P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較

3 討論

外科手術(shù)是治療PTC的有效治療方案，但是甲狀旁腺及其血管不免會在手術(shù)過程中意外受損，而且手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致人體釋放出大量的炎癥趨化因子，例如TNF-α、IL-10和CRP等，這可能會影像手術(shù)后患者恢復(fù)過程[11-12]。一直以來，尋找創(chuàng)傷小及并發(fā)癥發(fā)生率小的方案是臨床亟待解決的問題。

微創(chuàng)技術(shù)已在外科手術(shù)領(lǐng)域中廣泛使用，并且在甲狀腺外科手術(shù)中也得到了快速發(fā)展。目前，各種用于治療良性疾病的腔鏡甲狀腺手術(shù)已被廣泛認可，但是在PTC的手術(shù)治療中存在很多爭議[13]。本研究結(jié)果顯示：小切口組患者的切口長度、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、住院時間均低于傳統(tǒng)組；在術(shù)后4、12、24 h，小切口組患者的VAS評分均低于傳統(tǒng)組。

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)需要抬高頸闊肌，沿著頸闊肌和深頸筋膜的淺層靠近頸闊肌[14]。向上游離皮瓣和頸闊肌，通常到甲狀腺軟骨切口上方一點，然后向下游離至胸骨切口的上邊緣。改良小切口腔鏡手術(shù)不僅切口小，且不需要游離皮瓣。減輕切口周圍出現(xiàn)的水腫程度，使創(chuàng)口周圍水腫相對于傳統(tǒng)手術(shù)切口更快消退。一些患者在手術(shù)后，在手術(shù)區(qū)域的各個組織層之間具有粘連，給患者帶來不適。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)游離皮瓣時可損害頸前靜脈，導(dǎo)致較大程度的微血管破裂和出血[15]。在改良小切口腔鏡輔助手術(shù)中，由于視野清晰，且創(chuàng)口水腫減輕，可及時給予止血操作，縮短引流時間，使患者快速康復(fù)。因此，小切口組的切口長度，手術(shù)失血量，術(shù)后引流，住院時間和VAS評分均低于傳統(tǒng)組。

本研究結(jié)果顯示：在術(shù)后24 h，小切口組患者的血清TNF-α、IL-10水平顯著較傳統(tǒng)組低。術(shù)后觀察，小切口組患者的手術(shù)并發(fā)癥率也低于傳統(tǒng)組。改良小切口腔鏡輔助手術(shù)可以通過改變拉鉤位置來轉(zhuǎn)移有限的空間，并且在去除同側(cè)甲狀腺之后，有足夠的清掃空間。向上或向下更改腔鏡的視角，以方便分離和解剖中心區(qū)域的上下邊界。當(dāng)手術(shù)接近喉返神經(jīng)時，由于切口已適當(dāng)延長，因此在拉勾牽拉后即可直接觀察喉返神經(jīng)，精細的手術(shù)可以減輕人體的炎癥反應(yīng)，周圍的小血管被精確凝結(jié)或鉗夾結(jié)扎。改良小切口腔鏡輔助手術(shù)還在一定程度上避免了醫(yī)源性擴散，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)中，游離甲狀腺后，甲狀旁腺的血管容易被切割和打結(jié)，因此，甲狀旁腺功能受損。PTH是反映甲狀腺功能的常用指標(biāo)，并具有調(diào)節(jié)和維持血清鈣正常水平的功能[16-17]。PTH主要作用于骨骼組織，對血液中的鈣和磷濃度進行調(diào)節(jié)。血清PTH缺失時，血液中鈣水平也會降低[18]。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后72 h，小切口組患者的血清PTH、血鈣濃度顯著較傳統(tǒng)組高。甲狀旁腺是扁平的獨立的小體，緊貼甲狀腺，質(zhì)地柔軟，表明光滑。甲狀腺切除術(shù)后，甲狀旁腺受損，甲狀旁腺的血供也會發(fā)生異常，PTH水平嚴(yán)重不足，進而使血液中的鈣水平降低。因此，手術(shù)中需要盡最大可能保護甲狀旁腺。而改良小切口腔鏡輔助手術(shù)使用特殊的甲狀腺拉鉤提拉帶狀肌，操作空間充足，視野清晰，可以直視整個甲狀腺及其周圍組織，甲狀腺上下兩極和甲狀腺的背側(cè)也被充分顯現(xiàn)，手術(shù)視野被腔鏡擴大3～6倍，可以清楚地顯示血管和神經(jīng)的位置關(guān)系，盲區(qū)視野減小。術(shù)中精細操作可以顯著減少對血管、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)等的神經(jīng)損傷，保持其正常功能，術(shù)后無需引流管，術(shù)后頸部恢復(fù)較快，并改善血清PTH水平，進而改善血鈣水平。

有學(xué)者[19]對比研究了改良小切口腔鏡輔助手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的效果，結(jié)果表明，改良小切口腔鏡輔助手術(shù)能有效降低手術(shù)住院時間，美容滿意度明顯增高。但是有關(guān)改良小切口手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對PTC的治療效果差異在國內(nèi)研究的還較少，除了上述手術(shù)治療外，本研究還檢測了一系列炎癥因子及甲狀腺功能的變化，為臨床治療PTC提供依據(jù)。

綜上所述，改良小切口腔鏡輔助手術(shù)治療PTC患者較傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛程度更輕、對假裝旁腺功能及炎癥反應(yīng)影響更小。