劉 冬，鄧驍征，蘇澤禮，于驚蟄，梁仁章，高 燕，羅佳奇

腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水時(shí)，術(shù)中放置雙J管用于輸尿管支架及引流作用，術(shù)后2個(gè)月取出。小兒輸尿管雙J管取出術(shù)以往均需要在麻醉狀態(tài)經(jīng)膀胱鏡完成，麻醉、手術(shù)均有相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)的可能[1-3]?；純涸?個(gè)月內(nèi)需要接受兩次全身麻醉，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)會(huì)。因此，探尋一種更簡(jiǎn)單、更便捷、對(duì)患兒影響更小的方法成為主要任務(wù)。本研究回顧性分析我科行小兒輸尿管雙J管取出術(shù)患兒臨床資料，研究對(duì)比膀胱鏡與非膀胱鏡兩種手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年6月-2020年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)小兒外科收治離斷式腎盂成形術(shù)后留置輸尿管支架管(雙J管)47例患兒的資料，男34例，女13例，年齡為5個(gè)月～12歲。經(jīng)膀胱鏡行輸尿管支架管拔除術(shù)患兒18例，男12例，女6例，年齡為5個(gè)月～12歲，其中<1歲3例，1～6歲7例，6～12歲8例。非膀胱鏡下利用簡(jiǎn)易裝置行輸尿管支架管拔除術(shù)患兒29例，男22例，女7例，年齡為6個(gè)月～11歲，其中<1歲6例，1～6歲12例，6～12歲11例。2組患兒均于術(shù)后2個(gè)月拔除輸尿管支架管，術(shù)前B超均證實(shí)雙J管位置正常，術(shù)前無(wú)發(fā)熱及泌尿系感染癥狀。2組患兒的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架管取出術(shù)：患兒靜吸復(fù)合全麻，氣管插管(或喉罩)置入完成，仰臥位，消毒會(huì)陰區(qū)，利多卡因膠漿潤(rùn)滑尿道，置入膀胱鏡找到支架管末端，置入抓鉗，鉗夾支架管末端取出。

1.2.2 非膀胱鏡下應(yīng)用簡(jiǎn)易裝置行輸尿管支架管取出術(shù)：患兒保留自主呼吸下，單純丙泊酚基礎(chǔ)麻醉，面罩吸氧，仰臥位，消毒會(huì)陰區(qū)，取6號(hào)胃管(或5號(hào)胃管)，尖端縫置4～0滑線，利多卡因膠漿潤(rùn)滑胃管、滑線及尿道，沿尿道置入膀胱鏡，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，釣出輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，患兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后排尿不適以及血尿發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床指標(biāo)比較：非膀胱鏡組手術(shù)時(shí)間與患兒術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于膀胱鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患兒術(shù)后排尿不適及血尿發(fā)生率比較：非膀胱鏡組術(shù)后排尿不適及血尿發(fā)生率方面均低于膀胱鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患兒排尿不適及血尿發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腎積水的主要治療方法為手術(shù)治療，從而爭(zhēng)取腎功能的最大恢復(fù)[4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，輸尿管支架管(雙J管)在小兒腎積水等手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。我院已開(kāi)展腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)，術(shù)中離斷腎盂輸尿管連接部，并由此置入雙J管于輸尿管中，直至膀胱，另一端置于腎盂中，放置的雙J管具有內(nèi)引流和支撐的雙重作用[5]。引流作用可以解除腎盂輸尿管連接部梗阻，充分引流腎臟尿液，從而保護(hù)腎功能；支撐作用可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，避免吻合口瘢痕性狹窄[6]，利于輸尿管吻合口的愈合[7],術(shù)后2個(gè)月予以拔除[8]。

傳統(tǒng)的經(jīng)尿道輸尿管支架管取出，需要在膀胱鏡下完成，因膀胱鏡鏡體質(zhì)地硬，而小兒尿道直徑小，尤其對(duì)于小嬰兒，在經(jīng)過(guò)彎曲度及阻力均較大的膜部尿道時(shí)，操作更為困難，對(duì)操作要求高,且有損傷尿道至尿道出血、感染及膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因膀胱鏡對(duì)小兒尿道刺激大，患兒耐受差，故手術(shù)須在全麻下進(jìn)行，術(shù)前需要完善一系列檢查評(píng)估心肺功能，排除手術(shù)禁忌，術(shù)中還需要行氣管插管等，增加了復(fù)雜程度，且全麻須行喉罩或氣管插管，刺激咽喉部。因此，患兒需要再次承擔(dān)術(shù)后氣道痙攣、拔管困難等全麻風(fēng)險(xiǎn)，加之全麻前須多項(xiàng)檢查以評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易對(duì)患兒身體及心理帶來(lái)創(chuàng)傷[11-12]。尤其對(duì)于有潛在上呼吸道感染的患兒，術(shù)后抵抗力低下誘發(fā)上呼吸道感染加重，增加了術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及肺部感染的發(fā)生率，需要給予對(duì)癥治療，增加了住院時(shí)間和費(fèi)用[13]。本研究行膀胱鏡下輸尿管支架管取出術(shù)組患兒中，有7例訴排尿疼痛不適，術(shù)后2～3 d 癥狀緩解，血尿發(fā)生率亦高于非膀胱鏡組。利用胃管尖端縫置滑線制作的簡(jiǎn)易裝置取出輸尿管支架管，可以有效地避免上述問(wèn)題的發(fā)生[14-15]。

因雙J管末端為鉤形，且質(zhì)地較韌，這種材料特性使得利用簡(jiǎn)易裝置將雙J管“釣”出成為可能。胃管質(zhì)地軟且細(xì)，置入時(shí)不會(huì)對(duì)患兒尤其小嬰兒尿道造成損傷，更無(wú)膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。末端置入的滑線經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)掛于雙J管末端，利用雙J管材料的韌性不會(huì)輕易拉直脫出，只需要通過(guò)適當(dāng)?shù)耐饬恳?，便可將雙J管經(jīng)尿道取出，明顯小于膀胱鏡操作對(duì)尿道的損傷，術(shù)后出現(xiàn)血尿的患兒明顯少于經(jīng)膀胱鏡拔管者。本組所有患兒的輸尿管支架管均通過(guò)這一方法順利取出，在一定程度上驗(yàn)證了這一方法的可靠性。該方法不需要全身麻醉，無(wú)須氣管插管，規(guī)避了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在小嬰兒病例中，避免了全麻相關(guān)并發(fā)癥和不利影響，同時(shí)也減少了麻醉費(fèi)用。術(shù)后患兒無(wú)特殊不適，操作簡(jiǎn)便易行，治療費(fèi)用明顯降低，很大程度減輕了患兒手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)也得到了降低，有效地減輕了患兒膀胱鏡操作的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，本方式拔管可以免除全麻操作及膀胱鏡檢查過(guò)程中準(zhǔn)備檢查裝置所需要的時(shí)間。所以，與常規(guī)膀胱鏡拔管相比本方法的操作時(shí)間明顯縮短且費(fèi)用減少。

該方法雖操作簡(jiǎn)單，但為保證成功率，仍需要注意以下問(wèn)題：①拔管前完善泌尿系彩超檢查，判斷支架管位置，明確雙J管是否在位，排除支架管上縮異位等異常情況。②拔管時(shí)，滑線收緊力度須適當(dāng)，提拉過(guò)緊易導(dǎo)致胃管尖端打折彎曲，對(duì)于尿道較細(xì)的小嬰兒來(lái)說(shuō)，增大了尿道損傷的可能，且勿暴力牽拉，避免支架管脫落或損傷尿道。③置入帶線胃管后，觀察有無(wú)尿液排出，若無(wú)，可注入30～40 mL生理鹽水，充盈膀胱，并跟據(jù)患兒年齡大小，術(shù)中予以調(diào)整，膀胱尿液過(guò)少，空間不足，滑線進(jìn)入膀胱不能張開(kāi)，而無(wú)法掛住支架管末端；尿液亦不能過(guò)多，否則胃管末端漂浮于膀胱，同樣無(wú)法纏繞雙J管，導(dǎo)致拔管失敗。

綜上所述，該方法無(wú)須全麻及膀胱鏡等貴重設(shè)備，避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)、膀胱鏡檢的痛苦及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)單，成功率高，具有很好的臨床效果，減輕了患兒的痛苦及費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。