胡競敏，謝麗娜，李 萍

變應性鼻炎(AR)是易感個體二次接觸變應原后，以IgE二價橋鏈肥大細胞為開端，觸發(fā)多種炎癥細胞及炎性介質級聯(lián)反應的慢性鼻黏膜炎性反應[1]。AR是哮喘(BA)發(fā)病的獨立危險因素。近年來AR和BA在全球范圍呈逐漸增長的趨勢，AR全球范圍內受累及人群高達5億[2]。我國BA的致死率高達36.7/10 000，位居全球第一[3]。因此，對AR患者應充分評估下氣道的病變，尤其是小氣道功能。前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，存在小氣道功能障礙的患者與未來哮喘發(fā)作、控制及預后密切相關。本研究對81例AR控制患者小氣道功能狀況分析，探討糖皮質激素(INCS)治療AR對小氣道功能的影響及保護機制，從而為AR患者未來罹患BA的早期臨床監(jiān)測及干預提供較為有力的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入標準，即：①符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組2015年制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[4]；②年齡≥18歲；③中-重度AR；④能夠接受且愿意配合進行治療前后的問卷及肺功能檢查。排除標準：①嚴重的精神疾病和全身疾?。虎诩韧兄夤芟?、慢性支氣管炎等慢性肺部疾?。虎塾邢嚓P慢性疾病影響肺功能者及妊娠期婦女等。選擇2017年4月-2018年12月在本院耳鼻咽喉科門診確診并隨訪料完整的81例AR患者作為研究對象，其中男 48 例，女33例；年齡18～62歲，平均(35.3±10.5)歲；病史1～10年，中位數4.3年。

1.2 研究方法：記錄患者年齡、性別、肺功能檢查及視覺模擬評分(VAS)。VAS：由10種常見AR癥狀組成，每項癥狀由0～10 11個分值供受試者回顧前2周各項癥狀對自己的影響，于10 min時間內獨立完成表格的填寫。

1.2.1 患者肺功能情況：分為通氣功能正常組和通氣功能異常組，統(tǒng)計各組小氣道功能異常數，觀察治療4、8及12周末反映小氣道功能參數的變化。小氣道功能下降的主要參數標準:FVC、FEV1.0及FEV1.0/FVC比值在正常范圍，MMEF、FEF 50%、FEF 75%均有顯著下降,該3項指標其中2項<正常預計值的 65%,可診斷為小氣道病變[5]。本研究所有肺通氣功能指標除 FEV1.0/FVC 為實測值外，其余均用實測值占預計值百分比(%)表示。

1.2.2 治療方法：均給予鼻噴激素和鼻腔沖洗治療4、8及12周，記錄療效予以糠酸莫米松鼻噴霧劑+生理鹽水鼻腔沖洗治療，糠酸莫米松鼻噴霧劑2次/d，1噴/(側·次)，鼻腔沖洗1次/d，150 mL/(側·次)。

2 結果

2.1 2組患者一般資料：入組患者共81例中有小氣道功能異常59例(72.83%)，其中通氣功能正常者小氣道功能障礙29例(56.86%)。通氣功能正常組51例中男性31例，女性20例，VAS評分45.00(33～52)分；通氣功能異常組30例，其中男性17例，女性13例，VAS評分48.00(21～55)分。2組患者性別、年齡及VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通氣功能正?；颊吲c通氣功能異?；颊?FEV1.0/FVC%和MMEF(L)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 小氣道功能障礙59例患者治療4、8及12周療效變化：治療4、8及12周VAS評分分別為28(14,35)分、(7,21)分、5(3,9)分，VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；反映小氣道功能的主要指標MMEF、FEF 75%及 FEF 50%治療4、8及12周與基線比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，見表2。

表2 59例小氣道功能障礙患者治療后的變化

3 討論

AR已經成為全球性的健康問題，基于鼻腔與肺組織在形態(tài)及功能上的相續(xù)性，有學者很早就推測上、下呼吸道疾病間可能存在較為緊密的聯(lián)系[6]。AR個體也被認為是罹患BA的高危人群，中-重度AR可能是罹患BA風險性最大的一類個體,AR慢性氣道炎癥通過釋放細胞因子和毒性產物引起氣道高反應性，其對呼吸道變應性疾病的發(fā)生發(fā)展起著關鍵的作用[7]。

本研究入組的81例患者均診斷為中-重度AR，病例中有51例通氣功能正常，30例通氣功能異常；通氣功能正常者占總納入患者的 62.96%，通氣功能異常者占37.03%。國外學者發(fā)現(xiàn)鼻炎發(fā)作期是小氣道功能障礙的主要影響因素[8]。本研究通氣功能正?；颊咝獾拦δ苷系K29例，占通氣功能正常者 56.86%。本研究通氣功能正常與通氣功能異?；颊咴?FEV1.0/FVC%和MMEF(L)2組數據相比差異均有統(tǒng)計學意義。

對于AR用藥和小氣道功能障礙的相關性，本研究59例小氣道功能障礙患者VAS評分及FEF 50%、FEF 75%、MMEF%基線值，隨著患者藥物使用4、8及12周后進行隨訪，顯示小氣道功能障礙與藥物治療相關。反映小氣道功能的主要指標MMEF、FEF 75%及 FEF 50%在4、8及12周與基線比較差異均有統(tǒng)計學意義。提示采用INCS規(guī)范治療AR可以有效提高AR患者的小氣道功能，同時能減輕患者的癥狀及改善其生活質量。在AR患者下氣道發(fā)生不可逆病變早期給予積極的鼻噴激素治療可起到對下氣道的保護作用，但對于這種保護效應的具體機制與糖皮質激素治療抑制了系統(tǒng)性炎性反應是否有關，文獻未見報道，本文并未證實。另外，本研究樣本量偏小，并且未就停藥后對受試對象的小氣道功能改變行進一步的隨訪，所以尚不能完全說明糠酸莫米松+鼻腔沖洗治療AR對BA的預防效應。