周 保，邱 虹，申銀霞

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)病，卒中后抑郁(PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一[1]，持續(xù)情緒低落、興趣減退會(huì)影響神經(jīng)功能恢復(fù)，增加患者病死率，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)以及生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。研究顯示，PSD與腦內(nèi)去甲腎上腺素和 5-羥色胺(5-HT)含量下降有關(guān)[3]，草酸艾司西酞普蘭是二環(huán)氫化酞類衍生物，可抑制5-HT再攝取的作用，提高腦內(nèi)5-HT的含量。氟哌噻噸美利曲辛除能發(fā)揮5-HT再攝取抑制作用，還可上調(diào)血清NE、DA水平，從而起到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能[4]，達(dá)到緩解抑郁和焦慮癥狀。本研究探討草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療卒中后抑郁的療效，為PSD的治療提供更多的臨床證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2017年1月-2019年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例PSD患者作為研究對(duì)象，其中男56例，女24例；年齡45～82歲，平均年齡(65.73±10.42)歲；病程 4～12周，平均(6.02±3.21)周。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組，每組各40例。常規(guī)治療組男26例，女14例，平均年齡(65.69±8.38)歲；聯(lián)合治療組男30例，女10例，平均年齡(66.27±4.15)歲；病程4～16周，平均(7.23±2.95)周。聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者的性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合《世界衛(wèi)生組織精神與行為障礙分類(ICD-10)》中抑郁相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；入組患者漢密爾頓抑郁(HAMD)量表評(píng)分≥20分，抑郁癥狀持續(xù)2周以上；患者均為腦卒中后抑郁首次發(fā)作，入組前血、尿常規(guī)及肝、腎功能均正常?；颊呒氨O(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后意識(shí)障礙、失語、嚴(yán)重癡呆者；既往有腦外傷、精神疾病史、癲癇、抗抑郁治療史者；近期有輸血史、貧血、其它部位腫瘤、其它原因等影響觀察指標(biāo)者；排除嚴(yán)重心、肝、腎原發(fā)性疾病及功能不全者；對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.4 治療方法：2組患者均經(jīng)過腦卒中常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，生命體征平穩(wěn)，能進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)治療組患者給予草酸艾司西酞普蘭片口服(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143391)，初期服用劑量為每天5 mg，按照患者實(shí)際情況適當(dāng)增加劑量，最大劑量為每天20 mg。聯(lián)合治療組患者采用草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療，即在常規(guī)治療組治療基礎(chǔ)上，增加氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20080175)進(jìn)行聯(lián)合治療，初期服用劑量為每天10.5 mg，可根據(jù)患者情況適當(dāng)增加劑量，最大劑量為每天21 mg。聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組均完成8周治療。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法：①聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組治療前與治療2、4、8周后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)估[7]，評(píng)分范圍0～42 分，分值越高，神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。②聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組治療前、治療2、4、8周后分別用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項(xiàng))進(jìn)行評(píng)定[8]，總分<8分為正常，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁。治療期間患者禁止使用其它抗精神病、抗抑郁、抗焦慮藥物治療，不進(jìn)行電休克等其它治療。如果有嚴(yán)重的睡眠障礙，可以在短期內(nèi)使用苯二氮卓類或其它睡眠藥。③觀察2組患者治療前與治療2、4、8周后效果，量表評(píng)價(jià)療效按HAMD減分率標(biāo)準(zhǔn)[9]：痊愈，減分率≥75%；顯效，減分率 50%～74%；進(jìn)步，減分率25%～49%；無效，減分率<25%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后NIHSS、HAMD量表評(píng)分比較：治療4、8周后聯(lián)合治療組NIHSS量表評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD，可明顯改善患者神經(jīng)功能，見表1。2組患者HAMD量表評(píng)分在治療2周、4、8周后逐步下降，聯(lián)合治療組明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD抑郁癥狀改善相比單用草酸艾司西酞普蘭更為顯著，見表2。

表1 2組患者治療前后NIHSS量表評(píng)分比較

表2 2組患者治療前后HAMD量表評(píng)分比較

2.2 2組患者療效比較：聯(lián)合治療組總有效38例，總有效率為95.00%；常規(guī)治療組總有效30例，總有效率為75.00%，聯(lián)合治療組總有效率明顯高于常規(guī)治療組(χ2=4.804，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

PSD是腦卒中后最常見的精神障礙并發(fā)癥，超過30%的腦卒中患者可發(fā)生抑郁障礙，該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為主要有單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放減少以及神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致的社會(huì)心理、認(rèn)知功能減退有關(guān)[10]?；颊吲R床癥狀主要是繼發(fā)于神經(jīng)功能障礙后出現(xiàn)焦慮、煩躁，隨后進(jìn)入抑郁狀態(tài)，常常表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、思維遲鈍、語言動(dòng)作減少、淡漠無語或驚恐膽怯、拒絕配合治療，嚴(yán)重者會(huì)有自殺行為。并同時(shí)伴隨軀體不適，如頭暈、心悸、胃腸道功能紊亂。有研究表明[11]，抑郁情緒不利于腦卒中患者的腦功能恢復(fù)，成為腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為25%～79%。PSD嚴(yán)重影響患者的生理功能和認(rèn)知功能，導(dǎo)致治療依從性差，患者悲觀、絕望、輕生、自殺，使致殘率及死亡發(fā)生率增高。因此，PSD的治療對(duì)于改善預(yù)后具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義[12]。

有研究顯示，PSD與腦內(nèi)突觸間隙中去甲腎上腺素和 5-HT濃度下降有關(guān)， 5-HT可增強(qiáng)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，提高大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的可塑性，促進(jìn)PSD患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。目前臨床治療PSD最常用的是 5-HT再攝取抑制劑型抗抑郁藥，其主要的作用機(jī)制是通過 5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體重新吸收位于突觸間隙的 5-HT。草酸艾司西酞普蘭是二環(huán)氫化酞類衍生物，對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜中的5-HT受體具有高度選擇性，抑制了5-HT的再攝取，從而提高突觸間隙內(nèi)5-HT濃度發(fā)揮抗抑郁作用。由于草酸艾司西酞普蘭只作用于5-HT單一受體，對(duì)去甲腎上腺素的親和力較低，對(duì)多巴胺再攝取無作用。

氟哌噻噸美利曲辛片是由氟哌噻噸與美利曲辛組成的復(fù)合制劑。小劑量氟哌噻噸作用于突觸前膜中的多巴胺D2受體，促進(jìn)突觸間隙多巴胺的釋放；而美利曲辛對(duì)突觸前膜內(nèi)去甲腎上腺素和5-HT的再攝取具有抑制作用，從而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善抑郁癥狀。氟哌噻噸美利曲辛除了能結(jié)合基本位點(diǎn)，還可以與異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮5-HT再攝取抑制作用。有研究顯示，氟哌噻噸美利曲辛與SSRIs聯(lián)用可起到增強(qiáng)療效的作用[14]，氟哌噻噸美利曲辛片可上調(diào)血清5-HT、NE、DA水平，對(duì)草酸艾司西酞普蘭的治療起到增效作用，更好地改善患者的焦慮和抑郁癥狀；草酸艾司西酞普蘭與氟哌噻噸美利曲辛的作用機(jī)制存在一定的共性和差異，治療PSD具有協(xié)同和補(bǔ)充作用。本研究通過草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD，治療總有效率明顯高于單用草酸艾司西酞普蘭(P<0.05)，表明草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD較單藥治療效果更為顯著。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PSD能夠更好提高腦內(nèi)5-HT神經(jīng)遞質(zhì)水平，顯著緩解患者精神癥狀而發(fā)揮抗抑郁作用，從而促進(jìn)神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，對(duì)于減輕PSD效果良好，患者的依從性及耐受性均較好，值得臨床推廣。