沈 遷,張俊華

急性闌尾炎為急腹癥的最常見(jiàn)病因之一，男性和女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別為8.6%和6.7%[1-3]。隨著微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，腹腔鏡已逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)成為闌尾炎的主要治療方式，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。劉冰熔[4]于2012年提出內(nèi)鏡下逆行闌尾治療術(shù)(ERAT)，在闌尾炎微創(chuàng)治療中開(kāi)辟了新途徑。本研究探討超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)與X線(xiàn)引導(dǎo)下內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年6月-2020年3月在我院接受內(nèi)鏡治療的94例闌尾炎患者為研究對(duì)象，其中男性58例，女性36例，年齡為12～79歲，平均年齡(32.3±6.5)歲。將超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療組作為超聲組(51例)，X線(xiàn)引導(dǎo)下內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)組為X線(xiàn)引導(dǎo)組(43例)，入院時(shí)間超聲組為(2±4.76)d，X線(xiàn)引導(dǎo)組為(1.9±3.87)d,2組患者在性別和年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者知情同意。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn),即：根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)等輔助檢查擬診為急性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)等提示明顯穿孔或壞疽性闌尾炎等復(fù)雜性闌尾炎；②患者屬于過(guò)敏體質(zhì)或?qū)β樽硭幬镞^(guò)敏者；③具有凝血功能障礙或肝腎功能損害以及心腦血管疾病等其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；④具有其他腸鏡檢查禁忌證者。

1.3 治療方法：患者入院后完善相關(guān)檢查，于術(shù)前一晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)1盒、當(dāng)日早晨口服2盒進(jìn)行腸道清腸準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備完備后，患者于靜脈麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)畢予以抗感染及對(duì)癥支持治療。

1.3.1 超聲引導(dǎo)組：通過(guò)彩超觀察闌尾局部情況，結(jié)腸鏡抵達(dá)回盲部，觀察回腸末端、回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸腔內(nèi)情況及黏膜情況，以排除右半結(jié)腸惡性腫瘤。在超聲引導(dǎo)下充分暴露闌尾開(kāi)口處，由活檢鉗通道插入噴灑管，并移動(dòng)噴灑管頭端進(jìn)入闌尾開(kāi)口處，將生理鹽水由噴灑管道注射入闌尾腔內(nèi)反復(fù)進(jìn)行闌尾腔內(nèi)沖洗，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)糞石者即通過(guò)網(wǎng)籃取出糞石；判斷腔內(nèi)狹窄或膿液較多者，即于內(nèi)鏡下用取石網(wǎng)籃進(jìn)行闌尾腔擴(kuò)張，狹窄嚴(yán)重者留置塑料支架引流。通過(guò)內(nèi)鏡結(jié)合超聲評(píng)估糞石或異物取出情況及膿液清洗等情況。

1.3.2 X線(xiàn)引導(dǎo)組：使結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部，觀察腸腔及黏膜情況以排除結(jié)腸腫瘤并完成插管；對(duì)闌尾腔內(nèi)膿液等進(jìn)行抽吸后，注入造影劑在X線(xiàn)監(jiān)視下完成闌尾腔造影，觀察闌尾走形、形態(tài)、闌尾腔管徑大小、內(nèi)壁、梗阻、狹窄等情況。并用生理鹽水對(duì)闌尾腔內(nèi)反復(fù)進(jìn)行沖洗，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)糞石或異物者進(jìn)行糞石和異物的取出，對(duì)于腔內(nèi)狹窄或膿液較多者通過(guò)取石網(wǎng)籃擴(kuò)張闌尾腔或留置支架。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)中出血、穿孔等情況，記錄內(nèi)鏡下手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)，觀察患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用。自手術(shù)結(jié)束當(dāng)天開(kāi)始密切觀察患者體溫、白細(xì)胞、腹痛情況，并記錄以上各項(xiàng)恢復(fù)正?；蚓徑馑钑r(shí)間，并觀察術(shù)后并發(fā)癥包括感染、出血、穿孔、腸梗阻發(fā)生情況，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況，并于術(shù)后第3、第6個(gè)月時(shí)進(jìn)行腹部彩超復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較：94例患者均存在持續(xù)性腹痛,70例具有特征性轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛占總數(shù)的74.47%；93例麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性。超聲引導(dǎo)組：49例闌尾形態(tài)異常，29例患者可見(jiàn)闌尾腔內(nèi)異物殘留。X線(xiàn)引導(dǎo)組：1例出現(xiàn)出現(xiàn)膈下游離氣體，32例可見(jiàn)異物或糞石影。內(nèi)鏡情況：闌尾腔嚴(yán)重狹窄患者3例、局部狹窄48例、闌尾腔內(nèi)糞石或異物殘留73例、腔內(nèi)積膿83例。手術(shù)情況：1例闌尾穿孔患者及2例插管失敗的嚴(yán)重狹窄者中轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療，余91例術(shù)中未出現(xiàn)大量出血或穿孔情況，見(jiàn)表1。

表1 94例患者臨床資料比較[n(%)]

2.2 治療隨訪(fǎng)情況：2組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。除3例轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者外，所有患者未出現(xiàn)術(shù)后腸脹氣、腸麻痹；恢復(fù)中共有8例患者于術(shù)后出現(xiàn)間歇性發(fā)熱癥狀，復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，考慮術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)。予以物理降溫、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者發(fā)熱癥狀持續(xù)約1 d 左右自行恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、出血、穿孔、腸梗阻、支架移位等術(shù)后并發(fā)癥。所有內(nèi)鏡下治療患者于術(shù)后第3、第6個(gè)月時(shí)返院復(fù)查，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.3%,行腹部超聲提示2例闌尾增粗、腫大，闌尾壁增厚，另1例患者未顯影。

表2 2組患者治療情況

3 討論

急性闌尾炎為臨床常見(jiàn)急腹癥之一，主要表現(xiàn)為右下腹疼痛、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，包括急性單純性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎等。急性闌尾炎的主要病因與闌尾梗阻有關(guān)，闌尾梗阻的主要因素為闌尾腔狹窄以及糞石的殘留。且闌尾具有形態(tài)細(xì)長(zhǎng)、闌尾腔開(kāi)口狹小等解剖特征，梗阻可導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)壓升高，造成血運(yùn)障礙從而引起壞死及感染[5]。臨床上急性闌尾炎的治療以傳統(tǒng)開(kāi)腹切除手術(shù)為主，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷較大。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下闌尾切除已成為主要的手術(shù)方式，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)區(qū)感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性闌尾治療術(shù)逐漸被醫(yī)務(wù)人員及患者所接受。內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)操作過(guò)程主要為內(nèi)鏡下闌尾腔內(nèi)插管、逆行性闌尾腔沖洗、取石、支架植入等，具有避免切口感染以及腸道梗阻等外科手術(shù)并發(fā)癥，從而更好的保證器官完整性和免疫分泌等功能[6-7]。

X線(xiàn)下行闌尾造影和超聲本是闌尾炎的影像學(xué)診斷手段之一，將X線(xiàn)下闌尾造影、超聲等技術(shù)與內(nèi)鏡治療相結(jié)合，可使內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療手術(shù)的實(shí)施更精準(zhǔn)。但兩種方式的優(yōu)劣未曾有過(guò)研究報(bào)道，本研究評(píng)價(jià)內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)的療效及在基層醫(yī)院的可行性與安全性，同時(shí)比較超聲引導(dǎo)與X線(xiàn)引導(dǎo)兩種方式的優(yōu)劣，為后期的診療技術(shù)提供理論指導(dǎo)。

本院該項(xiàng)研究中的患者均為自愿參加，全程與院方良好配合，促成了該項(xiàng)研究的順利完成。我科納入患者均為急性闌尾炎，采用闌尾腔內(nèi)沖洗術(shù)、闌尾腔內(nèi)糞石取出術(shù)及闌尾腔支架置入術(shù)，成功為患者解除梗阻，清洗闌尾腔，并在X線(xiàn)或超聲引導(dǎo)下清晰觀察和評(píng)估手術(shù)的安全性和徹底性，為內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)的順利進(jìn)行提供了更安全、更精準(zhǔn)的保障。

本研究入組94例患者，3例患者因闌尾穿孔或插管失敗而中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，余91例患者均順利完成手術(shù)，療效顯著。復(fù)查期間有3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.3%；2例患者均為術(shù)前白細(xì)胞達(dá)到13.5×109/L，中性粒細(xì)胞為0.89，術(shù)中觀察到闌尾口狹窄嚴(yán)重，且伴有明顯的水腫，并有大量糞石累積；術(shù)后腹痛癥狀明顯緩解，白細(xì)胞在3 d 內(nèi)恢復(fù)正常。另1例患者在復(fù)查時(shí)提示闌尾腫脹明顯，考慮闌尾自體分泌液在腔內(nèi)積累，導(dǎo)致闌尾腫脹瘀血，在我院建議下行外科手術(shù)順利切除后恢復(fù)良好。此次接受內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療的91例患者，均取得了比較理想的療效。

比較X線(xiàn)組和超聲組的療效和住院費(fèi)用、住院時(shí)間等，2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示本研究的客觀指標(biāo)得出的是陰性結(jié)果。但考慮到X線(xiàn)下行闌尾造影的設(shè)備要求較高、操作繁瑣，且存在造影劑過(guò)敏、造影劑殘留、醫(yī)務(wù)人員及患者存在射線(xiàn)吸收等風(fēng)險(xiǎn)，我院研究團(tuán)隊(duì)在排除療效差異的情況下，更推薦在超聲引導(dǎo)下行內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)。相比較而言，超聲引導(dǎo)更便捷、更安全。

關(guān)于內(nèi)鏡逆行闌尾治療術(shù)的療效及安全性，本研究與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果基本一致[8-9]。也有相關(guān)研究通過(guò)比較腹腔鏡與內(nèi)鏡下闌尾炎治療的安全性及效果，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下闌尾炎治療術(shù)的整體預(yù)后更好[10]，體現(xiàn)出內(nèi)鏡逆行闌尾治療術(shù)在臨床急性闌尾炎治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，更適合于需要保留闌尾功能的青少年患者及不能耐受或不愿接受手術(shù)的患者?；诒憬菪?、無(wú)輻射性，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡逆行闌尾治療術(shù)具有較高的安全性和較好的療效，患者接受度高，值得在基層醫(yī)院推廣使用的價(jià)值。