劉 霞，李 雄，郝雁杰，郭 睿，孫嘉昱，郭 靜，李向花

白癜風(fēng)是一種病因尚未明確的色素性皮膚病，其發(fā)病嚴(yán)重影響人類的身心健康。近年來，隨著激光在臨床的應(yīng)用，也為白癜風(fēng)的治療提供了更優(yōu)化的選擇。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑與內(nèi)源性受體結(jié)合，具有免疫抑制作用，其代表藥物他克莫司軟膏外用治療白癜風(fēng)近受到廣泛關(guān)注[1]。CO2點(diǎn)陣激光通過局灶性光熱作用原理，刺激皮膚再生，目前廣泛應(yīng)用于臨床治療光老化及促進(jìn)皮膚斑痕修復(fù)。本文針對(duì)肢端型白癜風(fēng)(即白癜風(fēng)病患中難治的分型)通過點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年7月-2019年2月我院就診的白癜風(fēng)患者91例，按照就診順序分觀察組47例和對(duì)照組44例。治療組男性23例，女性 24例，年齡16～72歲，平均年齡(35.62±9.41)歲，平均病程(15.75±6.36)個(gè)月；對(duì)照組男性21例，女性 23例，年齡17～76歲，平均年齡(36.49±12.31)歲，平均病程(14.75±5.45)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：處于穩(wěn)定期(半年內(nèi)皮疹無(wú)增減)，肢端型白癜風(fēng)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑過敏者；②有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病病史；③有精神疾病病史；④系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者；⑤瘢痕體質(zhì)；⑥妊娠或哺乳期。本研究患者知情同意。

1.2 方法：2組患者皮損處予以外涂鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(0.1%他克莫司軟膏，普特彼)，2次/d，均勻涂于并完全覆蓋患處，治療12周。治療組患者加用點(diǎn)陣激光治療[美國(guó)Lumenis(科醫(yī)人)公司生產(chǎn)的超脈沖(Ultrapulse CO2激光器)]，Deep模式，能量密度17.5～22.5 J/cm2，覆蓋率5%～10%，每28 d 1次，共3次。第1次治療后2周開始隨訪，此后每4周進(jìn)行記錄及評(píng)估。12周治療結(jié)束后間隔2周進(jìn)行最后一次隨訪，評(píng)價(jià)療效。觀察組患者點(diǎn)陣激光后治療區(qū)如出現(xiàn)輕度發(fā)紅及少量點(diǎn)狀出血，此時(shí)需要停用他克莫司軟膏，外用抗菌素軟膏，觀察 24～48 h 待紅斑消退后繼續(xù)使用他克莫司軟膏。

1.3 療效判定：根據(jù)中國(guó)皮膚性病學(xué)會(huì)色素性皮膚病學(xué)組制定的白癜風(fēng)療效標(biāo)準(zhǔn)判定療效[2]。痊愈：白斑全部消退，皮色恢復(fù)正常；顯效：白斑部分消退或縮小，皮色恢復(fù)正常面積占皮損面積≥50%；有效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常皮色面積占皮損面積≥10%或有較多色素點(diǎn)生成；無(wú)效：白斑無(wú)色素再生或擴(kuò)大。療效評(píng)估至少有2個(gè)觀察者評(píng)分，總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%計(jì)算。每次隨訪記錄患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若發(fā)生則記錄其發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等。耐受性評(píng)估:療程結(jié)束后由醫(yī)生和患者評(píng)價(jià)耐受性，分為差、一般、好、很好共4級(jí)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較：觀察組患者治療總有效率為87.23%,高于對(duì)照組的61.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.18，P<0.05)，見表 1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者不良反應(yīng)情況：觀察組患者治療后出現(xiàn)水腫性紅斑2例、瘙癢10例、干燥脫屑7例、結(jié)痂2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為44.68%；對(duì)照組患者治療后出現(xiàn)水腫性紅斑2例、瘙癢9例、干燥脫屑4例，未出現(xiàn)結(jié)痂患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為34.88%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者外用他克莫司軟膏初期(3～5 d)均有輕度燒灼或瘙癢感，少數(shù)患者局部出現(xiàn)紅斑，但數(shù)天后自行消退。出現(xiàn)上述情況，無(wú)須處理，繼續(xù)使用他克莫司軟膏。觀察組點(diǎn)陣激光后，觀察24～48 h待紅斑消退后繼續(xù)使用他克莫司軟膏。部分患者出現(xiàn)少許脫屑，無(wú)特殊處理繼續(xù)治療，癥狀數(shù)日后可緩解。

3 討論

本研究觀察點(diǎn)陣激光聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療白癜風(fēng)臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)肢端型的難治性白癜風(fēng)療效明確。他克莫司軟膏作為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑代表藥物，與內(nèi)源性細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合形成復(fù)合物，隨后結(jié)合細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)磷酸酶，抑制胞漿內(nèi)磷酸酶神經(jīng)鈣蛋白活性，阻斷IL-2轉(zhuǎn)錄，從而抑制T細(xì)胞的增殖和活化，發(fā)揮強(qiáng)大免疫抑制作用。本研究單用他克莫司治療白癜風(fēng)也有一定療效，而采用點(diǎn)陣激光在表皮通過多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微治療區(qū)，可增加藥物的透皮吸收而提高療效。國(guó)外也有研究表明CO2點(diǎn)陣激光在白癜風(fēng)角質(zhì)形成細(xì)胞和黑素細(xì)胞共培養(yǎng)移植治療中療效佳、復(fù)色效果好[6]。本研究應(yīng)用點(diǎn)陣激光聯(lián)合他克莫司軟膏較單用他克莫司軟膏治療肢端型白癜風(fēng)總有效率顯著提高，證實(shí)通過點(diǎn)陣激光治療可顯著改善非節(jié)段型白癜風(fēng)患者手部皮損。

本研究外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為44.68%和34.88%，他克莫司軟膏初期應(yīng)用的不適感無(wú)須處理，可自行緩解。不良反應(yīng)的發(fā)生率低，主要是由于早期使用他克莫司時(shí)個(gè)別患者局部瘙癢，而相對(duì)面頸部來說，肢端的瘙癢、紅斑發(fā)生率低，對(duì)后期治療無(wú)明顯影響；點(diǎn)陣激光可造成局部滲血，結(jié)痂，但恢復(fù)快，患者可接受。與外用糖皮質(zhì)激素相比，外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑不良反應(yīng)少，長(zhǎng)期使用無(wú)血管擴(kuò)張、多毛、色素沉著等不良反應(yīng)，其安全性更高，目前鈣調(diào)磷酸酶抑制劑作為成人及兒童白癜風(fēng)的一線治療藥物[2]。

綜上所述，點(diǎn)陣激光聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療肢端型白癜風(fēng)的療效確切，不良反應(yīng)少，值得推廣。但是，肢端型白癜風(fēng)較其它類型的白癜風(fēng)在治療上存在一定難度，本研究中有效率雖然較高，但顯效率不足50%，還需要總結(jié)更多經(jīng)驗(yàn)提高療效。