鄭偉坤，湯俊芬，戈 濤，蔡維山

（廣州市第一人民醫(yī)院，1.骨科；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 511457）

Mason Ⅲ型橈骨頭骨折移位嚴(yán)重，常需手術(shù)干預(yù)[1]。過(guò)去對(duì)這種骨折治療常選擇切除橈骨頭；但容易造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[2]。近年來(lái)，隨著骨科醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對(duì)該類骨折治療較單純切除有了較大改善，可行微型鋼板內(nèi)固定術(shù)或假體置換術(shù)以保留橈骨頭，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。本研究擬對(duì)這兩種方法治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折的療效做一對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月—2019年5月在我院治療的25例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者根據(jù)手術(shù)方式分成兩組：內(nèi)固定組12例，行切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定；置換組13例，行橈骨頭切除、假體置換術(shù)。兩組性別、年齡、手術(shù)部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)固定組：患者取肘外側(cè)Kocher入路，逐層切開(kāi)暴露外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊至橈骨小頭。仔細(xì)清除骨折斷端嵌插的軟組織及凝血塊，去除粉末狀骨折塊，克氏針、縫線臨時(shí)骨折塊， Herbert螺釘固定大骨折塊，微型鋼板服貼表面，微型螺釘固定，旋轉(zhuǎn)前臂，確認(rèn)關(guān)節(jié)面無(wú)刮擦，必要時(shí)加石膏固定。

1.2.2 置換組：術(shù)前測(cè)量預(yù)估，入路同內(nèi)固定組，顯露橈骨小頭后，保護(hù)環(huán)狀韌帶行橈骨粗隆近端截骨，依次自小到大擴(kuò)髓直至與所選假體相適合。試模，調(diào)整角度，進(jìn)一步確定假體高度及大小，必要時(shí)微修調(diào)整。取模，原方向置入假體，摁實(shí)，加壓，修復(fù)環(huán)狀韌帶。

1.3 研究指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)、比較兩組術(shù)前、術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

用SPSS 20.0數(shù)據(jù)包處分析統(tǒng)計(jì)，用t檢驗(yàn)分析計(jì)量數(shù)據(jù)，用x2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前Mayo評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組患者M(jìn)ayo評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，置換組術(shù)后Mayo評(píng)分高于內(nèi)固定組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分

3 結(jié) 論

橈骨頭體積小，粉碎骨折時(shí)通常復(fù)位困難，過(guò)去常只能行橈骨頭切除。但橈骨頭是重要的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定因素，提供30%的抗外翻、內(nèi)旋力量[3]。橈骨頭切除后，關(guān)節(jié)囊明顯松弛，肘關(guān)節(jié)容易后脫位[4]；即使不脫位，也容易因切除后力線改變而致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。隨著內(nèi)固定器械、假體的進(jìn)步，越來(lái)越多學(xué)者主張保留橈骨頭，力爭(zhēng)重建或置換，以最大程度保留其功能，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。但對(duì)于何種手術(shù)方式為佳則存在較大爭(zhēng)議[5，6]。有學(xué)者認(rèn)為[5]，明顯移位的Mason Ⅲ型骨折骨折塊細(xì)小，合并機(jī)械阻擋時(shí)復(fù)位非常困難，技術(shù)要求高，內(nèi)固定后失敗翻修行關(guān)節(jié)置換幾率大，不如一期關(guān)節(jié)置換。也有學(xué)者認(rèn)為，橈骨頭置換后，其諸多生物力學(xué)與自體有較大差異，且假體均有使用年限，二次翻修同樣困難，特別是對(duì)年輕患者；有學(xué)者主張任何橈骨頭骨折均應(yīng)首選內(nèi)固定，因內(nèi)固定即使失敗后也有置換機(jī)會(huì)[6]。

本研究顯示，隨微型固定器材、外科技術(shù)的發(fā)展，許多橈骨頭粉碎性骨折均可獲得復(fù)位，再配合微型螺釘、鋼板，有望獲得較穩(wěn)定固定。本研究?jī)?nèi)固定組12例患者手術(shù)均獲成功，且術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能明顯提高，可滿足一般日常生活需要，顯示內(nèi)固定技術(shù)良好運(yùn)用也可為該類骨折可選之法。本研究顯示，與置換相比，內(nèi)固定術(shù)功能指標(biāo)恢復(fù)確實(shí)存在一定劣勢(shì)。本研究采取了Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS），從疼痛、功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)等多角度考察了兩組患者的功能差別，結(jié)果顯示內(nèi)固定組總體功能得分落后于置換組，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[2]；置換術(shù)模式化，技術(shù)要求相對(duì)較低，在短期功能恢復(fù)較快，顯示了功能康復(fù)的優(yōu)越性。但筆者認(rèn)為，今后仍需綜合費(fèi)用、患者期望值滿意度、日后翻修幾率等作進(jìn)深入探討，尤其是遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。