樊雪紅
(蘇州市吳中區(qū)光福人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)
選取98例2018年3月~2018年12月我院門(mén)診治療的慢性咳嗽患者進(jìn)行隨機(jī)分組,每組49人,分別進(jìn)行因病而判、因人而治和常規(guī)治療。選取的標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為慢性咳嗽的患者。(2)經(jīng)患者及其家屬同意。
對(duì)于觀察組研究對(duì)象實(shí)施因病而判、因人而治,即采用中西醫(yī)結(jié)合的方法找到病因,因人用藥,對(duì)照組研究對(duì)象采用常規(guī)治療。其次,對(duì)比兩組患者病程長(zhǎng)短情況。
“咳嗽控制率”的比較使用x2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.01。
如表1所示,因病而判、因人而治的治療策略療效更佳,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 咳嗽控制率的比較分析(n,%)
病例一:李某,女,32歲。主訴:間斷咳嗽3月余?;颊哐拾W,聞及異味后易干咳3月余;無(wú)明顯畏寒、發(fā)熱;無(wú)咯痰。查體:咽部無(wú)明顯充血,扁桃體大小正常,心肺音陰性,舌淡紅,苔淡黃膩,脈細(xì)數(shù)。胸片:兩肺未見(jiàn)異常。肺功能:正常肺功能,肺功能激發(fā)試驗(yàn):陰性。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽,中醫(yī)診斷:風(fēng)寒外束,痰熱內(nèi)蘊(yùn)。治擬驅(qū)寒宣肺、清熱鎮(zhèn)咳。處方:炙麻黃5 g,蜜桑白皮15 g,蜜紫苑15 g,白前10 g,桔梗6 g,生甘草5 g,黃芩10 g,杏仁10 g,象貝10 g,僵蠶10 g,蟬蛻5 g,炙百部10 g,地龍10 g,黛蛤散30 g,丹參15 g。七帖 ,水煎服。二診患者干咳咽癢好轉(zhuǎn),少許白痰。處方:上方繼服七帖。3月后隨訪,患者服藥結(jié)束后干咳痊愈。
病例二:成某,男,46歲。主訴:咳嗽2月余。既往有支氣管哮喘病史。間斷吸入“沙美特羅氟替卡松50/250”?;颊?月前起咽喉瘙癢、出現(xiàn)干咳少痰,入睡后癥狀緩解,無(wú)鼻塞、流涕,食納,睡眠尚可。大便正常;近2月來(lái)規(guī)律吸入沙美特羅氟替卡松,Bid;效果不明顯,仍時(shí)有咳嗽,稍感胸悶。無(wú)吸煙史。查體:咽部無(wú)明顯充血,扁桃體大小正常,心肺音陰性,心率正常,心律齊。胸部CT:未見(jiàn)異常,肺功能激發(fā)試驗(yàn):陽(yáng)性。血常規(guī):血嗜酸性細(xì)胞比例升高。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘,中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)痰阻肺)。治療:(1)沙美特羅氟替卡松50/250吸入,Bid;(2)宣肺解痙止咳,處方:炙麻黃5 g,蜜紫苑10 g,蜜桑白皮15 g,白前10 g,黃芩10 g,桔梗6 g,生甘草5 g,象貝母10 g,炙百部10 g,制地龍10 g,全蝎3 g,佛耳草15 g。七帖,水煎服。二診,患者咳嗽較前減輕,無(wú)明顯胸悶、氣喘發(fā)作,繼續(xù)上方服用十四帖,規(guī)律吸入沙美特羅氟替卡松。3月后電話隨訪,患者痊愈;囑沙美特氟替卡松減量1吸,Qd治療。
慢性咳嗽明顯影響到人們的生活、工作。以咳嗽反射超敏反應(yīng)為基礎(chǔ)的新概念正在改進(jìn)治療策略,并有望減輕持續(xù)性咳嗽帶來(lái)的痛苦。臨床咳嗽評(píng)估旨在根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行分類,并識(shí)別和管理激活咳嗽反射傳入肢體的接觸和疾病。咳嗽過(guò)敏癥也可以通過(guò)言語(yǔ)病理治療來(lái)治療喉功能不全,通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)劑來(lái)治療中樞性咳嗽反射敏感性。社區(qū)全科醫(yī)師及呼吸科??漆t(yī)師經(jīng)常遇到頑固性慢性咳嗽患者,對(duì)于此類患者需仔細(xì)辨病與辨證相結(jié)合,對(duì)于每一名患者能夠準(zhǔn)確判斷咳嗽的類型,能夠?qū)崿F(xiàn)在因病而判的同時(shí),做好因人而治。此外,經(jīng)長(zhǎng)期治療但無(wú)顯著緩解的慢性咳嗽可分為視為慢性頑固性咳嗽、慢性特發(fā)性咳嗽以及未解釋的慢性咳嗽。目前臨床上對(duì)于不清楚病因的慢性咳嗽治療方案多選擇質(zhì)子泵抑制劑或糖皮質(zhì)激素[1-2]。在許多患者中,咳嗽對(duì)疾病特異性療法和當(dāng)前的止咳藥物仍然具有屈光性,需要改進(jìn)的鎮(zhèn)咳療法。大多數(shù)慢性咳嗽患者也表現(xiàn)出高度的敏感性,因此他們會(huì)持續(xù)感到需要咳嗽,而且通常無(wú)害的刺激會(huì)觸發(fā)他們的咳嗽。這種過(guò)敏癥是咳嗽過(guò)敏癥綜合征(CHS)最新概念的基礎(chǔ),該術(shù)語(yǔ)概括了產(chǎn)生神經(jīng)元活化、致敏和/或功能障礙的常見(jiàn)潛在機(jī)制的概念,這些機(jī)制是過(guò)度咳嗽的核心。了解這些機(jī)制一直是該領(lǐng)域近期研究工作的重點(diǎn),希望可以開(kāi)發(fā)新的治療方法,選擇性地針對(duì)致敏性非生產(chǎn)性咳嗽,同時(shí)保持呼吸道保護(hù)所必需的反射性咳嗽。然而,實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的努力比預(yù)期的要慢,部分原因是當(dāng)前咳嗽模型的翻譯存在一些重大挑戰(zhàn)和局限性。我們認(rèn)為能夠有效地理解咳嗽發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制不僅能夠指導(dǎo)更好鎮(zhèn)咳藥物的開(kāi)發(fā),也能更好的指導(dǎo)現(xiàn)有鎮(zhèn)咳藥物的有效使用。
當(dāng)前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為能夠引起慢性咳嗽的原因多樣,不僅有支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病和左心衰、肺栓塞、主動(dòng)脈瘤等心血管疾病,還有ACEI的應(yīng)用等原因[3-4]。其中,支氣管擴(kuò)張患者同時(shí)伴有咳嗽過(guò)敏和氣道高反應(yīng)性可能會(huì)限制對(duì)吸入抗生素和/或吸入粘液活性療法。同時(shí),一些患者有持續(xù)性的非生產(chǎn)性咳嗽癥狀,提示有咳嗽敏感性綜合征。一個(gè)咳嗽患者的情況在仔細(xì)評(píng)估時(shí)可能有多種咳嗽綜合征,需要多學(xué)科工作來(lái)優(yōu)化癥狀控制。
針對(duì)于不同疾病按照指南選擇適合該疾病的治療方法。
針對(duì)于不同的患者,根據(jù)患者所提供的病史、體征;結(jié)合體格檢查初步判斷疾病的病因及診斷,與患者溝通后經(jīng)患者同意選擇必要的臨床檢查設(shè)備進(jìn)行進(jìn)一步的明確診斷。確定為非感染性疾病均可通過(guò)中醫(yī)辯證,選擇中藥聯(lián)合西藥的治療手段進(jìn)行治療。
《素問(wèn)·咳論篇》認(rèn)為咳嗽的發(fā)生與肺、腎、肝、脾、心等各臟器均有關(guān)系,根據(jù)所誘發(fā)咳嗽的根源不同,應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。明·張景岳根據(jù)病源不同,將咳嗽可分成了風(fēng)寒、風(fēng)熱等引起的外感和痰濕、肝火等引起的內(nèi)傷兩種。外感和內(nèi)傷病源不同,外邪入侵為外感,相應(yīng)的,內(nèi)邪干擾為內(nèi)傷。兩種傷肺的源頭均能使患者產(chǎn)生咳嗽[5-6]。
人是個(gè)有機(jī)整體,當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變或被外邪侵入,機(jī)體內(nèi)部的免疫系統(tǒng)被破壞,或五臟失衡,誘發(fā)疾病。咳嗽是機(jī)體的保護(hù)性反射動(dòng)作,但長(zhǎng)期反復(fù)的咳嗽不僅給患者的生活帶來(lái)不便,且會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量及心理健康,有效的治愈咳嗽或者緩解癥狀,是臨床基層醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)及探索的方法。對(duì)于同一種疾病的解釋,中醫(yī)理論與西醫(yī)大相徑庭。個(gè)人認(rèn)為,臨床診療過(guò)程中,將患者作為一個(gè)整體,首先運(yùn)用西醫(yī)思維對(duì)患者進(jìn)行明確的診斷,并選擇西醫(yī)治療便利有效的方法;對(duì)于經(jīng)西醫(yī)治療緩解不明顯,長(zhǎng)期頑固性咳嗽的患者可通過(guò)中醫(yī)辨證,選擇適合該患者的中草藥進(jìn)行治療,使機(jī)體陰陽(yáng)達(dá)到平衡狀態(tài),五臟生克制化處于平衡狀態(tài),實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)咳效果。
基層醫(yī)生工作繁瑣,但繁忙的工作之余,常常思考,有助于日后的工作更加有效率。慢性咳嗽中慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、慢性鼻咽炎等患者常因受涼、感冒咳嗽便會(huì)加重,尤其COPD患者常常因?yàn)榧毙园l(fā)作的次數(shù)沒(méi)有有效控制,而出現(xiàn)不可逆性的肺功能損害。所以有效管理這些慢性咳嗽的患者是我們臨床醫(yī)務(wù)工作者今后工作中任重而道遠(yuǎn)的任務(wù)。
臨床醫(yī)師可通過(guò)家庭醫(yī)師簽約的方式使得醫(yī)患關(guān)系趨于和諧,為每個(gè)患者建立疾病檔案,能夠?qū)崿F(xiàn)在因病而判的同時(shí),做好因人而治。如:對(duì)于中醫(yī)辯證屬于虛癥、寒癥的患者,在夏日的三伏天時(shí)節(jié)選擇三伏貼治療補(bǔ)充陽(yáng)氣。慢性咳嗽患者,冬日里可進(jìn)行膏滋藥調(diào)理進(jìn)行扶正治療,以達(dá)到機(jī)體正氣存內(nèi),邪不可干的狀態(tài),起到預(yù)防疾病,治療未病的作用。
綜上所述,門(mén)診治療慢性咳嗽,首先需要疾病診斷,診斷不同疾病選擇合適的西醫(yī)治療手段,結(jié)合中草藥治療達(dá)到縮短病程,提高咳嗽控制率的目的。對(duì)于慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作的患者,制定個(gè)體預(yù)防方案,避免過(guò)敏源、避免著涼等等舉措并可結(jié)合冬病夏治三伏貼及膏滋藥的應(yīng)用提高機(jī)體免疫力,慢病防治的目的。