李照文 左昌俊△ 樊帆 李培金 王威 葉勁

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人群常見的退行性疾病，其常伴發(fā)半月板慢性或急性撕裂，且半月板撕裂與骨關(guān)節(jié)炎相互影響，導致患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限逐漸加重，重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。既往認為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療KOA的最終方法，但由于手術(shù)對膝關(guān)節(jié)本體感覺有一定的影響，以及手術(shù)風險相對較高和可能面臨二次翻修等問題，臨床上愿意接受此手術(shù)的患者相對有限[1-2]?；颊呓?jīng)保守治療效果不佳，或因患有其它基礎(chǔ)疾病而對全膝關(guān)節(jié)置換等假體植入性手術(shù)難以接受，如何盡快緩解疼痛及恢復一定的行走能力成為治療難題。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，患者相對容易接受，但不同研究者報告關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的臨床效果存在較大差異，以致目前關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎仍存在爭議，如何進一步提高關(guān)節(jié)鏡治療的手術(shù)效果正成為研究熱點。自2018年12月以來，筆者探索對癥狀重、經(jīng)保守治療無效的膝骨關(guān)節(jié)炎患者(KOA分期為早期或中期)，在關(guān)節(jié)鏡清理的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向消融，取得了較以往單純行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)更好的近期效果，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2019年6月符合選擇標準的54例患者納入研究，將其列為觀察組；同時選取2018年1月至2018年11月符合選擇標準并行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡清理的54例患者納入對照組；并對關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合靶向消融術(shù)(觀察組)與常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)(對照組)的治療效果進行對比分析。

1.2 診斷標準

遵照中華醫(yī)學會《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018 年版)，膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準如下：1)近1個月內(nèi)反復的膝關(guān)節(jié)疼痛；2)X線片(站立位或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；3)年齡≥50歲；4)晨僵時間≤30 min；5)活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準1)及2)3)4)5)條中的任意2條可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標準

1)參照中華醫(yī)學會《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018 年版)提出的分期標準，KOA分期為早期或中期(Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅲ級)，無明顯的關(guān)節(jié)力線改變或嚴重力線異常者；2)影像學證實關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體或半月板撕裂(MRI示半月板損傷信號為Ⅲ級)；3)急性發(fā)作或有絞鎖等機械性臨床癥狀；4)經(jīng)嚴格保守治療無效，患者目前不愿接受關(guān)節(jié)置換。

1.4 排除標準

1)類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風等免疫、代謝性關(guān)節(jié)??；2)膝關(guān)節(jié)感染及膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等骨??；3)膝關(guān)節(jié)力線嚴重不良；4)術(shù)中進行了半月板縫合。

1.5 方法

1.5.1治療方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。對照組病例在椎管麻醉下，備止血帶后取標準膝前外側(cè)髕韌帶旁入口插入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、外側(cè)溝、腘肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、后側(cè)室；探查各關(guān)節(jié)腔室的滑膜、關(guān)節(jié)軟骨面、半月板及交叉韌帶，以明確病變部位及程度，然后根據(jù)具體情況分別予以處理。修整損傷的半月板、清理或有限穩(wěn)定軟骨損傷、摘除游離體，對滑膜皺襞明顯肥大、活動時嵌夾于髕股關(guān)節(jié)之間的，行滑膜皺襞切除；切除髁間碰撞、脛前或髕骨下極的骨贅，行狹窄的髁間窩成形，以及經(jīng)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的胯后縱隔入路清理膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室和充分松解攣縮的后關(guān)節(jié)囊，清除囊腫，活瓣內(nèi)引流囊腫，對髕外側(cè)支持帶緊張者予以松解，創(chuàng)面皆常規(guī)用等離子刀止血。

觀察組除了采用以上手術(shù)操作，再對膝關(guān)節(jié)進行靶向消融處理。術(shù)前確定壓痛點位于膝內(nèi)側(cè)、外側(cè)或/和后側(cè)關(guān)節(jié)間隙，對術(shù)前壓痛區(qū)域之內(nèi)側(cè)、外側(cè)或后側(cè)半月板的周緣和關(guān)節(jié)囊表面(見圖1)，實施去神經(jīng)化操作，主要包括清除炎癥性滑膜組織及炎性擴張的毛細血管，并對體表壓痛點對應(yīng)區(qū)域關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)囊及韌帶表面使用等離子射頻汽化進行針對神經(jīng)末梢的去神經(jīng)化操作，即將該區(qū)域的關(guān)節(jié)囊及韌帶表面的滑膜組織和充血的毛細血管進行地毯式的等離子射頻消融(見圖2-3)，并注意好深度僅限于關(guān)節(jié)囊及韌帶組織的表面，而不對關(guān)節(jié)囊及韌帶組織造成實質(zhì)性破壞。關(guān)閉切口前再次檢查各關(guān)節(jié)腔室，清除關(guān)節(jié)各腔室殘留組織碎片。術(shù)中常規(guī)備好止血帶，但不充氣，術(shù)畢從足趾至膝上10 cm處均勻加壓包扎。

圖1靶向消融前

圖2靶向消融中

圖3靶向消融后

術(shù)后處理：術(shù)中不放置引流管，術(shù)后6 h可以進行股四頭肌收縮等膝關(guān)節(jié)的主動性功能訓練，術(shù)后滿24 h可以下床適度活動。術(shù)后結(jié)合患膝腫脹及恢復情況可配合行冰敷及物理康復治療，患膝腫脹較重者于術(shù)后48 h內(nèi)間斷冰敷。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)部位有明顯的積液，則行關(guān)節(jié)穿刺抽出，對積液較多者，穿刺后注入曲安奈德20 mg。術(shù)中記錄軟骨病變情況，采用鏡下Oterbridge分級，對關(guān)節(jié)軟骨Ⅰ級或Ⅰ級以上的損傷，于術(shù)后1～2周開始行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。

1.5.2療效評定方法 Lysholm評分[3]總分100分，拄拐、下蹲困難、跛行各5分，疼痛、不穩(wěn)定各25分，上樓梯困難、腫脹各10分，絞鎖15分。HSS評分總分100分，分為優(yōu)、良、可、差4個等級。優(yōu)為得分≥85分，良為得分70～84分，可為得分60～69分，差為得分<60分。根據(jù)對象操作扣分，分數(shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。VAS評分為10個等級，0為無痛，10為重度疼痛，根據(jù)患者本身的疼痛情況打分，分數(shù)與疼痛負相關(guān)。術(shù)后1個月、6個月、12個月時，采用Lysholm評分及HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能，采用VAS評分評價疼痛程度。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組男20例，女34例；年齡52～81歲，平均(63.0±0.5)歲；病程1.5～5.0年；左膝患病26例，右膝患病28例。對照組男25例，女29例；年齡50～80歲，平均(64.0±0.4)歲；病程1.0～4.5年；左膝患病22例，右膝患病32例。兩組患者性別、年齡、病程、側(cè)別以及術(shù)前Lysholm評分、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)、視覺模擬評分(VAS)等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后第1，6，12個月Lysholm評分

兩組術(shù)前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義，但術(shù)后第1，6，12個月觀察組Lysholm評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后第1，6，12個月Lysholm評分比較

2.3 兩組術(shù)后末次隨訪HSS評分

兩組術(shù)后末次隨訪觀察組HSS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后末次隨訪HSS評分比較(例)

2.4 兩組術(shù)前與術(shù)后第1，6，12個月VAS評分

兩組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，但術(shù)后第1，6，12個月觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

圍繞膝骨關(guān)節(jié)炎的外科治療，美國骨科醫(yī)師協(xié)會已發(fā)布了相關(guān)的臨床指南，形成一定的共識，但仍存在相當多的爭議，其中關(guān)節(jié)鏡在膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解、改善功能上存在較大的不確定性，目前不在一線治療選擇之列[4-5]。盡管如此，在反復保守治療無效而患者又暫不愿接受關(guān)節(jié)置換或未達關(guān)節(jié)置換絕對指征的情況下，如何正確處理癥狀重的膝骨關(guān)節(jié)炎正成為關(guān)節(jié)科醫(yī)生的治療難點。雖然膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚存爭議，但大多數(shù)研究者認為機械性因素是造成膝骨關(guān)節(jié)炎的最重要危險因素，因此早期針對局部病損的靶向處理就顯得很合理[6]，如存在游離體、半月板撕裂移位、髕骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜、松解緊張的髕外側(cè)支持帶等處理，從而減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛、絞索等不適，減輕膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，且關(guān)節(jié)鏡下生理鹽水沖洗也可以帶走部分炎癥因子，以緩解癥狀[7-8]。術(shù)后配合合理功能鍛煉，能取得一定的積極效果[9]。

表3 術(shù)前與術(shù)后第1，6，12個月VAS評分比較

臨床上對于一些不能耐受藥物治療、全身情況差或經(jīng)濟條件差，不能施行大手術(shù)或已行相關(guān)骨科手術(shù)，但膝關(guān)節(jié)疼痛仍無明顯緩解者，還可采取高選擇性去神經(jīng)術(shù)，或關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合去神經(jīng)化，通過選擇性切斷關(guān)節(jié)局部慢性長期疼痛部位的傳入神經(jīng)，使其傳導疼痛反射弧中斷，從而達到減緩疼痛的目的[10]，并取得了一定的積極效果。但切斷神經(jīng)束的明顯不足在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)分布存在一定的交叉，如果把多根交叉的神經(jīng)支全部切斷顯然是盲目的，而術(shù)后疼痛在神經(jīng)支切斷術(shù)中復發(fā)率也很高，可能是斷端神經(jīng)再生形成神經(jīng)瘤所致[11]。有鑒于此，如何做到不切斷神經(jīng)束支而又能在一定程度上破壞靶點的傷害感受器，消除或減少疼痛的傳導，值得積極探索。

研究表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)各神經(jīng)廣泛分布于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜，與滑膜中的血管形成血管神經(jīng)網(wǎng)[12]，骨關(guān)節(jié)炎或半月板撕裂所致的炎性刺激可引起滑膜增生、毛細血管充血及神經(jīng)疼痛[13]。雖然筆者在術(shù)中不能通過肉眼觀察到神經(jīng)末梢，但可見到炎性充血的毛細血管。筆者的研究表明，術(shù)前結(jié)合患者病史、癥狀、體征、影像學等資料評估病變位置與體表壓痛部位相符，對術(shù)前壓痛部位對應(yīng)的關(guān)節(jié)囊及韌帶表面，采取關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合靶向消融去神經(jīng)化手術(shù)治療，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。在實際手術(shù)操作中，筆者也發(fā)現(xiàn)壓痛點對應(yīng)的關(guān)節(jié)囊表面往往滑膜增生及毛細血管充盈較明顯，這也有助于術(shù)中進一步確定靶向消融的部位和范圍。

關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合壓痛點區(qū)域?qū)?yīng)的關(guān)節(jié)內(nèi)靶向射頻消融進行神經(jīng)末梢的去神經(jīng)化，目前尚未見文獻報道，它能夠阻斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變刺激引起的神經(jīng)傳導，從而迅速緩解或解除患者的疼痛，利于患者早期進行功能鍛煉。患者的關(guān)節(jié)功能也因為關(guān)節(jié)鏡下清理、髁間窩成形等得到恢復[14-15]。因為未行神經(jīng)束支的切斷，所以術(shù)后出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤的可能性非常小。本研究認為沒有明顯的內(nèi)外翻畸形、力線尚好的膝骨關(guān)節(jié)炎患者可接受該術(shù)式，但是對于膝關(guān)節(jié)畸形及活動受限較為明顯的患者，還是采用關(guān)節(jié)置換術(shù)式為上。傳統(tǒng)的神經(jīng)切斷去神經(jīng)化，可能出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤等[16]。本研究54例不作神經(jīng)束支切斷，只作關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)末梢的有限等離子消融，術(shù)后患者感覺良好，沒有出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤的病例，隨訪結(jié)果表明對于無嚴重力線異常且核磁共振顯示沒有明顯骨挫傷的膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有較好的近期療效，尤其是術(shù)前壓痛范圍較局限者，加用靶向消融后的滿意度明顯高于單純行膝關(guān)節(jié)清理者，其遠期療效尚在進一步觀察中。