唐順忠，吳 軍，夏鵬飛

(蘭溪市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 蘭溪 321100)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是一種由于心輸出量急劇減少引起循環(huán)衰竭，造成組織缺氧和器官灌注不足的心內(nèi)科疾病[1-2]。有多種心內(nèi)、心外因素可導(dǎo)致CS，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI )是造成CS的首要因素。研究結(jié)果表明，多數(shù)CS患者在入院48 h內(nèi)死亡，入院時(shí)死亡率約為10%～15%，總死亡率超過50%[3-4]。雖然CS多由非感染因素引起，但仍有多種因素可引起CS患者的院內(nèi)感染，增加了其不良預(yù)后的發(fā)生。目前，臨床上多種急性期蛋白如C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)已被用于多種感染性疾病的早期診斷及預(yù)后預(yù)測[5-7]，本研究動態(tài)監(jiān)測并比較是否合并感染的CS患者入院后PCT、CRP水平，旨在篩選出臨床上可用于CS合并感染患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

1 資料及方法

1.1 病例收集 選取蘭溪市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2016年6月—2019年6月確診為心源性休克的患者80例，年齡≥18周歲，均符合《心血管內(nèi)科疾病診療指南(第3版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并嚴(yán)重全身性系統(tǒng)性疾病、入院前合并感染者、入院時(shí)已經(jīng)死亡或入院24 h內(nèi)發(fā)生死亡者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、住院時(shí)間、基礎(chǔ)性疾病、合并癥等一般資料，隨訪調(diào)查其6個(gè)月內(nèi)死亡情況。分離鑒定感染患者不同標(biāo)本中的病原菌，檢測所有患者的CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell count，WBC)、血小板計(jì)數(shù)、PCT、肌酐、肌鈣蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Graphpad 6.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)評價(jià)診斷價(jià)值，采用Kaplan-Meier生存曲線觀察患者生存情況。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況及臨床資料比較 80例CS患者中有32例感染，其中呼吸道感染18例、尿路感染9例、血液感染5例，感染的病原菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高(11/32，34.38%)。是否感染的患者間，性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、合并癥以及血小板、肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，感染組的住院時(shí)間及WBC、肌鈣蛋白水平與非感染組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 是否感染患者間臨床資料比較

2.2 患者入院后不同時(shí)間CRP、PCT指標(biāo)變化 感染組與非感染組患者入院后不同時(shí)間的PCT、CRP水平均為先升高后下降的趨勢，2組PCT水平在入院12 h達(dá)到最高，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染組CRP水平在入院24 h達(dá)到最高，非感染組在入院12 h達(dá)到最高，2組CRP水平在入院24 h時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。入院7 d后，2組患者PCT水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.283)，而CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。見表2。

表2 感染組與非感染組入院后不同時(shí)間CRP、PCT指標(biāo)變化

2.3 是否感染患者6個(gè)月生存比較 Kaplan-Meier生存分析結(jié)果表明，感染組CS患者6個(gè)月總生存率(37.50%)低于非感染組(58.33%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LogRank檢驗(yàn)得出P值為0.026，見圖1。

圖1 感染組與非感染組患者6個(gè)月生存比較

2.4 CRP、PCT水平對CS合并感染患者不良預(yù)后的診斷價(jià)值 ROC分析結(jié)果表明，PCT、CRP對于CS合并感染患者不良預(yù)后均具有一定的診斷價(jià)值(P<0.05)，PCT的AUC面積高于CRP，見表3。

表3 CRP、PCT水平對CS合并感染患者不良預(yù)后的診斷價(jià)值

3 討論

目前，臨床上多數(shù)研究主要集中在采用不同方法提高因各種原因?qū)е滦菘嘶颊叩纳媛噬?，關(guān)于心源性休克患者感染并發(fā)癥的報(bào)道相對較少。事實(shí)上，CS患者發(fā)生早發(fā)性肺炎等相關(guān)感染并發(fā)癥的概率較高，對患者的不良預(yù)后產(chǎn)生影響[8-9]。有研究表明，約有45%的CS患者接受心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的治療，增加了其發(fā)生吸入性肺炎的概率[10]。而接受CPR治療的CS患者往往還要接受亞低溫治療，增加了其發(fā)生感染及敗血癥的幾率[11]。此外，約有90%的CS患者會接受機(jī)械通氣治療，這會增加其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中，80例CS患者發(fā)生感染32例，呼吸道感染占比56.25%，發(fā)生率最高。體溫過低會損害機(jī)體免疫功能并移植促炎細(xì)胞因子的分泌，同時(shí)會對白細(xì)胞遷移及吞噬作用產(chǎn)生抑制，而機(jī)械通氣則由于侵入性的通氣方式接觸外源微生物從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，提示對于CS患者來說，預(yù)防感染并發(fā)癥尤其是呼吸道相關(guān)感染應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

在以往的研究中，金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌是病原分離結(jié)果中最常見的致病性微生物[13]，與本研究結(jié)果一致。革蘭氏陰性菌雖然檢出率相對較低，但在不同部位的感染中均有報(bào)道。本研究中，CS相關(guān)感染特別是呼吸道感染主要發(fā)生于入院后的48 h內(nèi)。而有報(bào)道顯示[14]，在機(jī)械通氣的第1天，患者呼吸道樣本培養(yǎng)微生物結(jié)果并未發(fā)生明顯變化，因此建議對于進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，應(yīng)當(dāng)在其第3天的清晨進(jìn)行呼吸道樣本培養(yǎng)。此外，對于懷疑發(fā)生反復(fù)性呼吸道感染患者，應(yīng)遵循VAP預(yù)防相關(guān)原則。

AMI是CS的首要病因，由于AMI可造成患者機(jī)體免疫/炎癥水平發(fā)生明顯改變，生化上表現(xiàn)為炎性標(biāo)志物表達(dá)水平升高，臨床上表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)(systemic inflammatory response，SIRS)，因此確定用于預(yù)測患者預(yù)后的炎癥標(biāo)志物臨界值變得困難。但無論感染的水平如何，全身性的免疫/炎癥反應(yīng)均與患者的預(yù)后不良有關(guān)。在本研究中，CRP與PCT均在入院后12～24 h達(dá)到其濃度的峰值，且二者在感染組及非感染組中呈現(xiàn)出差異，無論哪項(xiàng)指標(biāo)先發(fā)生升高，在12～24 h這個(gè)感染的高發(fā)期，二者均對于CS患者出現(xiàn)感染并發(fā)癥具有一定的區(qū)分作用。除指示作用外，二者也在感染發(fā)生的過程中發(fā)揮一定的生理或病理作用。CRP可通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，有助于溶解和清除受損的心肌細(xì)胞，而CRP產(chǎn)生過量所引發(fā)的高炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致巨噬細(xì)胞對受損組織及周圍的心肌細(xì)胞浸潤增加，使得金屬基質(zhì)蛋白-9(metal matrix protein-9，MMP-9)及單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)表達(dá)增加，造成補(bǔ)體系統(tǒng)的活化并進(jìn)一步導(dǎo)致心肌的損傷[15]。CRP的過量產(chǎn)生還可刺激心肌及外周血細(xì)胞，增加一氧化氮(nitric oxide，NO)的過量產(chǎn)生，生理狀態(tài)下NO對心臟具有保護(hù)作用，但高濃度的NO對心肌細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，并參與了血管擴(kuò)張，進(jìn)一步導(dǎo)致CS的發(fā)展[16]。PCT是降鈣素激素的肽前體，其在炎癥反應(yīng)中的生理作用尚不清楚，但其可在鈣代謝、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)、NO合成調(diào)節(jié)及止痛反應(yīng)中發(fā)揮作用。研究表明，敗血癥患者的PCT水平升高與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，PCT還被作為ECMO治療期間感染的標(biāo)志物，此外，對于兒童感染性疾病的臨床診斷及治療，PCT也具有重要的臨床價(jià)值[17-18]。

由于本研究感染組病例存在部分失訪的情況，導(dǎo)致2組患者死亡率相差相對較大。有研究報(bào)道[19]，合并感染CS患者死亡率僅增加了3.8%，這可能是由于CS患者本身死亡率較高的原因。此外，在該研究結(jié)果中，如果僅計(jì)算入院24 h后的死亡率，感染組與非感染組CS患者死亡率差異不顯著，這更加提示了在入院24 h內(nèi)對感染進(jìn)行早期判斷的重要性。

本研究證明了動態(tài)監(jiān)測外周血PCT、CRP水平變化對于CS合并感染患者不良預(yù)后具有較好的指示價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入的樣本量相對較少，因此結(jié)果可能存在局限性，應(yīng)進(jìn)行更進(jìn)一步的大規(guī)模研究。