陳小菲，王奎鵬，曹英杰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

2019年6月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室頒布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[1]，能調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，規(guī)范目錄內(nèi)藥品的合理應(yīng)用，擴充治療性藥品的品規(guī)。這些管控措施的加強勢必對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品產(chǎn)生深遠影響。現(xiàn)對某院2017～2019年國家重點監(jiān)控藥品的使用情況進行分析，探討其臨床應(yīng)用的特點與趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法，從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中調(diào)取2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、金額等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

統(tǒng)計2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的種類、用量、銷售金額、用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)、日均費用(DDC)及排序比(B/A)等，采用銷售金額排序法和DDDs分析法等，分析其用藥合理性。限定日劑量(defined daily dose,DDD)以《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015年版)及藥品說明書規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)。DDDs=藥品年總用藥量/藥品DDD值，DDDs越大，表明該藥的使用頻率越高，提示臨床使用傾向性越大；DDC=藥品銷售金額/藥品DDDs，代表藥品的使用成本，用于衡量該藥在經(jīng)濟上被接受的程度，DDC越大，說明患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)越重。采用銷售金額排序法和DDDs排序法進行排序，B/A=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，比值接近1.0為同步性良好，說明藥品價格患者能接受；比值>1.0，說明藥品價格低，患者易于接受；比值<1.0，表明藥品價格偏高，患者接受程度低[2]。

2 結(jié)果

2.1 銷售金額

2017～2019年，某院國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額呈逐年下降趨勢。2018年比2017年降低8.26%，2019年比2018年降低31.28%，下降幅度較大。2019年藥品的品規(guī)為18個，比2017年和2018年少2個。見表1。

表1 2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額

2.2 銷售金額和DDDs

2017年，銷售金額最大的2個藥品為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(1017.84萬元)、注射用磷酸肌酸鈉(1001.25萬元)，其DDDs分別為 52 657.00 和39 530.50；銷售金額最低的藥品為注射用腦蛋白水解物(11.43萬元)，其DDDs僅為237.00。2018年，銷售金額最大的2個藥品為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(984.74萬元)、注射用磷酸肌酸鈉(885.49萬元)，已經(jīng)降至1000萬元以下，其DDDs分別為58 778.50和43 870.75；銷售金額最低的藥品為注射用腦蛋白水解物(0.42萬元)，其DDDs為91.50。2019年，銷售金額最大的2個藥品為注射用磷酸肌酸鈉(572.08萬元)、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(521.97萬元)，已經(jīng)不足600萬元，其DDDs分別為34 443.00和 33 726.50；注射用腦蛋白水解物直接消失，銷售金額最低的藥品變成小牛血清去蛋白腸溶膠囊，銷售金額僅為1.18萬元，其DDDs為138.00。見表2。

表2 2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額和DDDs

(續(xù)表)

2.3 DDC和B/A

2017～2019年，腦苷肌肽注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、注射用復(fù)合輔酶、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的DDC穩(wěn)居前4位，但是其值基本呈逐年下降趨勢(注射用復(fù)合輔酶和曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的DDC在2018年和2019年幾乎無變化)；奧拉西坦膠囊、前列地爾注射液、復(fù)方骨肽注射液的B/A位居前3位，且均大于1.0，說明藥品價格低，患者易于接受；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液2017～2019年的B/A均為1.0，同步性良好，說明其經(jīng)濟效益和社會效益相一致；注射用磷酸肌酸鈉2017年和2018年的B/A均為1.0，2019年降至0.33，小于1.0，表明藥品價格相對偏高，患者接受程度變低。見表3。

表3 2017～2019年國家重點監(jiān)控藥品的DDC和B/A

(續(xù)表)

3 討論

2018年1月22日，河南醫(yī)政網(wǎng)發(fā)布《河南省輔助用藥的公示》，公示了河南省48個重點監(jiān)控營養(yǎng)性、輔助性藥品目錄，政府開始加強監(jiān)控此類藥品。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委公示了20個重點監(jiān)控藥品，進一步加強了對醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥臨床應(yīng)用的管理。對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況實施重點監(jiān)控和醫(yī)保的動態(tài)調(diào)整，初步遏制醫(yī)療費用不合理增長的勢頭。全國大力推行的臨床合理用藥和規(guī)范診療行為使醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入的比例下降。這些措施的實施在某院的體現(xiàn)尤為明顯：2019年國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額比2018年下降的幅度更大，藥品品規(guī)數(shù)量相應(yīng)減少，藥品費用快速增長得到遏制。

2017～2019年，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、注射用磷酸肌酸鈉的銷售金額和DDDs位居前2位，但逐漸下降；兩者的DDC也直線回落，受到國家政策影響顯著。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液2017～2019年的B/A均為1.0，注射用磷酸肌酸鈉2017年和2018年的B/A均為1.0，說明其藥品價格患者能接受；但注射用磷酸肌酸鈉的 B/A 在2019年降至0.33，小于1.0，藥品價格降幅力度不大，價格相對偏高，患者接受程度偏低。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂用于特發(fā)性面神經(jīng)麻痹(又稱Bell麻痹)，可通過改善神經(jīng)細胞膜上Na+，K+-ATP酶和Ca2+，Mg2+-ATP酶活性，減少自由基形成并抑制蛋白激酶C的活性，促使面神經(jīng)功能的修復(fù)[3]。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂能改善血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、Tau蛋白、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、脂聯(lián)素(APN)、生長激素(GH)及胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平，有效減輕缺氧缺血性腦病患兒體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，促進腦部血管重塑，以增加其腦部血液供應(yīng)，同時修復(fù)受損神經(jīng)，促進患兒智力及運動功能的發(fā)展[4]。磷酸肌酸鈉有助于提高小兒病毒性心肌炎的治療效果，降低患兒的腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白T(cTnI)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，改善心功能[5]。李曉燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)，補充外源性磷酸肌酸后可拮抗運動應(yīng)激導(dǎo)致的心肌線粒體解偶聯(lián)蛋白2表達增加，提高ATP儲備，可改善能量代謝異常，提高最大做功能力，延遲力竭狀態(tài)的出現(xiàn)，加快運動后的恢復(fù)，保護心血管系統(tǒng)功能，可能對預(yù)防運動導(dǎo)致的心源性猝死有一定積極作用。

2017～2019年，國家重點監(jiān)控藥品的DDC整體上呈現(xiàn)下降趨勢，符合政策管理預(yù)期。奧拉西坦膠囊、前列地爾注射液、復(fù)方骨肽注射液的B/A位居前3位，且均大于1.0，患者通常認(rèn)可接受?？诜苿┍阌跀y帶，應(yīng)用方便，價格相對低廉，接受度高。前列地爾注射液的DDC在130左右，復(fù)方骨肽注射液的DDC在55左右，均屬于可接受的范圍內(nèi)。前列地爾可能通過抑制IL-2、IL-6、IL-8等炎癥因子合成和釋放增加，提高急性腦梗死伴顱內(nèi)動脈狹窄的治療效果，改善神經(jīng)功能[7]。前列地爾與骨化三醇聯(lián)合治療慢性腎衰竭，可有效改善患者腎功能，提高臨床療效，同時降低患者血清人單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血管緊張素Ⅱ(ANGⅡ)、結(jié)締組織生長因子(CTGF)水平[8]。復(fù)方骨肽注射液治療肋骨骨折療效肯定，可抑制TNF-α和IL-1表達，減輕炎癥因子“瀑布效應(yīng)”，抑制破骨細胞分化，促進骨折愈合[9]。蔡效信[10]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方骨肽注射液有助于改善血清骨鈣素、甲狀旁腺激素、骨堿性磷酸酶、Ⅰ型膠原羧基端前肽、Ⅰ型膠原羧基端交聯(lián)肽、尿脫氧膠原吡啶交聯(lián)水平，調(diào)節(jié)骨代謝作用，刺激細胞的增殖、分化和趨向移動進而促進間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為軟骨細胞和成骨細胞，加快骨骼愈合，緩解患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的費用快速增長得到遏制，銷售金額呈逐年下降趨勢，但是還存在一些異常的現(xiàn)象，如小牛血清去蛋白注射液2017～2019年銷售金額分別為337.90萬元、565.23萬元、444.61萬元，存在波動，但整體上呈現(xiàn)增長趨勢；另外，注射用復(fù)合輔酶2017～2019年銷售金額分別為256.68萬元、292.04萬元、229.37萬元，呈現(xiàn)出先增長后降低的趨勢。亟待多方面加強監(jiān)管，積極開展處方審核和點評，規(guī)范醫(yī)師處方行為，對不合理用藥的處方醫(yī)生進行公示，并建立約談制度，規(guī)范臨床應(yīng)用行為，進一步控制不合理費用的出現(xiàn)。