胡安新，姚 榮

(1 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，濟(jì)南 250132；2 濟(jì)南市歷城區(qū)郭店街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，濟(jì)南 250109)

近年來(lái)，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的發(fā)病率高，呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》[2]指出，我國(guó)35～74歲人群CHF患病率為0.9%，患病人數(shù)達(dá)450萬(wàn)例。并且CHF患者的再次住院率高，有研究顯示[3]，CHF患者在出院后的3～6個(gè)月內(nèi)再次住院率高達(dá)15%～30%?；颊卟话匆?guī)定遵從醫(yī)囑和調(diào)整生活方式、缺乏疾病變化相關(guān)的知識(shí)，以及缺少專業(yè)人員對(duì)患者的針對(duì)性指導(dǎo)，是導(dǎo)致CHF患者反復(fù)住院的主要原因[4-5]。研究表明[6-8]，如果患者得到正確治療或密切監(jiān)測(cè)CHF的癥狀和體征，大部分情況下可以減少其再住院率。如何解決上述問(wèn)題，是真正實(shí)現(xiàn)降低CHF患者再住院率、死亡率，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。本文通過(guò)對(duì)CHF患者實(shí)施綜合藥學(xué)干預(yù)，研究其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在本院心內(nèi)科住院的CHF患者140例?；颊呋厩闆r見(jiàn)表1。

表1 140例CHF患者基本情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[9](以下稱“指南”)診斷為美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)的CHFⅡ～Ⅳ級(jí)者；3個(gè)月內(nèi)至少因CHF住院1次者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺源性心臟病者；先天性心臟病者；風(fēng)濕性心臟病者；合并CHF以外其他原因?qū)е碌能|體活動(dòng)障礙及精神疾病者。

1.2 藥學(xué)干預(yù)實(shí)施

由臨床藥師采用統(tǒng)一引導(dǎo)語(yǔ)，根據(jù)患者文化程度、年齡的不同，為患者提供口頭和(或)書(shū)面的評(píng)估、干預(yù)。同時(shí)，發(fā)放“藥物咨詢聯(lián)系卡”和《慢性心力衰竭患者教育與指導(dǎo)手冊(cè)》。對(duì)于文化程度低、高齡的患者，采用開(kāi)放式提問(wèn)、語(yǔ)言指導(dǎo)、咨詢服務(wù)方式，同時(shí)，對(duì)其家屬亦給予相應(yīng)的教育與指導(dǎo)，使其掌握疾病管理相關(guān)知識(shí)和技能，從而參與到患者的治療管理中來(lái)；對(duì)于文化程度高、年輕的患者，給予有針對(duì)性的教育與指導(dǎo)。在患者整個(gè)住院期間(從患者入院至出院前1天)對(duì)患者實(shí)施綜合藥學(xué)干預(yù)，并在出院后的第1、2、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。要求對(duì)所有納入的研究對(duì)象進(jìn)行入院藥學(xué)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化綜合藥學(xué)干預(yù)方案，根據(jù)方案實(shí)施干預(yù)后再評(píng)估，直至患者理解掌握相關(guān)知識(shí)，把存在的問(wèn)題解決為止。具體措施包括：① 教育和指導(dǎo)患者了解CHF的基本癥狀和體征，知曉CHF加重的臨床表現(xiàn)，學(xué)會(huì)評(píng)估、判斷，并告知患者如出現(xiàn)病情變化情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。② 每天監(jiān)測(cè)體重，有利于監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者早期體液潴留(隱性水腫)。若在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮已有鈉、水潴留。通過(guò)體重判斷病情有變化，需要調(diào)整利尿藥的劑量或及時(shí)就診。③ 指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，包括低鹽飲食、液體限制、休息和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、低脂飲食、戒煙、戒酒或限制酒精攝入等要求。④ 用藥安全教育與指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有臨床研究證據(jù)、能改善預(yù)后的藥物的重要性。在明星等[10]藥師借鑒國(guó)外藥師主導(dǎo)的住院患者用藥安全教育的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，探討了我國(guó)開(kāi)展住院患者用藥安全教育中，藥師需要具備的知識(shí)和技能、用藥安全教育環(huán)境、藥師及患者須承擔(dān)的角色、用藥安全教育步驟、用藥安全教育的內(nèi)容、方法和途徑等問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行研究。本研究采用明星等[10]藥師主導(dǎo)住院患者用藥安全教育的方式，利用李克特量表法制成評(píng)估表，即將用藥安全教育內(nèi)容設(shè)計(jì)為10個(gè)問(wèn)題，選項(xiàng)設(shè)置為“根本不了解”“不了解”“無(wú)所謂”“了解”“非常了解”，每題計(jì)為1～5分，總分為50分，根據(jù)調(diào)查總分進(jìn)行評(píng)估分級(jí)：≤10分為“不理解”、11～20分為“較差”、21～30分為“一般”、31～40分為“較好”、41～50分為“好”，得分越高表示CHF患者治療藥物知識(shí)知曉度越高，反之越低。結(jié)合CHF患者臨床用藥，對(duì)患者治療藥物知識(shí)知曉情況進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)。⑤ 依從性教育，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律性用藥的重要性。采用Morisky等[11]設(shè)計(jì)的“高血壓患者服藥依從性自我報(bào)告問(wèn)卷”，針對(duì)4個(gè)問(wèn)題制成評(píng)估表，對(duì)CHF患者用藥依從性情況進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)。⑥ 監(jiān)測(cè)并糾正臨床不合理用藥。采用《臨床藥師工作指南》[12]中“藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)”的方法，針對(duì)11個(gè)問(wèn)題制成評(píng)估表，對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)。⑦ 出院后電話隨訪。了解患者再入院、復(fù)診情況以及出院后遇到的藥物治療等方面的問(wèn)題，同時(shí)給予患者相應(yīng)的教育與指導(dǎo)。⑧ 告知患者要定期門(mén)診隨診。⑨ 將藥學(xué)干預(yù)工作與醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審(復(fù)審)工作相結(jié)合，由醫(yī)院質(zhì)管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查，并設(shè)置獎(jiǎng)罰機(jī)制。從制度層面保障臨床藥師參與藥學(xué)干預(yù)工作的時(shí)間，調(diào)動(dòng)臨床藥師參與臨床工作的積極性和主動(dòng)性，保證藥學(xué)干預(yù)工作質(zhì)量。

1.3 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診收集患者病史、既往用藥史、過(guò)敏史、依從性情況、疾病變化相關(guān)知識(shí)掌握等情況；通過(guò)查閱住院病歷收集患者基本信息、基礎(chǔ)臨床資料、出院診斷、出院帶藥等情況；通過(guò)電話隨訪收集再入院時(shí)間、原因、復(fù)診、目前治療用藥種類及劑量等情況。

1.4 觀察指標(biāo)

通過(guò)觀察指標(biāo)，觀察干預(yù)前后CHF患者疾病變化，包括相關(guān)知識(shí)知曉度、治療藥物知識(shí)知曉度、用藥依從性、臨床不合理用藥情況、再入院率等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)處理分析，采用二項(xiàng)分布檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況見(jiàn)表2。干預(yù)前后藥物使用情況比較見(jiàn)表3。干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)患者因CHF再入院率(15%)較干預(yù)前(32%)降低(P<0.05)。

表2 干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

表3 干預(yù)前后藥物使用情況

3 討論

3.1 提高CHF患者疾病變化相關(guān)知識(shí)的知曉度

本組患者干預(yù)前對(duì)疾病變化相關(guān)知識(shí)知曉度“根本不了解”者占73.6%～90.0%，干預(yù)后“了解”者占88.6%～90.0%。如通過(guò)6 min步行試驗(yàn)，可以評(píng)估心功能及藥物治療效果。在患者院外維持藥物治療期間，若6 min的步行距離在426～550 m則為輕度心功能不全，說(shuō)明藥物維持治療效果尚可；若近幾天與平時(shí)比較步行距離明顯減少，6 min步行距離為150～425 m，甚至<150 m，則為中度至重度心功能不全，說(shuō)明藥物維持治療效果差，病情有變化，應(yīng)該去醫(yī)院就診。通過(guò)干預(yù)，使患者了解、掌握疾病病情變化的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)如何監(jiān)測(cè)、判斷病情是否有變化，把握最佳治療時(shí)機(jī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。從而避免由于自身知識(shí)缺乏或不重視而導(dǎo)致的再住院。

3.2 提高CHF患者治療藥物知識(shí)的知曉度

本研究患者干預(yù)前對(duì)治療藥物知識(shí)知曉度“根本不了解”者占57.9%～88.6%，干預(yù)后“了解”者占95.7%～92.9%。如ACEI類藥物是公認(rèn)的治療CHF的基石和首選藥物。在使用時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到最大耐受劑量，即可發(fā)揮最佳治療效果，并終生維持用藥。使用過(guò)程中應(yīng)注意患者血壓、血鉀、腎功能等，避免突然撤藥。同時(shí)，在CHF的治療過(guò)程中，需要多種藥物復(fù)合治療,包括電解質(zhì)補(bǔ)充藥、利尿藥等。這些藥物必須在不同的病程階段、不同時(shí)機(jī)使用，藥物的用量根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，即可發(fā)揮最佳治療效果。合理應(yīng)用這些藥物能夠改善患者長(zhǎng)期預(yù)后、提高生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率。通過(guò)干預(yù)，使患者明白藥物治療在控制CHF癥狀、延緩病情進(jìn)展方面的重要性。因此就不會(huì)因困惑不解而對(duì)藥物治療缺乏信心，或因害怕藥物不良反應(yīng)、服藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥種類多，導(dǎo)致忘記吃藥或拒絕吃藥，從而影響治療效果。

3.3 提高CHF患者用藥依從性

研究表明[13]，慢性病患者均有自我調(diào)節(jié)藥物治療的傾向，依從性降低至少導(dǎo)致了1/3的CHF患者再次住院治療，本組患者用藥依從性干預(yù)前“十分經(jīng)常”者占30.0%～55.0%，干預(yù)后“從來(lái)沒(méi)有”者占95.7%～100.0%。通過(guò)干預(yù)，使患者了解并掌握了每天服藥的種類、作用、用法用量、不良反應(yīng)，應(yīng)定期隨診以調(diào)整用藥方案并堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥等注意事項(xiàng)。明白疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程，清楚不遵醫(yī)囑服藥、自行加減藥或停藥是使CHF加重甚至導(dǎo)致住院的主要原因之一。同時(shí)，針對(duì)患者在患者疾病的治療方面可能存在的悲觀、消極等方面的心理問(wèn)題，給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，從而糾正了患者在治療藥物方面諸多錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和錯(cuò)誤行為，積極主動(dòng)地參與到藥物治療管理中來(lái)，提高了患者用藥依從性。

3.4 降低臨床不合理用藥率

本組患者干預(yù)后，β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用率、劑量達(dá)標(biāo)率提高，重復(fù)用藥現(xiàn)象已沒(méi)有。其中藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率干預(yù)前后沒(méi)有明顯變化，但能提高藥物不良反應(yīng)的上報(bào)率。這可能與CHF患者合并疾病多、用藥種類多有關(guān)。需要醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者在這方面進(jìn)一步加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

研究發(fā)現(xiàn)[14]，CHF患者再入院次數(shù)與對(duì)疾病和治療藥物知識(shí)的知曉度呈負(fù)相關(guān)，與用藥依從性呈負(fù)相關(guān)，與臨床不合理用藥呈正相關(guān)。研究還表明[15]，有效的干預(yù)能提高CHF患者有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療，提高患者用藥依從性，降低再入院率，這與本研究結(jié)果相似。

3.5 結(jié)論

綜上所述，實(shí)施綜合藥學(xué)干預(yù)既能評(píng)估患者藥物治療現(xiàn)狀，又能評(píng)價(jià)干預(yù)效果，且效果確切。通過(guò)干預(yù)能使患者積極主動(dòng)參與到自身治療管理中來(lái)?？商岣呋颊邔?duì)藥物治療的依從性，并且可降低再入院率。相信隨著研究時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)措施能更好地改善CHF患者預(yù)后，并且具有很好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，是符合我國(guó)國(guó)情的慢病管理模式。