陶宇鑫

(廣西大學(xué) 法學(xué)院，廣西 南寧 530004)

生前預(yù)囑是使臨終之人保有生命尊嚴(yán)的方式之一。在我國(guó)，自2010年起，有關(guān)生前預(yù)囑立法等事項(xiàng)已多次出現(xiàn)在兩會(huì)代表們的提案之中，但至今我國(guó)法律仍未對(duì)生前預(yù)囑予以規(guī)定。涉及生前預(yù)囑立法問(wèn)題，學(xué)界態(tài)度較為統(tǒng)一，即生前預(yù)囑應(yīng)該立法，但對(duì)何時(shí)立法、怎樣構(gòu)建等問(wèn)題仍存在較大爭(zhēng)議。目前，中國(guó)學(xué)者們對(duì)生前預(yù)囑立法的討論也大都集中于法理基礎(chǔ)、立法具體構(gòu)建方面。[1-4]生前預(yù)囑與人的生命緊密相關(guān)，出于對(duì)生命的慎審態(tài)度和不同國(guó)家、地區(qū)的歷史文化傳統(tǒng)考慮，目前直接啟動(dòng)生前預(yù)囑立法可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面效果，例如破壞相對(duì)穩(wěn)定的家庭、社會(huì)關(guān)系等。在生前預(yù)囑尚未立法情況下，一方面需要對(duì)法理基礎(chǔ)、立法構(gòu)建進(jìn)行探討；另一方面針對(duì)生前預(yù)囑立法在我國(guó)所面臨的具體困境提出解決措施也同樣重要。

1 生前預(yù)囑法理與實(shí)踐略述

生前預(yù)囑在我國(guó)屬舶來(lái)品，是指人們?cè)谧陨硖幱诮】禒顟B(tài)或是意識(shí)清楚的情況下簽署的，在其處于不可治愈的傷病終末期或是臨終時(shí)，拒絕或是接受哪種護(hù)理的指示文件。[1]相較“安樂(lè)死”等概念，生前預(yù)囑出現(xiàn)時(shí)間較晚，最早于1969年由美國(guó)律師路易斯·庫(kù)特納提出。該律師基于現(xiàn)代法律中遺囑保障自然人在死后其生前所享有的財(cái)產(chǎn)按照自身意愿進(jìn)行處分，認(rèn)為自然人在意識(shí)清醒時(shí)可以自己決定對(duì)自身所采納的醫(yī)療方案，即自然人可以事先對(duì)生命終末期所采取的醫(yī)療措施提前作出選擇，使其在自身陷入無(wú)意識(shí)狀態(tài)后對(duì)醫(yī)療方案仍享有決定權(quán)。

在理論研究中，生前預(yù)囑與預(yù)立指示并不等同，是包含與被包含的關(guān)系，預(yù)立指示表現(xiàn)為生前預(yù)囑和醫(yī)療代理授權(quán)委托書(shū)兩種形式。[2]對(duì)于生前預(yù)囑之性質(zhì)，學(xué)界有不同看法，相對(duì)達(dá)成一致認(rèn)識(shí)的是生前預(yù)囑所具有的特征：其一為簽署與執(zhí)行生前預(yù)囑時(shí)主體所具有的階段性；其二為生前預(yù)囑對(duì)人本身的尊重性和表達(dá)理念的先進(jìn)性。

基于生前預(yù)囑所倡導(dǎo)的人本理念，世界上越來(lái)越多的國(guó)家或地區(qū)以立法形式對(duì)生前預(yù)囑加以規(guī)定，將其納入法治化的軌道之中，并且也取得了一定實(shí)際效果。然而在我國(guó)生前預(yù)囑概念的推廣目前還主要依靠民間團(tuán)體進(jìn)行，生前預(yù)囑尚未合法化。近年來(lái)生前預(yù)囑概念在我國(guó)的推廣范圍不斷擴(kuò)大，生前預(yù)囑立法的呼聲亦日益增高，然而在立法呼聲之外，仍有學(xué)者對(duì)目前直接進(jìn)行生前預(yù)囑立法持有反對(duì)意見(jiàn)。我國(guó)《民法典》亦未直接規(guī)定生前預(yù)囑，但其中的一千零二條所規(guī)定的生命尊嚴(yán)受法律保護(hù)內(nèi)容被學(xué)者認(rèn)為該條文為生前預(yù)囑將來(lái)的立法提供了立法依據(jù)。[3]生前預(yù)囑在中國(guó)是否應(yīng)以立法形式確定？什么時(shí)候立法予以確定？上述問(wèn)題的解決必須回到生前預(yù)囑立法在我國(guó)所面臨的社會(huì)現(xiàn)實(shí)本身。在目前生前預(yù)囑立法尚未確定的現(xiàn)實(shí)下，對(duì)其法理、社會(huì)基礎(chǔ)進(jìn)行分析論證，對(duì)其面臨的立法困境予以分析以針對(duì)性提出解決主案實(shí)有必要。

2 我國(guó)生前預(yù)囑立法之基礎(chǔ)

2.1 法理基礎(chǔ)

2.1.1 知情選擇權(quán)之保障

民事主體作出采取何種醫(yī)療措施的選擇時(shí)，是其建立在了解自身病情抑或身體狀態(tài)的基礎(chǔ)之上。由此當(dāng)主體在作出生前預(yù)囑時(shí)，包含著對(duì)其身體狀況的知悉。知情選擇權(quán)是指在民事行為中，自己和對(duì)方所了解的信息是對(duì)稱(chēng)的，并在信息對(duì)稱(chēng)的基礎(chǔ)之上自身享有作出何種選擇的權(quán)利，可以理解為知情權(quán)和選擇權(quán)。應(yīng)用到生前預(yù)囑領(lǐng)域，對(duì)民事主體知情選擇權(quán)的保障則可以從以下兩方面進(jìn)行思考：

其一為充分知情。主體在作出生前預(yù)囑時(shí)，應(yīng)充分了解自身身體狀況。對(duì)自身身體狀況的了解不局限于作出生前預(yù)囑當(dāng)前，還應(yīng)擴(kuò)展到未來(lái)的病程以及其在生命末期可獲得的醫(yī)療救治方案以及該救治方案所產(chǎn)生的對(duì)于自己身心的影響、可能后果等。其二為多種選擇。在生前預(yù)囑這一問(wèn)題上，部分學(xué)者將其理解為知情同意權(quán)的保護(hù)。筆查通過(guò)查找比較相關(guān)文獻(xiàn)，傾向于使用知情選擇權(quán)來(lái)對(duì)其進(jìn)行闡述，其突出的便是在充分知情下主體所享有的多種選擇，而非單一的選擇。生前預(yù)囑所倡導(dǎo)的也并非此種單一選擇權(quán)，而是對(duì)于多種醫(yī)療方案的選擇，即主體根據(jù)自身對(duì)于各種醫(yī)療方案及后果的接受程度，享有選擇生命末期醫(yī)療方案的權(quán)利。

2.1.2 醫(yī)療自主權(quán)之實(shí)現(xiàn)

生前預(yù)囑立法的正當(dāng)性來(lái)源于醫(yī)療自主權(quán)，而醫(yī)療自主權(quán)是自主權(quán)在民事醫(yī)療法律關(guān)系中的拓展。何為自主？自主是指自愿、意思自治，而醫(yī)療自主權(quán)則是在醫(yī)療選擇上自我決定的權(quán)利。從法的發(fā)展規(guī)律可知，法的關(guān)注對(duì)象逐漸從群體轉(zhuǎn)移到個(gè)人身上，探討人的意志，關(guān)注人本身的發(fā)展。[4]在個(gè)體醫(yī)療自主權(quán)的發(fā)展過(guò)程中，也傾向于關(guān)注人本身的意志，而非其家屬或是家庭的意志?！搬t(yī)療個(gè)人主義”的逐步形成也是主體醫(yī)療自主權(quán)的體現(xiàn)之一。

患者不是醫(yī)療手段的實(shí)施客體，是擁有自治和自決能力的，但從我國(guó)醫(yī)療自主權(quán)的實(shí)踐情況來(lái)看，雖醫(yī)療個(gè)人主義在逐漸發(fā)展，但在傳統(tǒng)父權(quán)和家庭的影響之下，患者的醫(yī)療決定權(quán)受到較大限制，甚至對(duì)醫(yī)療措施的選擇權(quán)利被完全由其近親屬所代替。醫(yī)療自主權(quán)屬于主體本身，無(wú)論是何種醫(yī)療行為，對(duì)其生命、健康等造成影響的承受者都是主體本身。同樣也只有主體在充分了解各項(xiàng)醫(yī)療措施后才能作出最符合自身意愿的醫(yī)療方案選擇，因此將醫(yī)療自主權(quán)歸還于主體本人符合“誰(shuí)決定誰(shuí)承擔(dān)后果”的思想。主體行使醫(yī)療自主權(quán)，無(wú)論結(jié)果如何，都應(yīng)得到尊重。生前預(yù)囑作為表達(dá)主體真實(shí)醫(yī)療意愿的書(shū)面文件，通過(guò)主體提前行使醫(yī)療自主權(quán)，來(lái)保障主體的真實(shí)醫(yī)療意愿得到最大程度的尊重，其醫(yī)療自主權(quán)得以保障，而非轉(zhuǎn)移到其近親屬身上。只有自己表達(dá)自己的真實(shí)意愿，才能最大程度地保障主體的各項(xiàng)權(quán)益。因?yàn)橹黧w作為一個(gè)具有獨(dú)立人格的人，無(wú)法被任何人所替代，社會(huì)需要做的便是尊重每一位患者的自主選擇。

2.1.3 生命權(quán)新內(nèi)涵之體現(xiàn)

執(zhí)行生前預(yù)囑的結(jié)果是患者主體死亡，而死亡結(jié)果的出現(xiàn)與否，直接涉及主體是否享有生命權(quán)的可能?；谏鲜隹剂浚糠謬?guó)家和地區(qū)對(duì)生前預(yù)囑合法化采取相對(duì)審慎的態(tài)度。生命權(quán)是指以自然人的生命利益為內(nèi)容的一項(xiàng)最基本的權(quán)利，是享有其他權(quán)利的基礎(chǔ)。如果生命權(quán)得不到尊重，所有權(quán)利都將失去意義。[5]尊重和保護(hù)人的生命權(quán)也是世界公認(rèn)的價(jià)值理念。

其一，生前預(yù)囑不涉及對(duì)人生命權(quán)的剝奪。從倫理角度看來(lái)，生老病死是人類(lèi)社會(huì)的自然規(guī)律，簽署生前預(yù)囑的主體無(wú)論是在簽署或是執(zhí)行生前預(yù)囑時(shí)，其實(shí)質(zhì)并不是提前結(jié)束生命，而是在生命達(dá)到無(wú)法挽回的階段時(shí)以一種和緩的方式去面對(duì)生命的終結(jié)，免受一些醫(yī)療措施對(duì)身體和精神帶來(lái)的傷害。其二，對(duì)現(xiàn)代社會(huì)人的生命權(quán)內(nèi)涵的解讀必須要結(jié)合人的尊嚴(yán)。生命權(quán)除了保有不被專(zhuān)制剝奪的含義之外，還包含了生命的內(nèi)容和質(zhì)量，即如何賦予生命以意義、目的和尊嚴(yán)。[6]現(xiàn)代社會(huì)中“人的尊嚴(yán)”這一概念已經(jīng)融進(jìn)生命權(quán)的內(nèi)涵中，對(duì)于生命權(quán)內(nèi)涵的探討也不應(yīng)局限于生命的長(zhǎng)度。主體通過(guò)生前預(yù)囑選擇生命末期醫(yī)療方案，保障在生命末期享有人的尊嚴(yán)?，F(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)盡管能通過(guò)插管、切喉、心內(nèi)注射等介入性維生手段延長(zhǎng)人的生命，但卻無(wú)法提高臨終患者的生命質(zhì)量，很多臨終患者在喪失身體機(jī)能的情況下長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致肌肉萎縮、尿路感染等問(wèn)題，身體和心理都遭受極大痛苦。我國(guó)著名作家巴金先生在1999年病重入院后，在長(zhǎng)達(dá)六年的時(shí)間中需要靠喂食管和呼吸機(jī)維持生命，身體和心理都遭受痛苦的巴金先生甚至說(shuō)出“長(zhǎng)壽對(duì)其是種折磨”的話(huà)語(yǔ)，最終他還是在痛苦中離開(kāi)人世。[7]生前預(yù)囑作為主體自身簽署的一份書(shū)面文件，能讓其選擇以自身接受的自然死亡方式離開(kāi)人世，人的尊嚴(yán)得到最大程度的尊重，這也是現(xiàn)代社會(huì)生命權(quán)內(nèi)涵的體現(xiàn)。

2.2 社會(huì)基礎(chǔ)

2.2.1 人口老齡化程度日益加劇

按照聯(lián)合國(guó)關(guān)于老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)①，我國(guó)在2000年就已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。2019年我國(guó)60周歲以上老年人口總數(shù)已達(dá)到25 388萬(wàn)人，65周歲及以上老年人口達(dá)到17 603萬(wàn)人，分別占我國(guó)人口總數(shù)的18.1%和12.6%，②到2022年我國(guó)65歲以上人口將占總?cè)丝跀?shù)量的14%，即我國(guó)將在2022年左右由老齡化社會(huì)正式進(jìn)入老齡社會(huì)。此外我國(guó)人口基數(shù)大，在相同標(biāo)準(zhǔn)下，我國(guó)的老年人總?cè)丝跀?shù)量相比其他已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)的國(guó)家將會(huì)更多，所面臨的社會(huì)問(wèn)題也更為突出。老齡化的社會(huì)環(huán)境以及我國(guó)老年人對(duì)不僅局限于物質(zhì)養(yǎng)老的追求，加之近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可以讓人在失去正常呼吸抑或是意識(shí)的情況下生活數(shù)年。不少老年人在了解到醫(yī)療維生手段對(duì)身體和精神的傷害，逐步接受生前預(yù)囑，在意識(shí)清楚能正確表達(dá)時(shí)，提前對(duì)自己失去意識(shí)后的醫(yī)療措施進(jìn)行安排，避免讓自己身體承受不必要的痛苦以及讓親屬陷入兩難境地。

2.2.2 公民對(duì)待死亡的觀(guān)念逐步開(kāi)放

我國(guó)文化傳統(tǒng)忌諱談?wù)撍劳觯耖g亦有“好死不如賴(lài)活著”的說(shuō)法，在日常生活中直接談?wù)撍劳鲆只蚺c死亡相關(guān)話(huà)題例如遺囑等是被大多數(shù)人難以接受的。受我國(guó)民眾教育文化程度不斷提高等因素的影響，對(duì)死亡相關(guān)話(huà)題的討論也逐漸被人們接受。例如，2014年度在中華遺囑庫(kù)登記保管遺囑的人數(shù)僅有6 804人，而到2019年度則達(dá)到37 886人。③近年來(lái)我國(guó)越來(lái)越多的民眾通過(guò)遺囑方式安排自身的財(cái)產(chǎn)，且這一行為逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。這在一定程度上亦說(shuō)明我國(guó)民眾的思想在逐漸由忌諱死亡向接受死亡過(guò)渡，死亡相關(guān)話(huà)題也不再是人們?nèi)粘Ｉ钪械慕伞?/p>

2.2.3 生前預(yù)囑在我國(guó)已有探索性實(shí)踐

1976年美國(guó)加州頒布了世界上最早涉及生前預(yù)囑內(nèi)容的《自然死亡法》，此后美國(guó)聯(lián)邦政府通過(guò)《患者自主法案》，并出臺(tái)了統(tǒng)一健康護(hù)理決定法令，統(tǒng)一簡(jiǎn)化生前預(yù)囑文書(shū)，在全美正式確立生前預(yù)囑的法律地位。1997年新加坡通過(guò)《預(yù)立醫(yī)療指示法令》，為病人在生命末期行使自主權(quán)提供合法途徑。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也于2002年通過(guò)《安寧緩和醫(yī)療條例》。而在我國(guó)大陸，盡管尚未對(duì)生前預(yù)囑進(jìn)行立法，但已有民間團(tuán)體對(duì)生前預(yù)囑進(jìn)行推廣和探索性實(shí)踐。2006年，羅點(diǎn)點(diǎn)、陳小魯?shù)热顺闪ⅰ斑x擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站。2011年5月，“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站以“我的五個(gè)愿望”為核心推出我國(guó)民間首個(gè)“生前預(yù)囑文本”，并建立了生前預(yù)囑注冊(cè)中心，我國(guó)公民可選擇進(jìn)入該網(wǎng)站填寫(xiě)屬于自己的生前預(yù)囑文本。2013年6月25日，“北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)”經(jīng)北京市民政局審查批準(zhǔn)成立。截至2020年7月16日，“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，已有近4萬(wàn)人在該網(wǎng)站填寫(xiě)生前預(yù)囑。④此外，曾任中央紀(jì)委常委的王光老先生以及著名作家瓊瑤女士都已經(jīng)立下生前預(yù)囑，對(duì)自身處于生命末期的醫(yī)療需求提前作出了選擇。上述知名人士公開(kāi)的生前預(yù)囑，也在一定程度上提高了人們對(duì)生前預(yù)囑的關(guān)注度，推動(dòng)著生前預(yù)囑在我國(guó)的發(fā)展。

3 我國(guó)生前預(yù)囑立法之困境

3.1 法律困境：現(xiàn)有部分法律與知情選擇權(quán)內(nèi)涵不符

“生前預(yù)囑”的法理基礎(chǔ)之一便是主體的知情選擇權(quán)，即患者充分了解自身身體狀況或病情，按照自身意愿選擇醫(yī)療措施。在我國(guó)法律中，與主體知情選擇權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)有《中華人民共和國(guó)民法典》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等。《中華人民共和國(guó)民法典》中規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，并取得其同意。同時(shí)規(guī)定不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意的規(guī)定。⑤《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。⑥由上述法律條文可知，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者介紹病情，在不宜向患者說(shuō)明的情況下，應(yīng)當(dāng)向家屬介紹病情。

對(duì)于“不宜向患者說(shuō)明的情況”，我國(guó)法律法規(guī)中對(duì)此并無(wú)具體規(guī)定，因此是否向患者本人說(shuō)明病情取決于醫(yī)務(wù)人員自身。在醫(yī)務(wù)實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員為避免對(duì)“不宜向患者說(shuō)明”的情況進(jìn)行判定，在可能涉及患者生命的病情中，往往選擇先將患者病情告知其近親屬，再由近親屬?zèng)Q定是否將真實(shí)病情告知患者本人。由此按照我國(guó)現(xiàn)行法律規(guī)定，主體對(duì)自身病情的知情選擇權(quán)似乎被“合法”轉(zhuǎn)移到其近親屬身上，甚至包括最終醫(yī)療方案的選擇，部分患者甚至直至死亡也對(duì)自己的病情一無(wú)所知，更無(wú)法談及對(duì)醫(yī)療方案的選擇。

對(duì)主體知情選擇權(quán)的保障是簽署執(zhí)行生前預(yù)囑必不可少的前提條件，但我國(guó)法律在對(duì)患者主體知情選擇權(quán)的保護(hù)依然帶有較為強(qiáng)烈的醫(yī)療父權(quán)主義色彩，特別是在病患處于生命末期之時(shí)。因此我國(guó)法律中對(duì)病患知情選擇權(quán)的保護(hù)對(duì)于達(dá)到簽署生前預(yù)囑的充分知情、多種選擇存在一定的差距，這也在一定程度上阻礙了主體主動(dòng)對(duì)生前預(yù)囑的簽署，最終將自身生命末期的醫(yī)療選擇權(quán)“被迫”交由其近親屬。

3.2 倫理困境：主體醫(yī)療自主權(quán)的“自主”程度爭(zhēng)議

醫(yī)療自主權(quán)是主體簽署、被執(zhí)行生前預(yù)囑的基礎(chǔ)和前提，盡管醫(yī)療自主權(quán)作為人的基本權(quán)利之一可以從國(guó)際法、憲法性權(quán)利中推導(dǎo)出來(lái)，但在理論上對(duì)主體所享有的醫(yī)療自主權(quán)仍然存在爭(zhēng)議，對(duì)爭(zhēng)議的解決也直接影響到我國(guó)生前預(yù)囑合法化的進(jìn)程。

我國(guó)的傳統(tǒng)文化中注重個(gè)人與家庭、宗族的聯(lián)系，重視“孝道”，并且認(rèn)為隱瞞患者的重大病情對(duì)患者有益，可以延長(zhǎng)患者的生命。在上述文化觀(guān)念的影響之下，盡管我國(guó)的醫(yī)療關(guān)系逐步在由家庭醫(yī)療關(guān)系、父權(quán)醫(yī)療關(guān)系向個(gè)人醫(yī)療關(guān)系發(fā)展，但無(wú)論是我國(guó)目前的立法，抑或是實(shí)踐操作，患者的醫(yī)療自主權(quán)都不可避免地受到家屬?zèng)Q定權(quán)的影響。醫(yī)療實(shí)踐中的困難讓學(xué)者對(duì)患者醫(yī)療自主權(quán)的自主程度產(chǎn)生疑問(wèn)。

部分學(xué)者堅(jiān)持絕對(duì)自主的觀(guān)點(diǎn)，即患者的醫(yī)療自主權(quán)在充分知悉病情的情況下對(duì)醫(yī)療措施的選擇完全由自己決定，不受來(lái)自于近親屬等的影響。更多的學(xué)者則認(rèn)為患者的醫(yī)療自主權(quán)其實(shí)是一種關(guān)系型自主，[8]特別是在我國(guó)傳統(tǒng)文化觀(guān)念下形成的個(gè)人與家庭的緊密關(guān)系中，涉及患者生死的醫(yī)療選擇不僅影響患者本人也對(duì)患者所在家庭產(chǎn)生重大影響，因此患者的醫(yī)療自主權(quán)應(yīng)該受到其近親屬意見(jiàn)的影響，其醫(yī)療自主權(quán)也應(yīng)在一定范圍內(nèi)。

在主體醫(yī)療自主權(quán)上“自主程度”的爭(zhēng)議也直接影響到生前預(yù)囑的作出。主體對(duì)自身生命末期醫(yī)療方案的決定上，是否有完全的自主權(quán)？在涉及主體生命的重大醫(yī)療選擇中近親屬是否享有家屬?zèng)Q定權(quán)？主體的醫(yī)療自主權(quán)是否受到其限制？當(dāng)主體的醫(yī)療自主權(quán)受到來(lái)自其近親屬的影響之時(shí)，立法上又將進(jìn)行怎樣的選擇才能最大程度地平衡患者主體與近親屬甚至是醫(yī)院之間的關(guān)系呢？上述問(wèn)題都將對(duì)生前預(yù)囑的立法產(chǎn)生影響。

3.3 醫(yī)學(xué)困境：對(duì)生命終末期狀態(tài)的研判不一

生前預(yù)囑主體在簽署生前預(yù)囑后，當(dāng)其生命進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的終末期抑或是臨終時(shí)，對(duì)該生前預(yù)囑的執(zhí)行會(huì)帶來(lái)主體死亡的結(jié)果，并且上述結(jié)果具有不可逆性。由此，對(duì)于主體生命是否進(jìn)入終末期的判斷就顯得至關(guān)重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍將腦死亡作為判斷生命死亡的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于生命是否處于終末期狀態(tài)卻依然存在較多疑問(wèn)。盡管現(xiàn)代醫(yī)療已有了很大發(fā)展，但相對(duì)于整個(gè)醫(yī)療歷史長(zhǎng)河，其仍是有限的，目前仍然有許多疾病無(wú)法得知其發(fā)病原因、病程等，即使是專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員也無(wú)法做到對(duì)生命終末期的準(zhǔn)確判斷，甚至在實(shí)踐中也出現(xiàn)不同醫(yī)生針對(duì)同一病人生命狀態(tài)作出不同研判的情況。同樣，醫(yī)療技術(shù)還在不斷發(fā)展，新的藥物、治療方法等被研發(fā)出來(lái)，同樣的病癥或許在不同的藥物和治療方法之下其病程也完全不一樣，因此對(duì)于生命是否處于終末期的研判涉及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并且對(duì)于生命終末期的判斷也需用發(fā)展的眼光去審視。

醫(yī)生的天職是救死扶傷，對(duì)于患上重病的病人，如果醫(yī)務(wù)人員過(guò)早放棄搶救，不僅有違醫(yī)生的天職，就醫(yī)學(xué)本身來(lái)說(shuō)亦不正確，對(duì)患者主體亦不公平。因此對(duì)于是否處于生命終末期，是否放棄搶救，對(duì)醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)亦是一個(gè)難以選擇的問(wèn)題。

4 我國(guó)生前預(yù)囑立法之出路

4.1 調(diào)整修改相關(guān)法律，保障主體知情選擇權(quán)

生前預(yù)囑的簽署與執(zhí)行以主體充分的知情選擇權(quán)為前提，因此走出生前預(yù)囑立法困境的首要條件應(yīng)是充分保障主體的知情選擇權(quán)。我國(guó)法律未能很好地保障患者主體的知情選擇權(quán)，這為患者主體提前為自身生命末期選擇醫(yī)療方案造成很大阻礙，因此需要調(diào)整、修改涉及患者主體知情選擇權(quán)的相關(guān)法律。

在保障主體知情選擇權(quán)方面，筆者有以下思路：

其一，賦予醫(yī)務(wù)人員在告知涉及患者生死的醫(yī)療選擇時(shí)的溝通與了解義務(wù)。當(dāng)面對(duì)涉及患者生死的醫(yī)療選擇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法確定是否將重大病情告知患者時(shí)，應(yīng)先告知其近親屬，并通過(guò)患者本人及其近親屬了解其心理接受能力，重點(diǎn)聽(tīng)取與患者本人長(zhǎng)期生活居住的近親屬意見(jiàn)，結(jié)合具體病情，選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)告知患者本人，而非將其知情選擇權(quán)直接交由近親屬處分。

其二，主體知情選擇權(quán)的行使很大程度上依賴(lài)于醫(yī)務(wù)人員的告知內(nèi)容，因此在涉及患者生死的醫(yī)療選擇中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于其涉及病情及救治方案的闡述應(yīng)是具體和全面的，與主體文化、理解能力相匹配，以確保主體了解到自身最真實(shí)的情況。并且這樣的闡述應(yīng)是直接當(dāng)面的告知，非特殊情況不應(yīng)采取近親屬等轉(zhuǎn)達(dá)告知的方式，以便讓患者主體充分知悉自身身體狀況，從而選擇符合自身意愿的醫(yī)療方案。

其三，在充分保證患者知情同意權(quán)的選擇之下，對(duì)于醫(yī)療方案的選擇首先應(yīng)是患者與近親屬共同的選擇，在患者與近親屬對(duì)醫(yī)療方案無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)時(shí)應(yīng)盡可能尊重患者對(duì)醫(yī)療方案的選擇，充分保證患者的醫(yī)療自主權(quán)。在充分保障患者主體知情選擇權(quán)和醫(yī)療自主權(quán)的前提下，才能為生前預(yù)囑的推行留有合法可適用的空間。

4.2 倡導(dǎo)“共融決策”式生前預(yù)囑

對(duì)患者主體醫(yī)療“自主”程度的爭(zhēng)議尚無(wú)定論，其中部分學(xué)者將醫(yī)療自主權(quán)的性質(zhì)認(rèn)定為一種“關(guān)系性自主”，其表現(xiàn)為在醫(yī)療方案的選擇上通過(guò)多方的“共融決策”達(dá)成。法律的實(shí)施有其特定的社會(huì)基礎(chǔ)，在中國(guó)幾千年文化傳統(tǒng)的影響下，直接從家庭醫(yī)療關(guān)系過(guò)渡到對(duì)預(yù)囑人本人醫(yī)療自主權(quán)的絕對(duì)尊重不具有現(xiàn)實(shí)操作可能性，同樣直接拋棄掉對(duì)于近親屬?zèng)Q定的考慮也不符合我國(guó)傳統(tǒng)的家庭價(jià)值觀(guān)，甚至可能直接影響家庭的和諧穩(wěn)定。因此建議我國(guó)的生前預(yù)囑立法可采取一種“共融決策”的方式，這種“共融決策”也被多數(shù)國(guó)家的生前預(yù)囑立法所采納。

“共融決策”方式下的生前預(yù)囑強(qiáng)調(diào)維系患者主體、近親屬以及醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系。在對(duì)患者生命末期醫(yī)療方案的選擇上，首先，強(qiáng)調(diào)患者的醫(yī)療自主權(quán)并不是漫無(wú)邊界、可以恣意行使的；其次近親屬在對(duì)于患者病情的知情以及醫(yī)療方案的選擇上不能單獨(dú)決定；最后在患者醫(yī)療方案的選擇上，醫(yī)護(hù)人員并非出于旁觀(guān)者地位，而是參與其中。通過(guò)患者本人、近親屬、醫(yī)護(hù)人員持續(xù)溝通、共同協(xié)商，從而作出具有共識(shí)性的決策。在患者生命末期的執(zhí)行階段，一方面可以減少因近親屬對(duì)生前預(yù)囑的不理解從而作出干擾執(zhí)行生前預(yù)囑的情況，充分保證患者生命末期的醫(yī)療自主權(quán)，讓患者在親屬的理解與尊重下安詳離世；另一方面也避免執(zhí)行生前預(yù)囑后近親屬對(duì)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的不理解，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

4.3 普及死亡教育，現(xiàn)階段要以非立法方式推廣生前預(yù)囑

盡管許多國(guó)家已經(jīng)以立法形式確立了生前預(yù)囑，我國(guó)民間也有嘗試性探索，但從我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情出發(fā)，民眾對(duì)于生前預(yù)囑這一概念的認(rèn)識(shí)仍是有限的；我國(guó)忌諱死亡的文化傳統(tǒng)亦未完全轉(zhuǎn)變，生前預(yù)囑立法是否已經(jīng)具備相應(yīng)社會(huì)基礎(chǔ)仍有待于進(jìn)一步研究?；谏鲜鲆蛩氐目剂?，筆者建議先逐步普及死亡教育。對(duì)于死亡的認(rèn)知無(wú)法一蹴而就，死亡教育不僅是為了死亡，也教會(huì)人更好地生活，珍惜生命。共融性生前預(yù)囑的簽署與執(zhí)行需要主體近親屬的參與。出于人的本性考慮，直接告訴近親屬生前預(yù)囑相關(guān)事項(xiàng)是難以接受的。當(dāng)民眾能夠理性地看待死亡時(shí)，對(duì)于生前預(yù)囑的簽署與執(zhí)行才會(huì)減少內(nèi)心的抵抗抑或是不理解的情緒，其本人抑或是近親屬或許才能最大程度獲得有尊嚴(yán)的生和有尊嚴(yán)的死。

此外，以非立法方式推廣生前預(yù)囑亦是可行操作之一。盡管目前生前預(yù)囑在我國(guó)并未以立法形式確立，但面對(duì)老齡化程度日益增高的社會(huì)和人口數(shù)量龐大的老年群體，僅靠民間力量推廣生前預(yù)囑遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。同樣生前預(yù)囑的推廣不應(yīng)局限于民間力量，政府作為主體也應(yīng)向民眾宣傳推廣使用生前預(yù)囑。在非立法情況下，通過(guò)政府有關(guān)部門(mén)宣傳和倡導(dǎo)“生前預(yù)囑”，一方面有助于推動(dòng)生前預(yù)囑在我國(guó)的發(fā)展，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸將預(yù)防疾病和保健作為重點(diǎn)；另一方面生前預(yù)囑制度的設(shè)計(jì)與一個(gè)國(guó)家的社會(huì)文化基礎(chǔ)也密不可分，一套完整的適合我國(guó)國(guó)情的生前預(yù)囑制度的建立必然需要長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐，在為生前預(yù)囑立法積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也可以在一定程度上應(yīng)對(duì)我國(guó)老齡化的社會(huì)問(wèn)題。

5 結(jié)語(yǔ)

生前預(yù)囑立法涉及中國(guó)如何應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)，也關(guān)乎中國(guó)數(shù)以?xún)|計(jì)的老年人權(quán)益。生前預(yù)囑立法有諸多益處，但同樣也涉及最基本的生命權(quán)以及對(duì)歷史文化傳統(tǒng)的挑戰(zhàn)，因此生前預(yù)囑立法不可不審慎而為。目前生前預(yù)囑尚未立法，但并不妨礙以非立法方式推廣生前預(yù)囑，倡導(dǎo)“共融決策”式生前預(yù)囑、保護(hù)主體的知情選擇權(quán)都能進(jìn)一步推動(dòng)生前預(yù)囑在我國(guó)的發(fā)展。筆者贊同生前預(yù)囑立法，但反對(duì)一昧借鑒其他國(guó)家立法構(gòu)建忽略我國(guó)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀的立法。推動(dòng)生前預(yù)囑立法不應(yīng)僅靠對(duì)立法具體構(gòu)建的研究，如何解決其面臨的現(xiàn)實(shí)困境、加強(qiáng)生前預(yù)囑立法的基礎(chǔ)也值得研究和探討，而這也正是推動(dòng)生前預(yù)囑立法的關(guān)鍵所在。

注釋?zhuān)?/p>

①聯(lián)合國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)是某個(gè)國(guó)家或地區(qū)60周歲以上的老人人數(shù)達(dá)到總?cè)藬?shù)的10%，新標(biāo)準(zhǔn)為某個(gè)國(guó)家或地區(qū)65周歲以上的老人人數(shù)達(dá)到總?cè)藬?shù)的7%.

②數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)發(fā)展報(bào)告2020：中國(guó)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)和政策》，https://www.cdrf.org.cn/jjhdt/5450.jhtml.最后訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間：2020年8月13日.

③數(shù)據(jù)來(lái)自《2019中華遺囑庫(kù)白皮書(shū)》，https://will.org.cn/portal.php?mod=view&aid=1595，最后訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間：2020年8月13日.

④數(shù)據(jù)來(lái)自選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站《回訪(fǎng)生前預(yù)囑注冊(cè)者公告》www.lwpa.org.cn/XZYZY/NewsContent.aspx?queryStr=

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S9z8w7x1X10x16x0X10x16o3w8w1v2v2v7，最后訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間：2020年10月18日.

⑤《中華人民共和國(guó)民法典》第1219條.

⑥《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條.