李 陽 戴婷婷 羅 敏 岑秀雅 林一錙 任 淮 何 迪 林 都 高源統(tǒng)

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）發(fā)病期間的影像表現(xiàn)已經(jīng)有了較多的報(bào)道[1-4]，但COVID-19 患者臨床治愈出院后肺部病灶的動(dòng)態(tài)變化需要進(jìn)一步的觀察。筆者隨訪了61 例在我院診治的普通型COVID-19 患者出院時(shí)和出院后第2 周的胸部CT 影像，探討其肺部病灶的影像學(xué)變化特點(diǎn)。

方 法

1．臨床資料

收集我院2020 年1 月23 日至3 月1 日期間，經(jīng)臨床診治出院的普通型COVID-19 患者61 例。其中男25 例，女36 例；年齡14 ～72 歲，平均年齡46歲。所有入選患者的確診和出院標(biāo)準(zhǔn)均符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[5]要求，并在出院時(shí)胸部CT 檢查肺部有殘留病灶。本組61 例患者住院期間行胸部CT 檢查223 人次，檢查間隔時(shí)間2 ～8 天，出院后12 ～14 天行首次胸部CT 隨訪。

2．CT 檢查方法

胸部CT 檢查采用西門子SOMATOM Perspective 16 排螺旋CT 機(jī)、中國聯(lián)影UCT550 螺旋CT 機(jī)及GE BrightSpeed 16 排螺旋CT 機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓110kV 或100kV，自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)，層厚1 ～1．5mm，層間距1 ～5mm。HRCT 圖像采用骨算法重建。肺窗設(shè)置窗位-600HU 或-450HU，窗寬1200HU 或1500HU；縱隔窗設(shè)置窗位50HU 或40HU，窗寬350HU 或400HU。患者采取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口處至雙肋弓連線水平下緣。

3．圖像分析

由3 名影像科副主任及以上職稱的醫(yī)師共同閱片探討得出意見，分析并記錄病灶位置、分布、形態(tài)、密度及其他征象。主要胸部病變包括：①磨玻璃影，根據(jù)范圍可分為：局灶性磨玻璃影，表現(xiàn)為分布≤2個(gè)肺段的斑片狀影；多肺段肺葉磨玻璃影，表現(xiàn)為分布＞2 個(gè)肺段的斑片狀影；兩肺彌漫磨玻璃影，為兩肺廣泛大片分布的磨玻璃影。②實(shí)變影。③小葉間隔增厚。④小葉內(nèi)間質(zhì)增厚。⑤胸膜下弧線影。⑥不規(guī)則索條影。⑦牽拉性支氣管擴(kuò)張。⑧胸腔積液?；颊唠S訪時(shí)病灶的動(dòng)態(tài)變化分為完全吸收、明顯吸收（病灶吸收面積≥50%）、部分吸收（病灶吸收面積＜50%）、無變化。

4． 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS 23．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 女性 68 歲。A．出院時(shí)兩肺上葉外周斑片狀磨玻璃影，邊界不清，伴隨小葉間隔增厚及少許索條影；B．15天后首次 CT 復(fù)查，兩肺上葉磨玻璃影明顯吸收，殘留少許淡薄磨玻璃影；C．出院時(shí)左肺下葉胸膜下片狀實(shí)變影，邊界清楚；D．CT 復(fù)查，實(shí)變影完全吸收，周邊殘留少許索條影。

結(jié) 果

出院時(shí)胸部CT 表現(xiàn)： 61 例患者出院時(shí)胸部CT 顯示肺內(nèi)均有殘留病灶，通常為多種病灶混合存在。兩肺下葉分布較多，其次為兩肺上葉，右肺中葉出現(xiàn)病灶較少，且病灶多位于胸膜下或沿著支氣管血管束分布。具體表現(xiàn)為磨玻璃影59 例（59/61，96．72%），其中局灶性磨玻璃影10 例（10/59，16．94%），多肺段多肺葉磨玻璃影20 例（20/59，33．90%），兩肺彌漫性磨玻璃影29 例（29/59，49．15%）；實(shí)變影12 例（12/61，19．67%），10 例發(fā)生在磨玻璃影內(nèi)部，2 例為單純實(shí)變影；小葉內(nèi)間質(zhì)和（或）小葉間隔增厚39 例（39/61，63．93%），多伴隨磨玻璃影發(fā)生，典型者呈鋪路石征；胸膜下弧線影15 例（15/61，24．59%）；不規(guī)則索條影23 例（23/61，37．70%），多發(fā)生于磨玻璃影或?qū)嵶冇暗倪吘?，粗?xì)不均，走行僵硬；牽拉性支氣管擴(kuò)張3 例（3/61，4．91%），伴支氣管壁增厚；少量胸腔積液9 例（9/61，14．75%）。

圖2 女性，48 歲。A．出院時(shí)兩肺下葉胸膜下多發(fā)磨玻璃影；B．14 天后兩肺下葉磨玻璃影完全吸收。圖3 女性，68 歲。A．出院時(shí)兩肺上葉磨玻璃影伴小葉內(nèi)間質(zhì)、小葉間隔增厚呈鋪路石征；B．14 天后磨玻璃影明顯吸收，范圍縮小、密度減低，小葉間質(zhì)增厚征象部分尚存。

圖4 男性，58 歲。A．出院時(shí)左肺下葉胸膜下見弧線影，邊界清楚；B．12 天后胸膜下弧線影完全吸收。圖5 男性，48 歲。A、B．出院后14 天CT 復(fù)查，兩肺多處支氣管壁增厚，支氣管腔擴(kuò)張（白箭頭），周圍見較多殘留索條影及胸膜下弧線影。

表1 61 例COVID-19 患者出院時(shí)和首次隨訪CT 征象發(fā)生率比較

出院后首次隨訪胸部CT 表現(xiàn)： 61 例患者肺內(nèi)殘留病變均有不同程度吸收。表1 描述出院時(shí)和首次隨訪CT 的各病變發(fā)生率比較。主要病變59 例磨玻璃影中仍有43 例殘留，其中局灶性磨玻璃影4例、多肺段多肺葉磨玻璃影14 例、兩肺彌漫性磨玻璃影25 例。除牽拉性支氣管擴(kuò)張外，其余伴隨病變的發(fā)生率均有所下降，其中小葉間質(zhì)增厚（25/61，40．98%）和胸腔積液（2/61，3．27%）的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05。表2 對各種病變不同程度的吸收情況進(jìn)行了更加詳細(xì)的分類和描述。59 例磨玻璃影完全吸收16 例（16/59，27．12%）（圖2A、B），明顯吸收32 例（32/59，54．24%）（圖1A、B），部分吸收11 例。12 例實(shí)變影完全吸收4 例（圖1C、D），明顯吸收7 例。 肺間質(zhì)病變包括小葉間質(zhì)增厚39 例（圖3A、B）、胸膜下弧線影15 例（圖4A、B）、不規(guī)則條索影23 例，完全吸收或明顯吸收約67．53%。殘留牽拉性支氣管3 例（圖5A、B），無明顯變化。

表2 61 例COVID-19 患者出院后肺部病灶變化情況

討 論

目前認(rèn)為，COVID-19 患者發(fā)病期間胸部影像學(xué)表現(xiàn)可分為早期、進(jìn)展期、重癥期、恢復(fù)期。隨著治愈出院患者的增多，由于影像學(xué)表現(xiàn)的滯后性，多數(shù)患者在出院時(shí)肺部仍殘留各種病灶。殘留病灶的動(dòng)態(tài)變化和轉(zhuǎn)歸是臨床及影像學(xué)十分關(guān)注的問題。

COVID-19 患者發(fā)病早期的CT 影像主要表現(xiàn)為散在分布于兩肺的斑片狀磨玻璃影，以胸膜下肺外周為主[6-7]，可能與病毒入侵人體后，易附著于下呼吸道上皮細(xì)胞有關(guān)[8]。病程中病灶的演變與多種因素相關(guān)，經(jīng)治療后多數(shù)病灶可逐漸吸收。本組61 例COVID-19 患者中有59 例出院肺部CT 可見殘留磨玻璃影（59/61，96．72%），以彌漫大片分布（29/59，49．15%）及多肺段肺葉（20/59，33．90%）分布為主。磨玻璃影是一種非特異性征象，見于肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)及肺通氣-血流障礙等各種疾病[9]。磨玻璃影的病理基礎(chǔ)較為復(fù)雜。根據(jù)[10]一例COVID-19 死者的穿刺材料的病理發(fā)現(xiàn)，COVID-19 的病理特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS） 和中東呼吸綜合 征(Middle Eastern respiratory syndrome，MERS)相似，組織學(xué)顯示兩肺彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出物，右肺有明顯的肺細(xì)胞脫落和透明膜形成，左肺組織表現(xiàn)為肺水腫伴透明膜形成。Johkoh 等[11]認(rèn)為，急性間質(zhì)肺炎的急性滲出階段，磨玻璃影反映肺泡間隔水腫及沿肺泡壁透明膜的形成；而增殖和纖維化階段，磨玻璃影是肺泡及間質(zhì)內(nèi)組織的增生、纖維化形成。本組病例的磨玻璃影在首次隨訪的CT 上均有不同程度的吸收，大部分呈完全吸收或明顯吸收（48/59，81．35%），表現(xiàn)為病灶的范圍縮小，密度減低，甚至完全消失。但隨訪中也發(fā)現(xiàn)部分患者（11/59，18．64%）磨玻璃影的吸收比較緩慢，在實(shí)變、間質(zhì)陰影消失后，肺內(nèi)仍存在淡薄磨玻璃影。筆者推測在COVID-19 的病程后期，磨玻璃影的病理基礎(chǔ)與肺泡滲出、水腫、透明膜形成及細(xì)胞、間質(zhì)的增生等多種因素有關(guān)，致使磨玻璃影的吸收時(shí)間存在較大的差異。本組磨玻璃影中未發(fā)現(xiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張，提示大部分磨玻璃影還未到纖維化階段。這些殘留的磨玻璃影在后續(xù)隨訪中能否完全吸收，有待進(jìn)一步的觀察。

本組患者在出院CT 中出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變影12 例（12/61，19．67%），出現(xiàn)比例明顯低于磨玻璃影，且病灶的分布范圍、大小均小于磨玻璃影，多數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃影內(nèi)部的片狀實(shí)變影，少數(shù)表現(xiàn)為單純片狀實(shí)變影?？赡芘c本組病例均為普通型COVID-19有關(guān)。在出院后首次隨訪CT 中，有4 例（4/12，33．33%）實(shí)變影吸收消失，7 例（7/12，58．33%）明顯吸收，僅1 例吸收較緩慢，3 例在吸收后殘留條索影、牽拉性支氣管擴(kuò)張。實(shí)變影較快、較徹底的吸收演變過程，提示其病理基礎(chǔ)以滲出性改變?yōu)橹鳌?/p>

肺間質(zhì)受累是病毒性肺炎的主要病理改變之一[12]。肺間質(zhì)包括小葉內(nèi)間質(zhì)、支氣管血管周圍間質(zhì)、小葉中心間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)和小葉間隔。在HRCT上僅增厚的肺間質(zhì)可以辨認(rèn)。COVID-19 患者肺間質(zhì)受累可表現(xiàn)為小葉內(nèi)間質(zhì)和小葉間隔增厚、胸膜下弧線影、不規(guī)則索條影，通常伴隨肺內(nèi)磨玻璃影發(fā)生。有學(xué)者提出小葉內(nèi)間質(zhì)和小葉間隔增厚、胸膜下弧線影是可逆性征象[13]。液體、纖維組織或細(xì)胞浸潤均可致肺間質(zhì)增厚。小葉內(nèi)間質(zhì)及小葉間隔增厚提示病變累及肺泡壁的間質(zhì)，但不等同于纖維化，也可以是由炎癥或水腫所致，因?yàn)椴∽兂跗诩纯梢姷酱苏飨螅∏楹棉D(zhuǎn)，可以完全消失[14]。

本組病例在出院CT 中的肺間質(zhì)改變表現(xiàn)為出現(xiàn)小葉間質(zhì)增厚39 例（39/61，63．93%），胸膜下弧線影15 例（15/61，24．59%），不規(guī)則索條影23 例（23/61，37．70%）。兩周后的CT 隨訪中，35．06%的病灶完全吸收，58．44%的病灶呈明顯吸收或部分吸收。僅有6．49%病灶吸收不明顯，但邊緣趨于清晰，這些病灶是否會(huì)長期存在，需要后續(xù)的觀察。故筆者認(rèn)為COVID-19 的肺間質(zhì)病變以間質(zhì)水腫、增生為主，符合我們觀察到的上述征象的可逆性變化。肺間質(zhì)纖維化時(shí)，過量的纖維結(jié)締組織積聚導(dǎo)致肺泡壁增厚，影響氣體通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換，造成氧氣攝取量下降，此外肺間質(zhì)纖維化還會(huì)導(dǎo)致肺組織僵硬或依從性降低，造成限制性通氣功能障礙。因此COVID-19 患者肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生率是我們關(guān)注的問題。研究認(rèn)為，牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩影是肺組織發(fā)生纖維化的間接征象[11]，此外網(wǎng)格影的長期存在需要考慮纖維化的可能性。本組病例在隨訪CT中發(fā)現(xiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張3 例，未發(fā)現(xiàn)典型的蜂窩影。此外部分殘留的網(wǎng)格影是否會(huì)長期存在，需要進(jìn)一步的隨訪觀察。因此，可以認(rèn)為本組普通型COVID-19患者的肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)沒有遭到明顯的破壞，纖維化的發(fā)生率不高。劉茜等[15]在首份COVID-19 逝者尸解報(bào)告中指出，COVID-19 肺部纖維化及實(shí)變沒有SARS導(dǎo)致的病變嚴(yán)重，而滲出性反應(yīng)較SARS 明顯。這與筆者在本組病例中觀察到的征象一致。

本組病例有9 例出現(xiàn)少量胸腔積液，在隨訪CT中7 例完全吸收，2 例明顯吸收，提示胸腔病變并非漿液性炎癥為主[15]，不排除病毒繼發(fā)非心源性肺水腫。

本次研究表明，普通型COVID-19 患者出院后肺內(nèi)殘留病灶在短期隨訪中均有明顯改善、吸收，高分辨率CT 能對此作出客觀、準(zhǔn)確的評價(jià)。不足之處在于本研究未包括臨床重型患者，同時(shí)隨訪的時(shí)間比較短。后續(xù)將對患者進(jìn)行更長時(shí)間跨度的隨訪研究。