詹 藝 劉含秋 李 克

表1 9 例 SARS-CoV-2 感染確診病例的臨床及胸部 CT 表現(xiàn)匯總

自2019 年12 月以來，湖北省及全國(guó)其他地區(qū)仍至全球陸續(xù)出現(xiàn)2019 新型冠狀病毒感染引起的肺炎病例。國(guó)家疾病預(yù)防控制中心已宣布將該病納入國(guó)家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。2020 年2 月11 日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒研究小組將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠 狀 病 毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus2，SARS-CoV-2）。同日世界衛(wèi)生組織也宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病正式名稱為 corona virus disease-19（COVID-19）。

本病為新發(fā)傳染病，對(duì)其致病機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入研究。臨床診斷效能受到樣本取材部位及質(zhì)量、不同廠家核酸檢測(cè)效能等多方面影響，具有一定的假陰性率[1]。在一組51 例的研究中發(fā)現(xiàn)，通過CT 診斷COVID-19 的敏感性（98%）高于通過一次核酸檢測(cè)的敏感性（71%）[2]。因此，胸部CT 檢查在COVID-19 診斷中具有重要價(jià)值，認(rèn)識(shí)其影像特點(diǎn)，有助于早期發(fā)現(xiàn)及評(píng)估病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療。截至 2020 年2 月11 日24 時(shí)，我院共計(jì)確診SARS-CoV-2 感染9 例，本文回顧性分析和總結(jié)這些確診患者的臨床資料和胸部CT 影像學(xué)表現(xiàn)，以增強(qiáng)臨床或影像科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

方 法

回顧性分析我院確診為SARS-CoV-2 感染患者的臨床及胸部CT 資料。胸部CT 掃描檢查方法，采用GE Discovery 能譜CT 進(jìn)行掃描；患者采取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至雙側(cè)肋弓下緣；掃描參數(shù)：100kV，200～300mA，采用高分辨 HRCT 掃描技術(shù)，層厚2．5mm，層距2．5mm。

結(jié) 果

本研究共收集9 例經(jīng)上海市疾病控制中心通過核酸檢測(cè)確診為SARS-CoV-2 感染病例。其中，男性2 例、女性7 例，年齡(46．33±14．4)歲；各病例流行病學(xué)史（湖北疫區(qū)逗留或居住史，或與疫區(qū)患者密切接觸史）均陽性；臨床上首發(fā)癥狀均為干咳和（或）發(fā)熱，患者在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后(4．78±2．64)天前往我院就診行胸部CT 檢查；其中1 例男性患者，既往患糖尿病20 年，余病例均無基礎(chǔ)疾?。ū?1）。

本組病例影像學(xué)表現(xiàn)呈多個(gè)肺葉受累（7/9，77．8%）， 其中5 個(gè)肺葉均受累共4 例（4/9，44．4%），下肺多見受累（8/9，88．9%），兩肺差異性分布少見（2/9，22．2%），其中1 例為孤立性

表2 SARS-CoV-2 感染確診病例的胸部 CT 特征

圖1 男性，65 歲，糖尿病史 20 年，武漢探親史。首發(fā)癥狀干咳，無明顯發(fā)熱。患者4 天后就診，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6．29×109，淋巴細(xì)胞百分比 14．7%，甲乙流篩查（-）。后經(jīng)核酸檢測(cè)確診為 SARS-CoV-2 感染。胸部 CT 示兩肺見多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，胸膜下分布為著，部分可見實(shí)變，周圍見少許條索影，病灶內(nèi)可見空氣支氣管征，支氣管可見輕度擴(kuò)張；另見胸膜下線形成；兩側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液。

分別采用 16 和 64 排掃描儀（由美國(guó) GE Lightspeed16、GE Light Optima CT680 和 德 國(guó)西門子公司生產(chǎn)）行高分辨 CT 掃描，所有患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，掃描前均訓(xùn)練患者呼吸， 在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍包括肺尖至肺磨玻璃病變。各病例均表現(xiàn)出肺內(nèi)磨玻璃病變，胸膜下為著（9/9，100%），部分病例伴有實(shí)變（4/8，44．4%），小葉間隔增厚較常見（7/9，77．8%），大部分可見空氣支氣管征（5/9，55．6%），部分可見胸膜增厚（3/9，33．3），支氣管擴(kuò)張較少見（2/9，22．2%）；僅1 例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大（1/9，11．1%）；另有1 例患者出現(xiàn)胸膜下線、兩側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液（1/9，11．1%）（表2，圖1）。

討 論

COVID-19 為新發(fā)傳染病，臨床診斷時(shí)，其流行病學(xué)史極其重要。本組所有病例的流行病學(xué)史均陽性；患者的首發(fā)癥狀均為呼吸道癥狀，表現(xiàn)為干咳，伴或不伴發(fā)熱。最新文獻(xiàn)報(bào)道，COVID-19 確診病例中僅43．1%（473/1099）的患者表現(xiàn)出發(fā)熱，而干咳出現(xiàn)的比例較高，約 67．7%（744/1099）[3]。既往病毒性肺炎（如流感病毒等）可表現(xiàn)為細(xì)支氣管上皮受累引發(fā)的細(xì)支氣管炎，累及肺間質(zhì)和肺泡引起肺泡內(nèi)炎性滲出以及肺間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)透明膜[4]。近期尸檢研究顯示，COVID-19 患者兩肺呈彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液性滲出，肺泡上皮脫落，肺透明膜形成，肺水腫；間質(zhì)內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，而在肺泡腔以多核巨細(xì)胞和非典型增大的肺泡細(xì)胞[5]。雖然尸檢病例為危重癥感染死于呼吸衰竭，但病理結(jié)果顯示該患者肺內(nèi)病變部位主要為肺泡和肺間質(zhì)性病變，未見明確支氣管病變。最新發(fā)布的診療指南顯示，COVID-19 也可出現(xiàn)肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，并在腔內(nèi)形成黏液以及黏液栓[6]。本組病例主要表現(xiàn)為GGO、實(shí)變以及間質(zhì)性病變，未見明顯小葉中心性結(jié)節(jié)形成。因此，本組病例更加傾向于肺泡以及肺間質(zhì)病變而無典型的細(xì)支氣管炎表現(xiàn)。但現(xiàn)有研究有限，本組病例數(shù)過少，有待進(jìn)一步研究。

近期臨床影像學(xué)報(bào)道，COVID-19 早期病變較局限，呈斑片狀、亞段或節(jié)段性純磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚，邊界清晰，胸膜下分布為著[7]，這和我們觀察的結(jié)果基本一致。本組病例多符合文獻(xiàn)中早期病變特點(diǎn)；9 例患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀后，平均(4．78±2．64)天行胸部CT 檢查，發(fā)病時(shí)間短，臨床癥狀多較輕，其主要的胸部CT 表現(xiàn)為：胸膜下顯著的磨玻璃病變，局部伴有實(shí)變，小葉間隔增厚。本組中1 例病例表現(xiàn)為單發(fā)胸膜下磨玻璃密度影，較文獻(xiàn)報(bào)道局限，但有典型的臨床病史和流行病學(xué)史，因此對(duì)于早期SARS-CoV-2 感染影像學(xué)不典型的病例，結(jié)合臨床資料及流行病學(xué)史十分關(guān)鍵。

此外，本組新型冠狀病毒感染病例中，發(fā)現(xiàn)1 例肺內(nèi)病變伴有兩側(cè)胸腔少量積液及心包少量積液。Song 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 感染可出現(xiàn)胸腔積液（8%），較本組病例略低（11．1%），但本組樣本數(shù)少，需進(jìn)一步研究。本組中的該患者既往有 20 年糖尿病史，其兩側(cè)胸腔及心包少量積液可能與其基礎(chǔ)疾病相關(guān)。因此，我們推測(cè)患有基礎(chǔ)疾病的SARS-CoV-2 感染者，可能較易出現(xiàn)胸腔積液或心包積液，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。

SARS-CoV-2 病毒感染引起的肺部病變，與既往我國(guó)出現(xiàn)大流行的病毒性肺炎具有一定的相似性。H7N9 病毒感染引起的肺炎主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)病變，磨玻璃病變?yōu)橹?，伴部分?shí)變，病變分布以一側(cè)為著；同時(shí)可見小葉中心性結(jié)節(jié)，支氣管擴(kuò)張；可見多發(fā)間質(zhì)性病變，包括小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、胸膜下線形成；胸腔積液較常見，縱隔淋巴結(jié)增大[9]。對(duì)比本組SARS-CoV-2 染者胸部CT，其兩肺分布較H7N9 較均勻，未見明顯小葉中心性結(jié)節(jié)形成，胸腔積液較少見，縱隔淋巴結(jié)增大較少見。H1N1 感染的輕癥病例顯示，病灶較為局限，多為單肺葉累及，可表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎、小葉中心性結(jié)節(jié)[10]；而本組病例中，除兩例病變局限于單肺葉病變，余病例均為多發(fā)病變，累及多個(gè)肺葉，同時(shí)沒有小葉中心性結(jié)節(jié)形成，胸腔積液較為少見。嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）患者急性期時(shí)，主要表現(xiàn)為兩肺胸膜下磨玻璃病變伴或不伴有實(shí)變；磨玻璃病變內(nèi)常伴有小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)光滑樣增厚；在發(fā)病后第二周，部分病變可出現(xiàn)磨玻璃病變伴“網(wǎng)格影”，且在第四周達(dá)到高峰；大部分患者在發(fā)病后第四周出現(xiàn)間質(zhì)纖維化改變，伴有支氣管擴(kuò)張、變形[11]。同時(shí)，F(xiàn)ranquet[12]認(rèn)為，空洞、鈣化、網(wǎng)格影或結(jié)節(jié)影、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等均不是SARS 的典型表現(xiàn)。本組病例顯示，SARS-CoV-2感染引起的肺炎表現(xiàn)與SARS 具有一定相似性，但較SARS 表現(xiàn)更為局限，磨玻璃病變?yōu)橹?，病灶更為局限。其中，有兩例病例表現(xiàn)出支氣管擴(kuò)張，一例出現(xiàn)胸膜下線，但較SARS 出現(xiàn)的早，可能與SARSCoV-2 感染可更早的引起間質(zhì)纖維化發(fā)生。但是，鑒于本組病例暫無后續(xù)復(fù)查隨訪，因此其肺內(nèi)變化趨勢(shì)有待進(jìn)一步隨訪分析其影像學(xué)表現(xiàn)。

綜上所述，SARS-CoV-2 感染患者與常見的其他病毒性肺炎具有一定相似性，主要表現(xiàn)為兩肺胸膜下分布的多發(fā)磨玻璃病變，左右肺分布無明顯差異，下葉受累多見；部分病灶可伴有實(shí)變、小葉間隔增厚；縱隔淋巴結(jié)腫大較少見；胸腔積液或與基礎(chǔ)疾病相關(guān)。部分SARS-CoV-2 感染的早期病例，其影像學(xué)表現(xiàn)不典型。因此，需結(jié)合臨床資料、流行病學(xué)史，有助于明確診斷。此外，本組病例較少，且缺少這些患者臨床和影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及隨訪研究。