臧萍萍，楊宗利

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院腹部超聲科，山東 青島 266000)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤之一，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的重要因素。已有研究[1-2]表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率明顯低于未轉(zhuǎn)移者。目前判斷有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法主要有病理學(xué)(術(shù)后病理、術(shù)中冰凍)檢查、腫瘤標(biāo)志物(CA125、HE4)檢測(cè)和影像學(xué)(超聲、CT、MRI)檢查[3-5]。超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)對(duì)于判斷子宮內(nèi)膜癌診斷及肌層浸潤(rùn)深度的價(jià)值已得到證實(shí)[6]，而關(guān)于子宮內(nèi)膜癌CEUS參數(shù)與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間關(guān)系的研究尚少。本研究探討CEUS參數(shù)、臨床病理特征與子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，旨在為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供更多信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月—2018年12月84例于青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診并確診為子宮內(nèi)膜癌患者，年齡46～72歲，平均(55.3±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受CEUS檢查，此前未接受任何抗腫瘤治療；②常規(guī)超聲未見(jiàn)或僅見(jiàn)少許宮腔積液，對(duì)CEUS無(wú)明顯影響；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②過(guò)敏等CEUS檢查禁忌證；③溝通交流障礙。根據(jù)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組12例，55～67歲，平均(60.5±1.0)歲；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(72例)，46～72歲，平均(58.4±6.3)歲。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，自帶定量分析軟件包(TIC-Analysis)。先行常規(guī)超聲檢查，觀察子宮內(nèi)膜癌大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等二維聲像圖特點(diǎn)及瘤體內(nèi)血流情況(圖1)。選擇血流豐富切面作為CEUS觀察切面，若瘤體內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)，則選擇最大切面，觀察瘤體強(qiáng)化模式(圖2)；之后掃查雙側(cè)髂血管旁及腹主動(dòng)脈旁，觀察盆腔淋巴結(jié)有無(wú)異常(圖3)。完整記錄造影過(guò)程，以備脫機(jī)分析。采用CEUS定量分析軟件，以病變周邊正常肌層作為參照，繪制ROI的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)，見(jiàn)圖4，測(cè)定到達(dá)時(shí)間(arrival time, AT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time, MTT)和峰值強(qiáng)度(peak intensity, PI)。

1.3 臨床病理資料分析 根據(jù)《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(第四版)》提出的危險(xiǎn)因素，將患者年齡分為<60歲和≥60歲，瘤體大小分為<2 cm和≥2 cm，肌層浸潤(rùn)深度分為<1/2、≥1/2，病理分型分為Ⅰ型(雌激素依賴型)、Ⅱ型(非雌激素依賴型)，組織分化程度分為低分化、中分化和高分化；將脈管浸潤(rùn)分為有脈管浸潤(rùn)和無(wú)脈管浸潤(rùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用成組χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以二元Logistic回歸分析CEUS參數(shù)、臨床及病理特征與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS參數(shù)比較 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組AT、MTT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，TTP、PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 臨床病理結(jié)果分析 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間，瘤體大小、肌層浸潤(rùn)深度及脈管浸潤(rùn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而年齡、病理分型及組織分化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 患者女，56歲，子宮內(nèi)膜癌 常規(guī)超聲顯示瘤體邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，CDFI示血流信號(hào)較豐富 A.瘤體縱斷面聲像圖； B.瘤體橫斷面聲像圖； C.瘤體彩色多普勒血流圖 (BL：膀膛；UT：子宮；CX:宮頸；E：內(nèi)膜病變;LOV：左側(cè)卵巢)

圖2 患者女，63歲，子宮內(nèi)膜癌，CEUS顯示瘤體(箭)11 s增強(qiáng)(A)及29 s廓清(B)均早于正常肌層，呈快進(jìn)快出模式

圖3 患者女，50歲，子宮內(nèi)膜癌，CEUS圖，箭示左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)，2 min 31 s時(shí)為低增強(qiáng)，術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

2.3 二元Logistic回歸分析 以有、無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以P<0.05的因素為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示AT(OR=2.308，P=0.003)、MTT(OR=4.380，P=0.049)、瘤體大小(OR=1.575，P=0.032)及脈管浸潤(rùn)(OR=5.962，P=0.021)為影響子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，也是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[7]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)選擇治療方案及評(píng)價(jià)預(yù)后具有重要價(jià)值。受腸道氣體等因素的干擾，CEUS對(duì)盆腔淋巴結(jié)的檢出率較低，判斷盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的敏感性也較低，但其對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值已得到普遍認(rèn)可，且造影參數(shù)可在一定程度上反映腫瘤的病理生物學(xué)特征。因此,本研究嘗試通過(guò)分析CEUS參數(shù)、臨床和病理特征與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，于術(shù)前預(yù)測(cè)、評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)CEUS所示子宮內(nèi)膜癌AT越早、MTT越長(zhǎng)越易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；回歸分析結(jié)果顯示AT、MTT均為發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移需要新生血管持續(xù)生長(zhǎng)[8]，這種新生血管管壁薄，缺乏肌層，阻力低，流速快[9]，因而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組AT較早。隨著轉(zhuǎn)移灶增大，浸潤(rùn)程度不斷加深，其內(nèi)終末不成熟細(xì)小動(dòng)脈增多且走行紆曲，部分形成動(dòng)靜脈瘺，靜脈回流受阻，造成血流湍流[10]，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組MTT長(zhǎng)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。

腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，瘤體越大, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大，乳腺癌直徑超過(guò)2 cm后, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高，患者生存率降低[11]。ALHILLI等[12]認(rèn)為腫瘤大小是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最強(qiáng)因素。本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌≥2 cm更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與前述研究結(jié)論相符。

圖4 患者女，58歲，子宮內(nèi)膜癌TIC，黃色為正常肌層曲線，白色為瘤體曲線

表1 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌患者CEUS參數(shù)比較(±s)

表1 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌患者CEUS參數(shù)比較(±s)

組別AT(s)MTT(s)TTP(s)PI(dB)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=12)11.13±2.3058.19±2.5923.94±2.5127.48±2.62無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=72)14.31±1.3456.66±1.9824.37±1.6426.67±1.55t值2.7242.3561.1421.230P值0.0010.030.180.22

表2 子宮內(nèi)膜癌患者臨床、病理特征與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[例(%)]

表3 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素回歸分析結(jié)果

本研究中肌層浸潤(rùn)≥1/2患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占31.58%(6/19)，而肌層浸潤(rùn)<1/2者僅占9.23%(6/65)；脈管浸潤(rùn)患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占33.33%(4/12)，無(wú)脈管浸潤(rùn)者則占11.11%(8/72)。肌層內(nèi)含有豐富血管和淋巴管，肌層浸潤(rùn)越深，越易發(fā)生血管和淋巴管浸潤(rùn)，預(yù)示著癌細(xì)胞將隨血管或淋巴管轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端或盆腔淋巴結(jié)[13]。MILAM等[14]也發(fā)現(xiàn)多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性。以上結(jié)果提示，子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)越深，脈管浸潤(rùn)可能越大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高。

綜上所述，有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌的CEUS參數(shù)、臨床和病理特征均存在一定差異，造影參數(shù)AT、MTT及瘤體大小、肌層浸潤(rùn)程度、脈管浸潤(rùn)均能預(yù)示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)和制定治療方案提供依據(jù)。但本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。