丹東市第一醫(yī)院眼科 （遼寧 丹東 118000）

內容提要：目的：分析不同表層角膜屈光手術治療近視患者的預后情況。方法：選取本院2017年2月～2019年2月收治的近視患者共150例（300眼），根據不同表層角膜屈光手術分為三組，每組各50例（100眼），比較微型上皮刀法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（Epi-LASIK）組、乙醇法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（LASEK）組、準分子激光屈光性角膜切削術（PRK）組患者的術后疼痛指數及角膜刺激癥狀發(fā)生情況。結果：術后1～3d：PRK組、LASEK組、Epi-LASIK組疼痛指數依次下降，P＜0.05；術后1d：Epi-LASIK組角膜刺激癥狀發(fā)生率低于其余兩組，P＜0.05；術后2d：PRK組角膜刺激癥狀發(fā)生率高于其余兩組，P＜0.05；術后3d：各組角膜刺激癥狀發(fā)生率的對比有統(tǒng)計學差異，P＜0.05。結論：在緩解術后眼部疼痛及角膜刺激癥狀方面，Epi-LASIK治療近視患者的預后情況較為理想。

角膜屈光手術是矯正視力的重要方法，其中表層角膜屈光手術術后角膜生物力學穩(wěn)定，較多角膜組織可有所保留，是當前廣受患者及其家屬認可的術式之一。但表層角膜屈光手術術后容易引起疼痛及不適，一定程度上影響手術治療的預后情況。本研究比較Epi-LASIK、LASEK、PRK三種方法的臨床效果，詳情報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2017年2月～2019年2月行表層角膜屈光手術治療的近視患者共150例（300眼）。根據不同表層角膜屈光手術分為三組，PRK組、LASEK組、Epi-LASIK組患者各50例（100眼）。PRK組：男26例，女24例；年齡18～32歲，平均（25.5±5.4）歲。LASEK組：男27例，女23例；年齡18～33歲，平均（25.7±5.0）歲。Epi-LASIK組：男25例，女25例；年齡18～30歲，平均（25.6±5.2）歲。各組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用德國Schwind阿瑪仕準分子激光儀進行激光切削，PRK組選擇ORK-CAM軟件的PRK模式進行切削，LASEK組和Epi-LASIK組選擇ORK-CAM軟件的AF模式進行切削，設定頻率500Hz。光學區(qū)設計：-3.00D以下者設置光學區(qū)為6.8～7.0mm；-3.00D以上者設置光學區(qū)為6.3～6.5mm。術中激光量設計：以主流手術LASIK的激光量為準，PRK組激光量增加5%～10%，LASEK組和Epi-LASIK組激光量減少5%～10%。

PRK組：術眼常規(guī)鋪巾、麻醉，使用開瞼器開瞼，平衡鹽沖洗液沖洗角膜，利用三角海綿擦干后，應用準分子激光儀行激光切削角膜上皮。

LASEK組：行表面麻醉，于角膜中央處采用直徑8.0mm的上皮環(huán)鉆鉆開角膜上皮，滴入20%乙醇溶液0.2mL，基質與角膜上皮分離后，平衡液沖洗，分離上皮制作上皮瓣，行激光切削，促使角膜上皮瓣復位。

Epi-LASIK組：行表面麻醉，應用微型角膜上皮刀制做上皮瓣后，去除上皮瓣，利用準分子激光消像差模式行激光切削，沖洗瓣面及基質床，角膜瓣復位，并吸除水分。

1.3 觀察指標

比較各組患者術后1d、2d、3d、5d的疼痛指數及角膜刺激癥狀情況。疼痛指數評定標準，0～3級分別為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0處理數據，采用中位數（M）和四分位數間距（P25，P75）表示，兩兩比較采用χ2檢驗，三組比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05為對比有統(tǒng)計學差異。

2.結果

2.1 疼痛指數對比

PRK組、LASEK組、Epi-LASIK組術后1～3d疼痛指數依次下降，P＜0.05；術后5d疼痛指數的對比無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，見表1。

表1.疼痛指數對比[M(P25, P75)]

2.2 角膜刺激癥狀對比

術后1d，Epi-LASIK組角膜刺激癥狀發(fā)生率低于LASEK組與PRK組，P＜0.05；術后2d，Epi-LASIK組與LASEK組角膜刺激癥狀發(fā)生率低于PRK組，P＜0.05；術后3d，Epi-LASIK組、LASEK組、PRK組角膜刺激癥狀發(fā)生率的對比有統(tǒng)計學差異，P＜0.05；術后5d，各組角膜刺激癥狀發(fā)生率的對比無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，見表2。

表2.角膜刺激癥狀的對比[n(%)]

3.討論

臨床上，角膜屈光手術因有效性、安全性、可預測性、穩(wěn)定性等優(yōu)勢成為矯正近視的主要方法。其中，PRK、LASEK是早期推出的角膜屈光手術方式，均以基質深層切削為主導。近幾年，角膜屈光手術方式不斷優(yōu)化，并有向表層切削回歸的趨勢，代表性術式即為Epi-LASIK[1]。但表層切削手術術后上皮缺失會使高敏感性神經末梢暴露，同時受淚液中炎性因子刺激，會導致患者出現不同程度的疼痛現象，繼而可對手術預后情況產生不良影響，故多數患者不愿選擇表層切削的手術方式治療疾病。

角膜屈光手術的關鍵在于制作一個激光切削后能夠立即完整覆蓋角膜基質的活性上皮瓣，有效重建上皮屏障，阻止淚液中細胞因子對角膜基質的刺激作用?；钚陨掀ぐ晔潜韺忧邢鞯淖畲髢?yōu)勢，高活力上皮瓣亦是天然的生理屏障。目前，PRK用于矯正屈光不正已長達30年之久，其主要利用準分子激光切削角膜中央前表面，實現減少角膜前表面彎曲度的目的。LASEK和Epi-LASIK屬于準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術，最初均源于PRK?，F階段，臨床對于PRK、LASEK、Epi-LASIK的研究存在一定差異。相較于PRK，LASEK具有更少的不適感、恢復速度更快。大多數學者也一致認為在緩解術后疼痛、加速視力恢復方面LASEK和Epi-LASIK的臨床效果較為理想[2]。但也有報道指出[3]，并未有明確研究結論可以證實LASEK顯著優(yōu)于PRK。理論上，活性上皮瓣的保留不僅可以減輕疼痛，也能促使手術安全性顯著提升。不過，LASEK與Epi-LASIK的切削深度存在局限性，其中LASEK的缺陷是操作復雜，術后無法完全杜絕疼痛發(fā)生；Epi-LASIK與LASEK有著相同的操作程序，但復雜性也有所增加。

此次研究結果提示，PRK組術后早期疼痛感較明顯，角膜上皮愈合前可伴有不同程度的疼痛情況；Epi-LASIK組術后1d疼痛的緩解效果顯著優(yōu)于其余兩種方式，雖然LASEK與Epi-LASIK同樣保留了活性上皮瓣，但乙醇制瓣對角膜上皮產生了毒副刺激作用，造成術后細胞反應加重，故緩解疼痛效果不如Epi-LASIK。各組大多數患者術后5d角膜上皮已完全愈合，故組間疼痛指數、角膜刺激癥狀情況的比較差異不明顯。

綜上所述，PRK、LASEK、Epi-LASIK三種手術在術后疼痛指數、角膜刺激癥狀方面存在差異，相較而言，Epi-LASIK緩解術后眼部疼痛及角膜刺激癥狀的效果更為理想，有助于改善近視患者的預后情況。