饒長秀，賈婷，楊鴻兒，汪昆華，熊建英

心臟瓣膜發(fā)生病變可導(dǎo)致心房或心室結(jié)構(gòu)改變及功能失常，最終可導(dǎo)致死亡。心臟瓣膜置換術(shù)有50多年的歷史[1]，自手術(shù)應(yīng)用于臨床后，提高了心臟瓣膜病患者的生活質(zhì)量和存活率。但心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后均需抗凝治療，其中華法林的應(yīng)用最為廣泛[2-3]，然而個(gè)體差異大，需通過反復(fù)檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整劑量，如不能及時(shí)檢測INR，可出現(xiàn)出血或血栓等不良事件，血栓和出血均可降低患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]，抗凝過程很難管理[5]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科于2018年10月建立心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝藥物管理中心并取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月-2019年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科收治的心臟瓣膜置換術(shù)患者400例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各200例。觀察組男67例，女133例；年齡(48.15±9.83)歲；基線INR(1.10±0.11)；高中及以上學(xué)歷89例；合并高血壓53例，糖尿病21例；二尖瓣置換術(shù)145例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)41例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)14例。對照組男69例，女131例；年齡(47.28±9.26)歲；基線INR(1.09±0.10)；高中及以上學(xué)歷85例；合并高血壓57例，糖尿病23例；二尖瓣置換術(shù)143例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)37例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)20例。2組患者性別、年齡、學(xué)歷、手術(shù)類型及基線INR等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有正常的語言表達(dá)能力和理解力；(2)初中及以上文化程度；(3)會使用手機(jī)獲取知識。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聾啞患者；(2)凝血功能障礙疾病患者；(3)精神障礙患者；(4)華法林過敏或不良反應(yīng)過大不能耐受者。

1.3 方法 2組患者均于術(shù)后12 d開始給予華法林(芬蘭奧立安藥業(yè)生產(chǎn)，3.0 mg/片)口服，服藥后第2天開始每天監(jiān)測INR值，并根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林劑量，并使INR盡快達(dá)標(biāo)。對照組采用傳統(tǒng)健康教育方法進(jìn)行華法林用藥宣教：住院期間由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)說明華法林的用處及發(fā)生出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血與血栓的早期癥狀，告知患者按時(shí)服藥的重要性及定時(shí)檢測INR的必要性；出院時(shí)發(fā)放使用華法林的健康教育手冊，并對患者進(jìn)行通俗易懂的解讀，告知患者復(fù)查INR的具體時(shí)間和流程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加抗凝藥物管理中心的工作流程，具體如下。

1.3.1 患者的用藥教育：(1)用藥教育內(nèi)容：告知患者瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行抗凝治療的原因、華法林的作用原理及不良反應(yīng)、如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整及應(yīng)達(dá)到的INR目標(biāo)值。強(qiáng)調(diào)自發(fā)性出血傾向是最常見的不良反應(yīng)，與藥量偏大有關(guān)，應(yīng)注意觀察有無皮膚、鼻等部位的出血先兆及尿液顏色等。告知患者此藥易受藥物相互作用干擾，如水楊酸類、巴比妥類等，故應(yīng)避免與他藥合用。同時(shí)具體介紹食物、飲酒等對藥物的影響，囑患者特殊時(shí)期(女性月經(jīng)期、妊娠期等)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系調(diào)整劑量。(2)用藥教育方法：患者的抗凝教育分為住院期間教育、出院時(shí)教育及出院后教育三階段。①住院期間：由主管醫(yī)師向患者講解病情及進(jìn)行抗凝治療的具體方案，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行服藥指導(dǎo)，使用宣傳片和講座形式進(jìn)行集中培訓(xùn)，指導(dǎo)患者使用《華法林抗凝教育手冊》。②出院時(shí)：檢查患者華法林相關(guān)知識的掌握情況，針對患者知識缺乏情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，發(fā)放《華法林抗凝記錄表》，記錄每天華法林的服藥劑量和時(shí)間，INR的檢測時(shí)間及結(jié)果。③出院后：臨床醫(yī)師與藥師一起坐診開展抗凝用藥門診現(xiàn)場咨詢和答疑；每月最后一周的周二下午在病區(qū)開展患者用藥教育會，由高年資護(hù)士、藥師和醫(yī)師現(xiàn)場答疑；電話隨訪時(shí)詢問患者用藥教育后的知識知曉情況并再次進(jìn)行用藥教育。

1.3.2 建立抗凝患者的檔案庫：觀察組患者均需建立電子檔案，內(nèi)容涵蓋患者的姓名、性別、年齡、住址等基本信息及疾病相關(guān)信息，如疾病診斷、手術(shù)名稱、華法林用藥情況及INR結(jié)果、INR定期復(fù)查記錄及結(jié)果等。信息完整搜集為隨訪帶來便利，可為抗凝治療的效果研究提供很好的醫(yī)學(xué)資源。

1.3.3 建立完善的隨訪體系：根據(jù)電子檔案建立一套完善的隨訪系統(tǒng)，對年齡較大不會使用微信的患者進(jìn)行電話隨訪，離醫(yī)院較近的優(yōu)選門診隨訪，對會使用微信而不方便來院的患者選擇微信隨訪，并將每位患者的隨訪任務(wù)落實(shí)到具體醫(yī)務(wù)人員的身上。并囑負(fù)責(zé)隨訪的人員記錄好患者目前的情況，針對存在的問題，進(jìn)行個(gè)性化地指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者入院時(shí)、出院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月后華法林相關(guān)知識掌握情況、INR檢測情況及不良反應(yīng)(出血、血栓)發(fā)生情況。INR檢測情況包括INR首次達(dá)標(biāo)時(shí)間、INR達(dá)標(biāo)率及檢測執(zhí)行率。采用管理中心成員共同設(shè)計(jì)的華法林相關(guān)知識的考試試卷評估2組患者華法林相關(guān)知識掌握情況。

2 結(jié) 果

2.1 華法林相關(guān)知識掌握情況比較 觀察組患者出院時(shí)、干預(yù)3個(gè)月后華法林相關(guān)知識得分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間華法林相關(guān)知識得分比較分)

2.2 INR檢測情況比較 觀察組患者INR首次達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對照組，總達(dá)標(biāo)率及檢測執(zhí)行率均高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者INR檢測情況比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為32.00%，顯著低于對照組的49.00%(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

在臨床抗凝治療過程中，盡管醫(yī)師嚴(yán)格按指南進(jìn)行治療，但出院后受諸多因素的影響，使出院后的隨訪不能有效實(shí)施，患者的遵醫(yī)行為無法監(jiān)測，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，最終使抗凝治療效果不滿意[6-8]。

目前我國抗凝治療主要存在以下不足：(1)國內(nèi)抗凝管理一般由醫(yī)師完成，然而醫(yī)師的緊缺導(dǎo)致其超負(fù)荷工作，加上華法林劑量調(diào)節(jié)的復(fù)雜性，使療效不理想；(2)很多患者對華法林治療認(rèn)識不夠，自行對自己的身體進(jìn)行評估后加減藥量；(3)患者復(fù)查INR的流程復(fù)雜，加上來醫(yī)院的不便及等待結(jié)果的時(shí)間較長，很多患者因“復(fù)查過于麻煩”而最終放棄抗凝治療；(4)出于對醫(yī)患糾紛的恐懼，醫(yī)師在抗凝治療中較保守，華法林服用劑量不足導(dǎo)致住院期間INR達(dá)不到預(yù)定的目標(biāo)[9]。出院后抗凝管理很難做到位，使抗凝治療的效果不盡人意，導(dǎo)致患者放棄抗凝治療。近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道，多學(xué)科共同參與對患者抗凝治療進(jìn)行管理，可提高治療的有效率，增加用藥的安全性，減少因不良反應(yīng)導(dǎo)致治療費(fèi)用的增加，保證治療安全、順利、有效地開展[10-15]。

我科作為國家建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科，心臟瓣膜置換術(shù)年手術(shù)量達(dá)450余例，為提升我院心臟瓣膜置換術(shù)診療水平，滿足心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝患者的需求，我們成立了由臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員組成的抗凝藥物管理中心，具體分工如下：臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷，確定華法林治療方案，為患者提供疾病及抗凝治療有關(guān)的咨詢、隨訪，指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)開展相關(guān)診療活動(dòng)；臨床藥師負(fù)責(zé)用藥風(fēng)險(xiǎn)評估、用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)護(hù)、用藥咨詢、隨訪；護(hù)師負(fù)責(zé)患者建檔，了解患者的心理情況，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，指導(dǎo)患者合理飲食、避免進(jìn)食對藥物有影響的食物，有規(guī)律、循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)，用藥教育、用藥隨訪、自我護(hù)理相關(guān)咨詢。這種多學(xué)科參與的管理摸式保證了抗凝治療的有效率，減少了不良反應(yīng)所致的后續(xù)治療費(fèi)用的增加或住院治療等的發(fā)生，節(jié)約了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使抗凝治療管理走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。觀察組患者通過管理中心的工作人員反復(fù)地知識講解后對華法林相關(guān)知識的知曉率高于對照組；觀察組患者通過管理中心人員定期以各種隨訪方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血和血栓先兆，其不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組；通過管理中心人員根據(jù)患者的檢測時(shí)間，檢測前一天電話或微信提醒患者，使觀察組INR檢測執(zhí)行率遠(yuǎn)高于對照組。

綜上所述，抗凝藥物管理中心可提高患者對華法林的認(rèn)識，充分掌握華法林與食物及其他藥物間的相互影響，了解按時(shí)進(jìn)行INR檢測的必要性，并積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪與復(fù)查，保證抗凝治療的安全有效。但I(xiàn)NR的檢測程序還待優(yōu)化，以進(jìn)一步提高檢測執(zhí)行率。