黃年旭，魏穎松，王亞紅，簡訊，王鵬，張靜，李園，余雄杰，陳錦華

2019年12月，中國中部湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了一種新型冠狀病毒，現(xiàn)正式命名為新型冠狀病毒2019(2019 novel corona virus,2019-nCoV)，并導(dǎo)致2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)。確診患者數(shù)量在短時間內(nèi)不斷攀升，一時武漢市醫(yī)療資源呈現(xiàn)緊張。2020年2月5日-3月10日，在中央指導(dǎo)組推動下，全市改造建設(shè)了16所方艙醫(yī)院，集中收治并治愈新型冠狀病毒感染的肺炎輕癥患者超過1.3萬余人，為抗擊新型冠狀病毒肺炎取得階段性勝利。

方艙醫(yī)院由兩家武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(武漢亞洲心臟病醫(yī)院和武漢亞心總醫(yī)院)接管，并與多家支援武漢的省級醫(yī)療隊合作共同管理，我國首次在重大疫情防控中使用[1]，各地醫(yī)療隊伍需要在短時間內(nèi)磨合，管理大量短時間聚集的患者。作為唯一一家民營醫(yī)院托管的方艙醫(yī)院，開設(shè)臨時床位996張，開艙22 d，累計收治患者990例，累計治愈出院702例，累計轉(zhuǎn)院288例，實現(xiàn)了患者零死亡、醫(yī)護人員零感染、安全生產(chǎn)零事故、治愈人員零回頭的目標。方艙醫(yī)院內(nèi)大多是輕癥患者，主要以藥物治療為主，配備藥師3名，其中1名為外地醫(yī)療隊成員，平均1名藥師服務(wù)330例患者，平均工作時長12 h/d，藥師工作時間較長，壓力較大，其中藥品供應(yīng)保障與藥事服務(wù)顯得尤為重要，需要科學(xué)、合理、規(guī)范地分配工作時間和安排工作任務(wù)?，F(xiàn)就方艙醫(yī)院藥事管理經(jīng)驗做一探討。

1 藥品供應(yīng)保障

1.1 方艙藥房藥品管理現(xiàn)狀 早期疫情發(fā)展迅猛，時間就是生命，接到任務(wù)從建艙到收治患者僅有48 h，開艙時僅10種藥品，主要用于COVID-19疫情防治，而入住艙內(nèi)患者24 h內(nèi)多達900例，且多數(shù)合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，藥品種類、數(shù)量、藥學(xué)人員配置及環(huán)境設(shè)施等均難以保障患者用藥。

隨著疫情治療不斷進展，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》已更新至第七版[2]，方艙藥房需在短時間內(nèi)補充和采購方案中更新藥品目錄，保障患者的藥品供應(yīng)和應(yīng)急用藥等。同時逐步完善的方艙醫(yī)院藥品品種和數(shù)量不斷增加，以及大量儲存的中藥湯劑和捐贈的藥品，藥品的擺放、存貯、清點、效期管理、配送、補倉等工作為方艙藥房管理增加難度。

1.2 藥品配送靈活變通 方艙醫(yī)院由民營醫(yī)院的2家單位共同托管，托管單位備有藥品共1 200余種，可及時供應(yīng)支援方艙醫(yī)院，同時在志愿者等幫助下可快速定點配送，接管方艙醫(yī)院早期，在科主任帶領(lǐng)下緊急配送基礎(chǔ)疾病常用藥品有50余種，根據(jù)疫情需要隨后多次臨時配送，為方艙內(nèi)患者用藥提供了有力的保障。

方艙內(nèi)患者合并疾病種類較多，在保障大多數(shù)患者的同時，對個別患者的個性化用藥需求也制定應(yīng)急預(yù)案，如1例糖尿病患者夜間監(jiān)測血糖突然增高，需要使用平時常用的精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)(優(yōu)泌樂50)，經(jīng)醫(yī)師管理后建議使用現(xiàn)有的門冬胰島素50注射液(諾和銳50)，患者訴頭暈、監(jiān)測血糖波動較大，次日一早經(jīng)醫(yī)藥公司配送給該患者優(yōu)泌樂50，使用后患者并未出現(xiàn)上述異?，F(xiàn)象。依托武漢亞洲心臟病醫(yī)院、武漢亞心總醫(yī)院、醫(yī)藥配送公司等藥品資源，優(yōu)先保障，及時調(diào)配，做到百分之百供應(yīng)。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》推薦藥物目錄，目前共備有涉及COVID-19用藥，如α-干擾素、奧司他韋、阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋及磷酸氯喹等，各類基礎(chǔ)疾病如高血壓藥物、糖尿病藥物、冠心病藥物、消化系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物，精神類用藥、各種突發(fā)急癥用藥等約200余種，高于武漢其他方艙醫(yī)院藥品品種，有效保障患者藥品需求。

1.3 方艙藥房精細化設(shè)置 設(shè)置艙外藥房、藥庫和艙內(nèi)藥品站點，擺放簡易藥柜、藥架、小型冰箱、擺藥臺、電腦臺、配送車等，方便配送發(fā)藥；設(shè)計和粘貼分區(qū)標識、藥品標識、地上標識線、注意事項等，防止發(fā)藥錯誤，發(fā)藥差錯等；根據(jù)藥品特性做好防火、防潮、防污染等保護措施，保障藥品安全，精細化關(guān)注更有力地保障艙內(nèi)藥品供應(yīng)和安全用藥。

收貨驗貨環(huán)節(jié)按照驗收流程仔細核對藥品批準文號、生產(chǎn)批號、有效期、外包裝、產(chǎn)品規(guī)格、數(shù)量等，制作《方艙醫(yī)院藥品使用賬冊》，記錄藥品每天進庫數(shù)量、出庫數(shù)量及使用數(shù)量等，定期進行盤點，做到進、銷、存賬物相符。

2 藥事信息化管理

2.1 藥品供應(yīng)信息化管理 方艙醫(yī)院配備醫(yī)院使用較成熟的HIS醫(yī)療系統(tǒng)，可實現(xiàn)多種信息的交匯串通，有效連接艙內(nèi)艙外藥品需求及供應(yīng)，設(shè)置臨床工作站、藥房工作站、護理工作站，基本做到醫(yī)囑、發(fā)藥、給藥、退藥程序等一體化，個別特殊情況用藥可以做到臨時補充登記。設(shè)置方艙醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)參數(shù)[3]：依據(jù)藥品目錄設(shè)置藥品分類字典，維護藥品的藥名、規(guī)格、用法、用量、最大用量等參數(shù)；根據(jù)藥品用量情況，在藥品入庫、出庫分類字典中維護數(shù)量、報警數(shù)量、效期管理等；本次方艙內(nèi)患者治療用藥中精神藥品用量較少，根據(jù)實際情況建議可以設(shè)置精神藥品處方管理、用藥登記管理，以備不時之需。

2.2 抗病毒藥物信息化管理 國家方案(第七版)：不建議新型冠狀病毒肺炎患者同時應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受、肝毒性、腎毒性等不反應(yīng)時應(yīng)調(diào)整用藥或停止使用相關(guān)藥物。臨床實際情況是部分患者入艙前已經(jīng)服用1～2種抗病毒藥物，入艙后醫(yī)師根據(jù)治療方案及患者病情可能會開具另外1～2種抗病毒藥物，因此很可能造成患者同時使用多種抗病毒藥物，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床治療中發(fā)現(xiàn)1例65歲老年男性患者，抗病毒藥物有阿比多爾、連花清瘟、α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋，該患者合并心血管疾病、腎功能不全，使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、美托洛爾調(diào)節(jié)心律、單硝酸異山梨酯擴張血管、尿毒清治療腎功能不全等，可以看出該患者多藥聯(lián)用存在很大的安全隱患，需要監(jiān)測肝功能、腎功能等并及時調(diào)整用藥方案。軍隊治療方案[4]：抗病毒藥原則上單獨應(yīng)用，或只可與α-干擾素霧化吸入聯(lián)合應(yīng)用，傾向于早期使用，療程不超過10 d，注意觀察不良反應(yīng)和藥物間相互作用。

參考武漢亞心總醫(yī)院信息化管理[5]設(shè)置抗病毒藥物品種限制，維護上述抗病毒藥物品種分類，開醫(yī)囑時彈出對話框提示是否重復(fù)使用多種抗病毒藥物，同時設(shè)置每種抗病毒藥物醫(yī)囑天數(shù)≤10 d。方艙醫(yī)院條件簡易，患者自備藥品管理存在漏洞；醫(yī)務(wù)人員較少，患者人數(shù)較多，病情變化較快，更換醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑條目較多，實際實施存在一定的局限性。

2.3 糖皮質(zhì)激素藥物信息化管理 糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用，在SARS治療中發(fā)揮重要作用[6]，作為一把公認的“雙刃劍”，在抗病毒治療中的作用一直存在激烈的爭議。WHO的2019-nCoV相關(guān)重癥感染臨床指南[7]建議：嚴重急性呼吸道感染患者除非特殊原因，應(yīng)避免常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。國家方案(第七版)：對氧合指標進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎性反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1。

方艙醫(yī)院醫(yī)療組專家多數(shù)不排除糖皮質(zhì)激素的使用，用于個別病情突發(fā)加重患者，早期使用、中等劑量、短療程為治療原則。信息維護設(shè)置提示對話框顯示不同糖皮質(zhì)激素藥物劑量換算(mg)，可的松25=氫化可的松20=潑尼松5=潑尼松龍5=甲潑尼龍4=曲安西龍4=地塞米松0.75=倍他米松0.6。根據(jù)推薦療程作為參考，設(shè)置糖皮質(zhì)激素醫(yī)囑天數(shù)≤5 d。

2.4 抗菌藥物信息化管理 國家方案對抗菌藥物的使用提及很少，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。方艙藥品目錄中抗菌藥物品種僅有莫西沙星、青霉素、阿莫西林、頭孢克洛、頭孢他啶及替硝唑，參照武漢亞心總醫(yī)院抗菌藥物信息化要求設(shè)置青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物皮試：青霉素類抗菌藥物選擇青霉素皮試液皮試，頭孢菌素類抗菌藥物根據(jù)藥品說明書要求決定是否皮試，經(jīng)藥事管理委員會討論的皮試品種，均使用頭孢菌素原液皮試；常規(guī)用法用量方面：根據(jù)藥品說明書維護常規(guī)用法用量、溶媒配制等問題，醫(yī)師醫(yī)囑時方便選擇。過敏信息維護：對青霉素或頭孢類過敏史患者提示對話框顯示患者過敏史，是否需要選擇該品種，對青霉素或頭孢類抗菌藥物皮試陽性患者也同樣彈出提示對話框提醒醫(yī)師?？咕幬餀?quán)限管理：前期維護抗菌藥物級別(非限制級、限制級、特殊級抗菌藥物)，維護醫(yī)師的級別(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任及以上醫(yī)師)，參照抗菌藥物管理規(guī)范要求設(shè)置不同級別醫(yī)師相對應(yīng)的抗菌藥物級別，超過級別彈出對話框提示越級使用抗菌藥物信息。越級使用流程：如因患者病情需要，而相對應(yīng)的高級醫(yī)師暫時不能開具醫(yī)囑時，信息化設(shè)計越級使用流程，可允許醫(yī)師臨時越級使用抗菌藥物24 h，彈出越級使用申請流程和填寫相關(guān)信息，并于24 h內(nèi)提交給高級醫(yī)師會診及藥學(xué)部備案。多種信息化設(shè)計流程在臨床實際工作中可有效保障抗菌藥物的合理使用，增加工作效率，提升醫(yī)院抗菌藥物合理性指標，同時可以進一步保障患者安全、經(jīng)濟、有效地使用抗菌藥物。

3 藥學(xué)服務(wù)

3.1 藥品處方集 促進臨床合理用藥、保證患者用藥安全，參照《中國國家處方集》2010版，由醫(yī)療隊藥師起草，接管醫(yī)院全體藥師進行校對、分類、排版、裝訂、封皮、包裝，制訂成精美的方艙醫(yī)院藥品處方集，涉及目錄中藥品的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和注意事項等內(nèi)容。精美成品的處方集發(fā)送給各醫(yī)療隊，為抗戰(zhàn)在一線的醫(yī)務(wù)人員提供了一份有溫度的藥學(xué)支持，方便藥品查詢和實際使用。

3.2 藥學(xué)咨詢及用藥監(jiān)護 臨床藥師與方艙醫(yī)院藥師建立微信群，及時獲取方艙醫(yī)療用藥信息，提供用藥咨詢服務(wù)，進行遠程醫(yī)囑審核、用藥點評與評價、藥學(xué)會診、不良反應(yīng)鑒別和上報等工作，如1例患者使用的度他雄胺、鹽酸多萘哌齊用完，疫情期間郵寄不暢，無法購買，咨詢?nèi)绾翁幚?，藥師建議可以使用非那雄胺和國內(nèi)的多奈哌齊替換，醫(yī)師和患者予以采納，使用后并未出現(xiàn)異常反應(yīng)。

方艙醫(yī)院有很多需要抗凝治療的患者，如瓣膜置換術(shù)后、房顫患者等，藥師建立抗凝管理微信群，與檢驗科合作提供快速抗凝檢測設(shè)備，可在10 min內(nèi)得出INR結(jié)果，同時為疫情期間封閉在家需要抗凝的患者提供線上抗凝指導(dǎo)，實現(xiàn)在家就能調(diào)整抗凝用藥等問題，減少外出感染機會，為患者提供方便有效的指導(dǎo)。

3.3 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 藥品具有兩重性：治療作用和不良反應(yīng)。世界衛(wèi)生組織報告指出，臨床用藥實踐中，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高達5%～20%[8]。方艙醫(yī)院短時間聚集大量輕癥COVID-19患者以藥物治療為主，提高安全用藥水平，保障公眾用藥安全意義重大，根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》規(guī)定，整合方艙醫(yī)療資源，設(shè)置不良反應(yīng)上報信息模板，督促合理上報藥品不良反應(yīng)。艙內(nèi)患者所用藥物大多相似，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)可以對患者用藥前進行預(yù)警；通過觀察多數(shù)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)可回顧性分析藥物的安全性。

3.4 人文關(guān)懷 人文關(guān)懷是對人精神價值的重視和對人性的根本關(guān)懷[9]，本次COVID-19疫情發(fā)展迅速，很多患者住進方艙醫(yī)院時出現(xiàn)不適應(yīng)、緊張、焦慮、失眠等現(xiàn)象；部分醫(yī)務(wù)人員食欲和睡眠也受到了影響。心理健康和心理影響是無法預(yù)測的，藥師沒有心理醫(yī)師專業(yè)，但可以做到禮貌用語，用心接待和回答每一位患者或醫(yī)護的用藥咨詢；熱忱用心，促進藥學(xué)服務(wù)精細化、個性化和親情化，也是人文關(guān)懷的一種體現(xiàn)。

4 小 結(jié)

方艙醫(yī)院藥品保障是疫情有效控制的基礎(chǔ)和重點，有效的藥事服務(wù)與管理可提供藥品保障[10]，民營醫(yī)院方艙藥房首次接管藥事管理工作，工作中及時調(diào)整對策，保障供應(yīng)的同時，做好藥事管理信息化、藥學(xué)服務(wù)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和人文關(guān)懷等工作，為處理類似應(yīng)急事件提供參考。