林歡，肖麗芳

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,腹腔鏡全子宮切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡全子宮切除術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)周期更短，使外科醫(yī)師擁有更好的視野和操作條件[1-2]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后常伴切口痛、內(nèi)臟痛及炎性疼痛。全身麻醉恢復(fù)期是藥物代謝排出的過程，麻醉深度逐漸變淺，各種不良刺激或操作不當(dāng)導(dǎo)致血流動力學(xué)波動、躁動等不良后果[3]。因此，良好的喚醒質(zhì)量和平穩(wěn)的拔管是復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié)。鹽酸羥考酮是一種阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果主要通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片μ、κ受體而產(chǎn)生[4]。靜脈注射羥考酮具有較高的生物利用度、較強的鎮(zhèn)痛作用、較少的不良反應(yīng)，廣泛用于臨床治療中、重度疼痛。相關(guān)研究報道，羥考酮可提高全身麻醉患者的蘇醒質(zhì)量[5]，但尚不清楚其對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的作用。本研究比較羥考酮與芬太尼用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及氣道反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月-2019年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者90例，年齡42～65歲，體質(zhì)量46～72 kg，排除既往慢性疼痛史、長期服用鎮(zhèn)痛藥物史、存在阿片類藥物過敏史、嚴重心、肝、腎功能不全者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為羥考酮組、芬太尼組、對照組，每組30例。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 麻醉方法 3組患者術(shù)前10 min給予硫酸阿托品注射液(河南潤弘制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H41020324)0.5 mg靜脈注射，咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20143222)0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H42022076,規(guī)格：2 ml ∶0.1 mg)3.0～4.0 μg/kg、丙泊酚注射液(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130163,規(guī)格：20 ml ∶200 mg)1.5～2.0 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20090202)0.2 mg/kg進行快速誘導(dǎo)后行氣管插管術(shù)，術(shù)中泵注丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030198)，采用七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20070172)吸入維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，并間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，維持呼末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前10 min,羥考酮組給予鹽酸羥考酮注射液(英國Hamol Limited生產(chǎn)，原注冊證號：H20130314)0.1 mg/kg靜脈注射；芬太尼組給予芬太尼1.0 μg/kg靜脈注射；對照組給予等量生理鹽水(湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H43020456)靜脈注射。

1.3 觀察指標與方法 比較3組患者清醒、拔管時、拔管后3min氣道反應(yīng)(咳嗽、屏氣、喉痙攣、嗆咳)，拔管后5 min(T0)、30 min(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)血流動力學(xué)指標[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)]、視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分?？人試乐爻潭雀鶕?jù)咳嗽次數(shù)分為無咳嗽(0次)、輕度咳嗽(1～2次)、中度咳嗽(3～4次)和重度咳嗽(≥5次)。VAS疼痛評分標準：0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 清醒、拔管時、拔管后3 min氣道反應(yīng)比較 羥考酮組患者和芬太尼組患者咳嗽發(fā)生率均低于對照組患者(χ2/P=15.556/0.000、4.444/0.035)，羥考酮組患者咳嗽發(fā)生率低于芬太尼組患者(χ2=4.320,P=0.038)。見表2。3組患者屏氣均發(fā)生在拔管時，羥考酮組2例(6.67%)，芬太尼組3例(10.00%)，對照組9例(30.00%)，羥考酮組患者屏氣發(fā)生率低于對照組患者(χ2=5.455,P=0.020)，羥考酮組患者與芬太尼組患者屏氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.218,P=0.640)，芬太尼組患者與對照組患者屏氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.750,P=0.053)。3組患者喉痙攣均發(fā)生在拔管時，羥考酮組1例(3.33%)，芬太尼組2例(6.67%)，對照組5例(16.67%)，3組患者喉痙攣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均未出現(xiàn)嗆咳。

表2 3組患者咳嗽嚴重程度及發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 不同時點HR、MAP、VAS疼痛評分比較 T0、T1、T2時，羥考酮組患者和芬太尼組患者HR及VAS疼痛評分均低于對照組患者(P<0.05)，T0、T1時，羥考酮組患者HR、MAP均高于芬太尼組患者(P<0.05)；T0、T1、T2時，羥考酮組患者VAS疼痛評分均低于芬太尼組患者(P<0.05)。T3時，3組患者HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，羥考酮組患者和芬太尼組患者MAP、VAS疼痛評分均低于對照組患者，羥考酮組患者和芬太尼組患者MAP、VAS疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時點HR、MAP、VAS疼痛評分比較

3 討 論

與腹腔鏡卵巢切除術(shù)后內(nèi)臟疼痛相比，腹腔鏡全子宮切除術(shù)后內(nèi)臟痛更明顯。盡管內(nèi)臟痛的病理生理機制尚不完全清楚，但目前認為與內(nèi)臟神經(jīng)中的κ受體有重要關(guān)系[6]。可通過完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕患者術(shù)后疼痛和相關(guān)并發(fā)癥，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者的舒適度和滿意度，故臨床上常于手術(shù)結(jié)束前預(yù)注鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防術(shù)后疼痛。

芬太尼的優(yōu)點為快速消除、快速喚醒、術(shù)后呼吸抑制較少，但易發(fā)生術(shù)后痛覺過敏，影響患者的蘇醒質(zhì)量及預(yù)后[7]。羥考酮是一種由阿片生物堿合成的止痛藥，與嗎啡麻醉效能相當(dāng)[8]。Chang等[9]認為羥考酮具有劑量依賴性的呼吸抑制，但與同等劑量的嗎啡相比，其對呼吸的抑制作用很小。

本研究比較羥考酮與芬太尼用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及氣道反應(yīng)，結(jié)果表明，羥考酮組患者氣道反應(yīng)較輕，這可能是由于在拔管期隨著患者蘇醒，羥考酮除提供良好的鎮(zhèn)痛作用外，還可阻斷不良刺激傳導(dǎo)、抑制過度的應(yīng)激反應(yīng)，并直接作用于延髓的咳嗽中樞而起到鎮(zhèn)咳作用[10-14]。術(shù)后2 h內(nèi)，羥考酮的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼；4 h后，考慮可能因芬太尼的代謝產(chǎn)生蓄積作用，羥考酮止痛維持時間無明顯優(yōu)勢。

綜上所述，羥考酮在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中較芬太尼具有更好的鎮(zhèn)痛效果，可有效降低痛覺，并減輕氣道反應(yīng)，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究不足之處在于樣本量偏少、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不夠充分，后期可進一步進行相關(guān)研究。