陳海妍

靜脈藥物配置中心是以經(jīng)過藥師審核的處方，由專業(yè)藥劑人員按標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物、抗生素等靜脈藥物配置的藥物服務(wù)機構(gòu)，可為臨床治療提供靜脈藥物產(chǎn)品及服務(wù)[1]。靜脈藥物配置中心每天需配置較大數(shù)量處方，由于不合理處方會造成靜脈藥物配置中心工作量增加，且可能造成藥物配置不合理[2-3]。因此在藥師審核處方環(huán)節(jié)需提高專業(yè)性、科學(xué)性，降低不合理處方審核通過率，及時攔截不合理處方[4]。藥師干預(yù)控制不合理處方具有重要價值[5]。本文分析靜脈藥物配置中心不合理處方發(fā)生情況及藥師干預(yù)對不合理處方控制效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取廣東省連州市人民醫(yī)院2018年1-12月靜脈藥物配置中心處方50 000份進(jìn)行審查，篩選不合理處方進(jìn)行分析，于2019年1月-2020年1月開展藥師干預(yù)，再次抽取靜脈藥物配置中心處方50 000份進(jìn)行審查，篩選不合理處方。全部納入篩查的處方應(yīng)有?？茦?biāo)識、醫(yī)師簽名、無數(shù)據(jù)缺失，具有完整資料與信息。排除存在缺少?？茦?biāo)識、數(shù)據(jù)缺失等處方。

1.2 藥師干預(yù)方法

1.2.1 成立專門小組：由我院藥師成立專門的藥師干預(yù)小組，展開不合理處方干預(yù)工作，小組組建應(yīng)選擇臨床經(jīng)驗≥1年的藥師，所組建的專門小組應(yīng)進(jìn)行職能分工，由1名藥師組長帶領(lǐng)4名或4名以上藥師展開專門小組工作。

1.2.2 不合理處方審查：對靜脈藥物配置中心處方進(jìn)行篩查，篩選出不合理處方，并對不合理處方進(jìn)行審查、評價，對不合理處方中存在的問題進(jìn)行備注。不合理處方審查中，需審核用藥方案及醫(yī)囑，包括處方中病情診斷、適應(yīng)證、藥物選擇、溶劑劑量、用法用量、聯(lián)合用藥合理性等，及時篩選存在明顯錯誤的不合理處方，對存疑的處方進(jìn)行備案。不合理處方篩選完成后，由專門小組對有疑問的處方進(jìn)行2名及2名以上聯(lián)合審查，超過1名藥師認(rèn)為該處方不合理則歸為不合理處方。

1.2.3 不合理處方調(diào)查：藥師干預(yù)小組對不合理處方展開調(diào)查工作，通過與不合理處方相關(guān)藥師溝通，了解在處方出具時是否存在其他考量，針對性分析不合理處方類型，深入分析不合理處方問題、原因、危害。

1.2.4 不合理處方點評：不合理處方審查后，由各個科室展開會診，對各個科室在處方開具時的特殊考慮進(jìn)行充分了解，了解同一病癥在不同科室中的處方開具特點，并形成會診，審核醫(yī)囑。

1.2.5 開展用藥安全性教育：開展藥師干預(yù)，以不合理處方講評、培訓(xùn)方式加強藥師審核處方能力，加強藥師合理用藥認(rèn)識[6-7]。通過對藥物不良反應(yīng)相關(guān)知識培訓(xùn)，展開用藥安全教育，對靜脈配置中心藥物使用時存在的不良反應(yīng)類型進(jìn)行具體講授，并收集相關(guān)信息，進(jìn)行用藥安全性教育。

1.2.6 藥師干預(yù)長效化及信息反饋：保持藥師干預(yù)活動的長期進(jìn)行，藥房藥師與臨床藥師需進(jìn)行處方點評，建立反饋平臺，對不合理用藥進(jìn)行反饋與溝通，及時獲取不合理處方信息，了解不合理處方原因，同時不斷加強藥師教育培訓(xùn)，定期開展藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，對藥師進(jìn)行合理用藥考核，提高藥師處方審核專業(yè)性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較藥師干預(yù)前后不合理處方率、不合理處方類型及各類型不合理處方降幅。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計處理。計數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥師干預(yù)前后不合理處方率比較 藥師干預(yù)前，靜脈藥物配置中心不合理處方54份，不合理處方率為0.11%；藥師干預(yù)后，靜脈藥物配置中心不合理處方25份，不合理處方率為0.05%。藥師干預(yù)后不合理處方率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.340，P=0.004)。

2.2 藥師干預(yù)前后各類型不合理處方比較 藥師干預(yù)前，不合理處方排名前3位為溶劑用量不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)、藥物超劑量；藥師干預(yù)后，各種類型不合理處方發(fā)生率均降低，溶劑用量不當(dāng)降幅最大為57.14%，藥物頻次不當(dāng)降幅次之為55.56%，藥物超劑量降幅居第3位為54.55%。見表1。

表1 藥師干預(yù)前后各類型不合理處方比較 [份(‰)]

3 討 論

3.1 靜脈藥物配置中心不合理處方類型 靜脈藥物配置中心不合理處方類型主要包括溶劑用量不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)、藥物超劑量、藥物頻次不當(dāng)、配伍禁忌。

3.1.1 溶劑用量不當(dāng)：主要體現(xiàn)在溶劑用量過多或過少等，例如某不合理處方中，由于溶劑用量不足，造成藥物濃度過高，引起藥物不良反應(yīng)，在該處方以溶質(zhì)(長春西丁注射液)30 mg加入溶劑(0.9%氯化鈉注射液)250 ml中，濃度為0.12 mg/ml，超過用藥濃度標(biāo)準(zhǔn)，該處方用于臨床治療可能引發(fā)患者溶血危險，該處方正確溶劑用量為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)用藥濃度0.06 mg/ml，溶劑用量應(yīng)為500 ml，由于溶劑用量不當(dāng)可能引發(fā)患者不良反應(yīng)。

3.1.2 溶劑選擇不當(dāng)：溶劑的選擇應(yīng)以保障藥物調(diào)配后輸液質(zhì)量為主，保障用藥安全性，所以應(yīng)考慮藥物自身的理化性質(zhì)，但通過對不合理處方的審查可知，在溶劑選擇不當(dāng)?shù)奶幏街?，對藥物自身理化性質(zhì)的考慮不足，從而影響藥物穩(wěn)定性，例如某不合理處方選擇溶質(zhì)為依托泊苷注射液，選擇溶劑為5%葡萄糖注射液，該處方由于溶劑選擇5%葡萄糖注射液，造成溶質(zhì)加入溶劑后形成細(xì)微沉淀，使藥物療效基本喪失，不能起到較好的用藥效果，所以需考慮藥物自身理化性質(zhì)是否受溶劑影響，該處方應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液為溶劑，可保持藥物理化性質(zhì)不受影響，更好發(fā)揮藥物療效。

3.1.3 藥物頻次不當(dāng)：藥物頻次不當(dāng)是在藥物頻次設(shè)計中未根據(jù)規(guī)定給藥劑量合理設(shè)計藥物頻次，如配置好的藥物在規(guī)定給藥劑量中應(yīng)分3次給藥，而給藥時因各種原因影響，分2次或1次給藥，由于藥物頻次不當(dāng)可能造成給藥劑量超負(fù)荷，引發(fā)多種不良反應(yīng)。

3.1.4 配伍禁忌：配伍禁忌是常見的不合理處方類型，又包括藥理配伍禁忌與物理化學(xué)配伍禁忌，藥理配伍禁忌是指配伍藥物理化性質(zhì)存在相互影響，會造成藥物療效降低或抵消，并可能增加藥物毒性，物理化學(xué)配伍禁忌是指酸性藥物與堿性藥物的配伍可能產(chǎn)生藥物中和反應(yīng)，造成藥物失效，或由于沉淀反應(yīng)、水解反應(yīng)等，造成藥物失效，某不合理處方中出現(xiàn)酸堿性配伍禁忌，如弱酸性維生素C與弱堿性氨茶堿注射液同時靜脈滴注，屬于物理化學(xué)配伍禁忌中的酸堿性藥物配伍禁忌，還存在止血類藥物與抗凝血藥物同時使用等配伍禁忌情況。

3.2 不合理處方產(chǎn)生原因

3.2.1 藥師處方審核不到位：靜脈藥物配置中心以藥師審核的處方進(jìn)行藥物配置，在藥師處方開具過程中，基于多種因素影響，如藥師對病情評估不準(zhǔn)確、以主觀經(jīng)驗調(diào)整用藥、處方開具過程信息提供錯誤等情況，皆易造成處方開具中的各類錯誤。藥師開具處方后未準(zhǔn)確進(jìn)行處方審核，缺少再次審核意識，也造成處方傳遞至靜脈藥物配置中心后產(chǎn)生不合理藥物配置現(xiàn)象，影響患者用藥，例如藥師對于配伍禁忌的關(guān)注不高，造成處方開具過程中出現(xiàn)配伍禁忌，影響用藥質(zhì)量。藥師處方審核作為不合理處方控制的重要環(huán)節(jié)，需加強重視，本研究中通過藥師干預(yù)機制的完善，在靜脈配置中心不合理處方中形成具體分析，提高藥師干預(yù)的作用效果，降低不合理處方發(fā)生率，說明藥師干預(yù)對于減少不合理處方的重要作用，更需臨床藥師在日常處方開具與處方審核過程中加強重視，準(zhǔn)確開具處方，并做好處方審核工作，減少不合理處方發(fā)生情況。

3.2.2 藥劑人員藥物配置失誤：藥師開具的處方向靜脈配置中心傳遞后，需要具有較高專業(yè)能力的藥劑人員進(jìn)行藥物配置，在這個過程中，藥劑人員對藥物配置流程是否熟悉，是否能準(zhǔn)確根據(jù)藥物配置流程展開工作，在藥物配置過程中是否準(zhǔn)確根據(jù)藥師處方進(jìn)行藥物配置，多種因素皆影響藥劑人員藥物配置的結(jié)果?；谒巹┤藛T對藥物配置失誤情況，也可能增加不合理處方率，例如在藥物配置中，對于處方中藥物配置的內(nèi)容未完全了解，根據(jù)患者病情情況主觀配藥，忽視藥師處方中的特殊標(biāo)注，從而易造成不合理用藥情況。藥劑人員藥物配置失誤與藥劑人員專業(yè)能力與綜合素養(yǎng)相關(guān)，在藥物配置中，專業(yè)能力不高或綜合素養(yǎng)不強的藥劑人員更易發(fā)生失誤。

3.2.3 合理用藥意識不強：靜脈配置中心作為促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展的新平臺，很大程度上提高了藥物配置效率、安全性，而這需要靜脈配置中心的各個主體皆能保持較強的合理用藥意識，在處方開具與處方審核、藥物配置中，對處方的合理性、科學(xué)性形成評估。當(dāng)前在靜脈配置中心藥劑人員藥物配置中對于處方的評估意識較弱，一般直接根據(jù)處方內(nèi)容開具藥物，缺乏合理用藥意識，對于處方中的不合理之處并未形成合理質(zhì)疑。另外，在藥物配置過程中也存在合理用藥意識不強的情況，對于藥物配置量的控制并未達(dá)到精準(zhǔn)性，造成藥物超劑量等情況。所以在靜脈配置中心不合理處方的干預(yù)中，還需有效增強合理用藥意識，從藥師及藥劑人員等主體中，加強合理用藥意識，減少不合理處方。

3.3 靜脈藥物配置中心藥師干預(yù)方法 (1)對不合理處方進(jìn)行講評，充分了解不合理處方的基本類型、原因、危害性[8-9]。由藥師組成專門的小組，審核用藥方案及醫(yī)囑，其中應(yīng)包括處方中病情診斷、適應(yīng)證、藥物選擇、溶劑劑量、用法用量、聯(lián)合用藥合理性等，提高對不合理用藥的認(rèn)識，并加強處方審核專業(yè)性。(2)于各個科室展開會診，對各個科室在處方開具時的特殊考慮進(jìn)行充分了解，了解同一病癥在不同科室中的處方開具特點，并形成會診，審核醫(yī)囑。(3)對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行深入研究，了解靜脈配置中心藥物使用時存在的不良反應(yīng)，收集相關(guān)信息，并進(jìn)行用藥安全性教育，針對不同患者給予個性化用藥建議，減少藥物不良反應(yīng)。(4)藥房藥師與臨床藥師需進(jìn)行處方點評，建立反饋平臺，對不合理用藥進(jìn)行反饋與溝通，加強藥師教育培訓(xùn)，定期展開藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，對藥師進(jìn)行合理用藥考核，提高藥師處方審核專業(yè)性[10]。

3.4 靜脈藥物配置中心藥師干預(yù)效果 靜脈配置中心不合理處方對靜脈藥物配置形成較多影響，一方面加重靜脈配置中心工作量，另一方面可能造成靜脈藥物配置不合理，引發(fā)醫(yī)療事故[11]。因此靜脈配置中心不合理處方的預(yù)防與控制措施需不斷加強。本次研究中對比藥師干預(yù)前后靜脈配置中心不合理處方情況，藥師干預(yù)前，靜脈配置中心不合理處方率較高，藥師干預(yù)后，靜脈配置中心不合理處方率下降。說明藥師干預(yù)有利于降低靜脈配置中心不合理處方率，減少不合理處方，為合理用藥提供較高保障。藥師干預(yù)前，不合理處方排名前3位為溶劑用量不當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)、藥物超劑量，后2位為藥物頻次不當(dāng)、配伍禁忌，經(jīng)過藥師干預(yù)，上述5類不合理處方發(fā)生率皆明顯降低，且降幅顯著，溶劑用量不當(dāng)降幅最大，藥物頻次不當(dāng)降幅次之，藥物超劑量降幅居第3位，溶劑選擇不當(dāng)及配伍禁忌降幅居第4位。各類型不合理處方降幅皆≥50.00%，說明藥師干預(yù)有利于降低各種類型不合理處方發(fā)生率，提高合理用藥水平。藥師干預(yù)對于不合理處方的控制具有積極作用，可以更高專業(yè)性的處方審核降低不合理處方發(fā)生率，預(yù)防或減少不合理處方的發(fā)生，提升醫(yī)院合理用藥水平[12]。

3.5 靜脈藥物配置中心藥師干預(yù)的優(yōu)化措施 當(dāng)前我院在靜脈藥物配置中心不合理處方的藥師干預(yù)中取得了一定成效，但不合理處方事項依舊存在，所以在靜脈藥物配置中心不合理處方問題的藥師干預(yù)措施中，還需不斷優(yōu)化與改進(jìn)。(1)合理利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)信息共享。將藥師在不合理處方的審核情況共享于全部醫(yī)護(hù)人員中，使醫(yī)務(wù)人員皆可提高對不合理處方的認(rèn)識，加強合理用藥意識，形成正面的信息公開與信息反饋，獲得更多的建議與意見。(2)將不合理處方與獎懲機制掛鉤。靜脈配置中心不合理處方受多種因素的影響，主要原因在于“人”的作用，所以在不合理處方的干預(yù)中，也需加強對于“人”的干預(yù)。對不合理處方的主體責(zé)任人進(jìn)行懲罰，如通過扣除一定績效、獎金等方式，加強藥師與藥劑人員責(zé)任意識，在處方開具與審核中可形成更強的重視性。對于一定階段如一個季度內(nèi)無不合理處方的藥師或藥劑人員加以獎勵，如增加獎金等方式，也有利于促進(jìn)藥師及藥劑人員對處方開具與審核、藥物配置的重視，增強合理用藥意識。(3)需保持藥師干預(yù)的長效化機制。藥師干預(yù)對于靜脈配置中心不合理處方的干預(yù)具有積極作用，在藥師干預(yù)機制的應(yīng)用下，不合理處方數(shù)降低，說明藥師干預(yù)能發(fā)揮良好的作用，為保持這種積極效應(yīng)，還需形成長效化機制，將藥師干預(yù)設(shè)置為常態(tài)化的手段，在院內(nèi)保持持續(xù)藥師干預(yù)，保障干預(yù)效果，降低不合理處方率。

綜上所述，靜脈配置中心不合理處方以藥師干預(yù)措施加以干預(yù)控制，可降低不合理處方率，減少各種類型不合理處方，提高處方審核水平，促進(jìn)合理用藥。